若延誤治療，容易造成永久性視力障礙。

撰文| 柚子

9歲小冉馬上就要開學(xué)，但還有一堆作業(yè)沒完成，她只得每天趕作業(yè)。突然某天小冉感覺眼睛不舒服，出現(xiàn)視力模糊，甚至看不清作業(yè)本上的字。

最初，家長以為孩子是不想寫作業(yè)找的借口，可是幾天過去，小冉的情況越來越嚴(yán)重，視力越來越差了。

就診之后，醫(yī)生通過檢查，診斷孩子是患上了球后視神經(jīng)炎。

圖源：@經(jīng)視直播官方微博

難道真的是孩子趕作業(yè)趕出來的？醫(yī)生說，此病和孩子趕作業(yè)沒太大的關(guān)系，反而和小冉之前反復(fù)發(fā)生的感冒有關(guān)。

球后視神經(jīng)炎 （retrobulbar neuritis，RN） 是指發(fā)生于神經(jīng)球后段的炎癥病變，以視力下降和視野損害為主要特點(diǎn)，會導(dǎo)致患者的視力迅速地下降，多發(fā)于青中年人群。

可分為急性和慢性兩種，急性球后視神經(jīng)炎若診斷不明確或治療不及時，部分患者可轉(zhuǎn)為慢性，嚴(yán)重造成視神經(jīng)萎縮，甚至失明[1]。

遺憾的是，由于就診不及時，雖然經(jīng)過大劑量的激素治療，目前小冉的視力還是沒能恢復(fù)到正常水平。

為何感冒也能影響孩子的視力？

視神經(jīng)是視網(wǎng)膜和大腦的重要通路，主要負(fù)責(zé)傳導(dǎo)視覺沖動，如果發(fā)生炎癥則會導(dǎo)致視網(wǎng)膜上的影像在傳給大腦的途徑中遇到障礙，引起視力下降等眼部癥狀。

感冒時，病原體通過直接蔓延、血行散播等途徑直接侵犯視神經(jīng)，或通過觸發(fā)免疫機(jī)制導(dǎo)致視神經(jīng)炎癥。

其實(shí)，球后視神經(jīng)炎病因十分復(fù)雜，除了細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物的感染外，脫髓鞘疾病、遺傳性疾病等都是引起球后視神經(jīng)炎的原因。臨床上所見不明原因的視神經(jīng)炎多為脫髓鞘疾病引起[2]。

球后視神經(jīng)炎是根據(jù)以往按照疾病累及部位的分類，我國2014年發(fā)布的《視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識》又將其按病因分4類，此種分類方式能更準(zhǔn)確指導(dǎo)對各類視神經(jīng)炎的針對性治療[3]。

怎樣發(fā)現(xiàn)[4]？

視神經(jīng)炎早期起病隱匿，一般家長都因發(fā)現(xiàn)孩子視力下降到極差程度才來就醫(yī)，影響視力的恢復(fù)。所以，及時發(fā)現(xiàn)孩子的癥狀極為重要。

1.視力下降：患者表現(xiàn)為短期內(nèi)（一般在數(shù)小時或1~2天內(nèi)）突發(fā)視力減退甚至無光感。有些學(xué)齡前兒童看不懂視力表，可以通過大致觀察和檢查判斷患兒的視力狀態(tài)。視力突然下降會導(dǎo)致患兒行動異常，無光感的患兒在就診時往往依偎在父母懷中，眼神呆滯，瞳孔對光反應(yīng)微弱乃至消失。

2.眼球疼痛：這是視神經(jīng)炎的特征性早期癥狀，由于發(fā)生視神經(jīng)腫脹，致使視神經(jīng)外的硬腦膜鞘也發(fā)生腫脹，影響眶尖部肌肉圓錐處的總腱環(huán)，因而病人會感到眼球后疼痛，具體表現(xiàn)為轉(zhuǎn)眼睛的時候眼睛疼。有的患者甚至出現(xiàn)同側(cè)頭痛。

3.色覺異常：視神經(jīng)炎早期還會出現(xiàn)看東西沒有原來鮮艷。部分患兒視野中心出現(xiàn)暗點(diǎn)，或出現(xiàn)光定位不準(zhǔn)。

這些病也能導(dǎo)致視力下降

表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎很容易與其他以急性視力下降為主要首發(fā)癥狀的疾病相混淆，應(yīng)注意鑒別[6]。下面這些病也能導(dǎo)致急性視力下降：

▌1.急性加重顱內(nèi)高壓

各種原發(fā)或繼發(fā)的顱內(nèi)疾病導(dǎo)致顱內(nèi)壓急性增高時，常?？梢詫?dǎo)致視乳頭水腫及一定程度的視神經(jīng)壓迫，從而造成急性視力下降。

▌2.視網(wǎng)膜、葡萄膜及黃斑疾病

在早期或疾病的某個階段眼底改變不明顯，如無仔細(xì)的眼科臨床檢查以及輔助檢查和隨診，易與視神經(jīng)病變混淆。

▌3.心因性疾病

近年來神經(jīng)眼科門診中非器質(zhì)性視力下降的患兒明顯增多（即患兒存在主觀的視覺傳入功能障礙，但未能檢查出能夠解釋功能障礙的結(jié)構(gòu)和功能異常），多集中在6~12歲階段，推測與學(xué)齡前兒童進(jìn)入小學(xué)后學(xué)習(xí)強(qiáng)度加大及約束增加有關(guān)[7]。

發(fā)現(xiàn)患兒背后潛在的誘發(fā)因素有利于對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，暗示及激勵治療后可顯著改善臨床癥狀，促進(jìn)患兒視力恢復(fù)。

視力還能恢復(fù)嗎？

由于視神經(jīng)炎病因復(fù)雜，可采用視覺電生理檢查、光學(xué)相干層析技術(shù) （OCT） 檢查、磁共振檢查、眼底造影等檢查明確病因。診斷明確后，可根據(jù)病因采取不同療法[3]。通常一般來說，視神經(jīng)炎的預(yù)后良好，部分患者可能會殘留視野缺損或色覺改變。

▌1.糖皮質(zhì)激素

臨床上常采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，大劑量激素不僅能迅速減輕炎癥和水腫，減少神經(jīng)細(xì)胞的死亡，還可改善視神經(jīng)的軸漿流，避免造成視神經(jīng)萎縮、視野損害甚至失明。

需要注意的是，長期激素治療可引起一系列藥物不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)長期密切觀察患者全身狀況，注意其減量方案及后期空腹方案，防止驟然停藥和減量過快而出現(xiàn)反跳現(xiàn)象和停藥綜合征。

▌2.免疫抑制劑

主要用于降低視神經(jīng)炎患者的復(fù)發(fā)率，常用藥物有硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、麥考酚酸酯等。應(yīng)特別注意硫唑嘌呤的嚴(yán)重骨髓抑制以及肝腎功能損害副作用。

▌3.多發(fā)性硬化疾病修正藥物

顱腦MRI中可見脫髓鞘病灶的典型特發(fā)性脫髓鞘視神經(jīng)炎 （IDON） 患者，可以用其治療多發(fā)性硬化。

▌4.其他

重癥視神經(jīng)炎且恢復(fù)不佳患者急性期、視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)視神經(jīng)炎 （NMO-ON） 以及自身免疫性視神經(jīng)病，可使用血漿置換。IDON或NMO-ON患者急性期治療可采用免疫球蛋白。對于病原體明確的感染性視神經(jīng)炎，還應(yīng)盡早給予正規(guī)、足療程、足量的抗生素治療。

目前兒童急性視神經(jīng)炎尚缺乏規(guī)范化診療指南，并且就診患兒大多已累及雙眼，視力損傷嚴(yán)重，單眼患病或疾病早期患兒影響生活和活動的程度并不顯著，容易被家長忽視延誤治療，造成永久性視力障礙。

因此，臨床醫(yī)生需注意視神經(jīng)炎的診療要點(diǎn)，對于患兒應(yīng)盡早診斷，積極治療，幫助恢復(fù)其正常視力，家長應(yīng)多關(guān)注孩子的身體狀況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)。

參考文獻(xiàn)：

[1]盧健.兒童視神經(jīng)炎的研究進(jìn)展[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2020,17(22):3369-3373.

[2]韋企平,孫艷紅.對兒童視神經(jīng)炎病因的再認(rèn)識[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2021,31(1):1-4.

[3]中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會神經(jīng)眼科學(xué)組.視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識（2014年）[J].中華眼科雜志,2014,(6):459-463.

[4]翁歡,汪茜,陸肇曾.視神經(jīng)炎的分類及臨床特征[J].上海醫(yī)藥,2020,41(1):3-5,14.

[5]曹京源.急性球后視神經(jīng)炎治驗1例[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2010,20(6):360.

[6]張曉君,魏文斌,周兵,王景昭,余華峰.首診為視神經(jīng)炎的急性視力下降81例病因分析[J].眼科,2004,13(3):148-152.

[7]孫平,馮超逸,孫興懷,陳倩,田國紅.兒童非器質(zhì)性視力下降臨床特征分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2022,22(1):31-35.

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