一、案情簡介

2021年7月，張先生在體檢中發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)異常，經(jīng)三甲醫(yī)院多次檢查后，同年9月通過穿刺活檢確診為“肺腺癌”，腫瘤形態(tài)學(xué)編碼為81403，符合ICD-O3標(biāo)準(zhǔn)中的惡性腫瘤編碼。

醫(yī)生建議立即啟動靶向治療，并開具甲磺酸奧希替尼片處方。

張先生緊接著向他投保的那家保險(xiǎn)公司申請賠付重大疾病保險(xiǎn)金，保單里的條款清晰地寫明，包含“惡性腫瘤——重度”的保障責(zé)任。

不過三個(gè)月后，保險(xiǎn)公司出具《拒賠通知書》，理由是“未實(shí)施開胸手術(shù)或放化療等積極治療手段，僅服用口服藥，不符合合同對‘嚴(yán)重程度’的約定”。張先生不解：明明病理報(bào)告寫得清清楚楚，為何還會被拒賠？

這個(gè)案例并非個(gè)例，這幾年“惡性腫瘤——重度”作為重疾險(xiǎn)的核心保障內(nèi)容之一，反而成為保險(xiǎn)公司拒賠的“高發(fā)區(qū)域”，眾多患者確診癌癥后，不僅要承受病痛折磨，還要與保險(xiǎn)公司打一場法律上的持久戰(zhàn)，今天我們從法律與醫(yī)學(xué)交叉的角度，深入剖析這一現(xiàn)象背后的邏輯缺陷及維權(quán)方法。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“惡性腫瘤——重度”

現(xiàn)行主流重疾險(xiǎn)產(chǎn)品普遍采用中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》作為基礎(chǔ)框架。在此基礎(chǔ)上，各保險(xiǎn)公司制定具體條款。以本案所涉保單為例，其對“惡性腫瘤——重度”的定義如下：

“指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病?！?/strong>

下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度 ”，不在保障范圍內(nèi)：

(1) ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、 1（動態(tài)未定性腫瘤）、 2 （原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a. 原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基 底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；

b. 交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；

(2) TNM分期27為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；

(3) TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

(4) 黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤； (5) 相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；

(6) 相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；

(7) 未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別（核分裂像＜10/50HPF和 ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

從字面上看這個(gè)定義，似乎科學(xué)且嚴(yán)謹(jǐn)，依據(jù)也較充分，并無問題，而從法律解釋的視角審視，問題恰恰潛藏于這份看似“專業(yè)”的表述之中。

首先該條款將疾病的醫(yī)學(xué)判斷完全與國際分類編碼系統(tǒng)關(guān)聯(lián)在一起，表面上看似增強(qiáng)了客觀性，但實(shí)際上存在兩個(gè)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)：其一為編碼跟不上臨床實(shí)踐的步伐，其二是保險(xiǎn)公司或許會借編碼的爭議來不履行賠付責(zé)任。

舉個(gè)例子，某些早期癌癥雖說已經(jīng)有惡性的生物學(xué)特性，但因?yàn)檫€沒轉(zhuǎn)移或者體積比較小，在ICD-O3里還是歸到原位癌（編碼2），而且這類情況常被排除在“惡性腫瘤——重度”之外。

其次雖說條款中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“組織病理學(xué)檢查”是確診的依據(jù)，但在實(shí)際理賠過程中，部分保險(xiǎn)公司卻額外增加了一些合同未明確列出的要求，比如必須“接受放化療”、必須“住院治療”或“不能僅依賴靶向藥物”等情況。這些附加條件未出現(xiàn)在保險(xiǎn)合同的正式文本中，屬于典型的隱性免責(zé)條款

這一點(diǎn)在司法實(shí)踐中已被定論。多起法院判決均指出：“保險(xiǎn)合同以格式條款對被保險(xiǎn)人所患疾病的治療方式予以限制，不當(dāng)加重被保險(xiǎn)人治療風(fēng)險(xiǎn)，屬于排除被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利的情形。”相關(guān)條款應(yīng)認(rèn)定無效。這正是《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十九條所禁止的行為——即通過格式條款排除投保人主要權(quán)利。。

我曾經(jīng)身為員額法官，經(jīng)手過好些類似的案子，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司常用的招數(shù)就是把“疾病定義”和“治療方式”給攪和在一起，想要用治療手段是不是很激進(jìn)來評判疾病嚴(yán)不嚴(yán)重。

但醫(yī)學(xué)常識告訴我們：現(xiàn)代腫瘤治療早已進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，靶向治療、免疫療法等非手術(shù)方式已成為一線方案，尤其對于EGFR突變型非小細(xì)胞肺癌患者而言，口服靶向藥不僅是首選，更是最有效、創(chuàng)傷最小的治療路徑。

所以要是保險(xiǎn)公司在條款里沒把治療方式明確限定死，那就不能因?yàn)榛颊哌x了保守治療就不賠人家，不然的話，那可是既不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的規(guī)律，還違背了最大誠信原則。

三、如何判斷自己是否符合“惡性腫瘤——重度”的理賠條件

很多患者在收到拒賠通知后第一反應(yīng)是困惑：“我都確診癌癥了，怎么還不賠？”要破解這一難題，必須建立一套清晰的自我評估體系。以下四個(gè)維度缺一不可：

1.病理報(bào)告是否明確支持惡性診斷

這是理賠的核心證據(jù)。必須持有正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的組織病理學(xué)報(bào)告，明確記載“癌”“肉瘤”或其他惡性病變字樣，并附有ICD-O3編碼。若僅為影像學(xué)提示“占位”“可疑惡性”，即便臨床高度懷疑，也不足以觸發(fā)賠付。

2.腫瘤形態(tài)學(xué)編碼是否落入3、6、9范疇

依據(jù)相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，只有當(dāng)形態(tài)學(xué)編碼是3、6或者9時(shí)，才處于賠付范圍；編碼為0、1還有2的情形，一般不在保障范圍內(nèi)，需特別留意，部分早期癌癥，像導(dǎo)管原位癌、宮頸CINIII級等，雖然有潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)，但因?yàn)槿詺w為原位癌，絕大多數(shù)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不會把它們納入賠付范疇

3.是否存在除外責(zé)任情形

幾乎所有重疾險(xiǎn)都設(shè)有免責(zé)條款，常見包括：

投保前已患同類疾病且未如實(shí)告知，艾滋病-related惡性腫瘤，妊娠期滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。ㄈ缃q癌除外特定產(chǎn)品）；接受實(shí)驗(yàn)性治療或非法藥物導(dǎo)致的病變。

特別要留意的是，要是投保的時(shí)候已經(jīng)有結(jié)節(jié)、息肉這類癌前病變，但還沒發(fā)展到惡性階段，那一般可不構(gòu)成“既往癥”來抗辯的理由，除非保險(xiǎn)公司能證明人家在投保時(shí)就已經(jīng)有惡性的特征。

4.是否滿足等待期要求

大部分重疾險(xiǎn)都設(shè)有90天或者180天的等待期，要是在等待期里面確診，就算病理符合標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司也是能夠拒賠的哈，不過這里頭有個(gè)重要的法律爭議點(diǎn)：“初次發(fā)生”該咋個(gè)界定？

曾有這么一起典型案例表明，被保人在等待期里頭出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大情況，超聲檢查顯示有好多腫大的淋巴結(jié)，不過還沒確診。

直至等待期結(jié)束后才經(jīng)活檢確認(rèn)為非霍奇金淋巴瘤。

保險(xiǎn)公司以“等待期內(nèi)已有癥狀”為由拒賠。

法院最后判定：“初次發(fā)生”得這么理解，是首次確診，可不是出現(xiàn)前兆癥狀。

因?yàn)槿梭w復(fù)雜，癥狀相似疾病眾多，僅憑體征追溯即免除保險(xiǎn)責(zé)任，顯失公平。

這個(gè)裁判的觀點(diǎn)可看出司法對弱勢一方的偏向保護(hù)，也為往后類似案子提供重要參考，我在擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問時(shí)，參與過這類條款的設(shè)計(jì)討論，深知其中的尺度把控極為微妙——既要防備逆選擇，又不能將合理的賠付空間壓得過低。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及其法律反駁

結(jié)合多年辦案經(jīng)驗(yàn)，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司針對“惡性腫瘤——重度”的拒賠主要集中在以下五類理由，每一類背后都有相應(yīng)的法律應(yīng)對策略。

理由一：“未達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)僅為早期或局限性病變”

這是最常見的拒賠說辭。保險(xiǎn)公司常主張：腫瘤未轉(zhuǎn)移、未侵犯重要器官、TNM分期為I期，故不屬于“重度”。

反駁觀點(diǎn)：

根據(jù)《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，只要符合組織病理學(xué)確診+ICDO3編碼為3、6、9即構(gòu)成“惡性腫瘤——重度”無需考慮分期、大小或轉(zhuǎn)移情況。換言之，“惡性”本身就是“重度”的體現(xiàn)。將TNM分期作為賠付門檻，屬于擅自擴(kuò)大免責(zé)范圍，違反合同約定。

此外，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款均屬免責(zé)條款，須履行提示說明義務(wù)。若此類限制性解釋未在投保時(shí)顯著提示，法院可判定其不生效。

理由二：“僅服用靶向藥，未接受手術(shù)或放化療，治療方式不符合合同預(yù)期”

就像本文開頭的案例呈現(xiàn)的那樣，有部分保險(xiǎn)公司覺得“僅僅吃藥可不算患了重疾”，實(shí)際上就是把治療方式和疾病嚴(yán)重程度給關(guān)聯(lián)起來。

反駁觀點(diǎn)：

如同前面諸多判例所展現(xiàn)的，限制治療方式這一做法，將被保險(xiǎn)人依法應(yīng)有的權(quán)利予以排除，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十九條，此行為必定無效，并且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已然證實(shí)，靶向治療對于特定基因突變的患者，療效較傳統(tǒng)化療更佳，副作用也更小，強(qiáng)行逼迫患者接受創(chuàng)傷更重的治療，不僅不人道，還極有可能耽誤最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)。

更為關(guān)鍵的是，保險(xiǎn)合同壓根兒沒把“必須手術(shù)”當(dāng)成賠付的前提，要是保險(xiǎn)公司想要新增這類條件，得把它弄成免責(zé)條款，而且還得把明確說明的義務(wù)給履行了，不然可不能拿這個(gè)來當(dāng)依據(jù)。

理由三：“院外購藥不在報(bào)銷范圍內(nèi)”或“未在指定藥店購買特藥”

隨著那些價(jià)格高昂的抗癌藥慢慢普及開來，越來越多的保險(xiǎn)公司推出了“特藥險(xiǎn)”附加條款，清清楚楚地規(guī)定：“得在指定的藥店買藥才能夠報(bào)銷，，

反駁觀點(diǎn)：

這類條款從本質(zhì)上來說就是免責(zé)條款，得依規(guī)去履行提示說明這事兒，

新疆一地方的法院曾審理過這樣一樁案子：投保人連續(xù)四年為同一款產(chǎn)品投保，前幾次都順順利利拿到了理賠，可到了第五年，由于條款變更，新增了“院外購藥不予賠付”的規(guī)定并且保險(xiǎn)公司根本沒有單獨(dú)向投保人提及此事。

法院認(rèn)為，投保人對此類長期續(xù)保產(chǎn)品具有合理信賴?yán)?，保險(xiǎn)公司單方面修改條款并加重免責(zé)，未盡告知義務(wù)，相關(guān)條款不生效。

這也在提醒大家：續(xù)?？刹皇亲詣泳徒o保的，每次續(xù)保都得重新去瞅瞅條款有啥變動，尤其是那免責(zé)的部分，

理由四：“等待期內(nèi)已有相關(guān)癥狀，視為等待期內(nèi)發(fā)病”

這類拒賠通常是因?yàn)椴v中存在像“咳嗽持續(xù)好幾個(gè)月”“體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)”這類模糊描述，由此推斷癥狀“首次出現(xiàn)”的時(shí)間早于等待期屆滿

反駁觀點(diǎn)：

“初次發(fā)生”應(yīng)將首次確診時(shí)間作為標(biāo)準(zhǔn)，而非癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，人體存在諸多慢性炎癥、良性增生等情況，癥狀看似相近但病因不同，若讓保險(xiǎn)公司依此往前追溯來免責(zé)，這樣幾乎所有成年人都可能因之前體檢有異常而被拒賠，這嚴(yán)重背離了保險(xiǎn)原本的含義

北京一家中級法院在判決中明確指出：保險(xiǎn)條款中關(guān)于“初次發(fā)生”的解釋為概括性兜底描述，無明確界定標(biāo)準(zhǔn)，且采用一般字體，未特意突出顯示，此為隱性免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司未履行說明義務(wù)，故其不生效。

理由五：“投保時(shí)未如實(shí)告知既往病史”

這是保險(xiǎn)公司手中相當(dāng)有力的抗辯武器其中之一，不過要是那所謂的“既往病史”就只是體檢出現(xiàn)的異常指標(biāo)或者良性結(jié)節(jié)，那可不一定就會成為能解除合同的重大事兒。

反駁觀點(diǎn)：

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條確立了“詢問告知主義”，即只有在保險(xiǎn)公司明確提出詢問的情況下，投保人才負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)。且告知范圍限于“足以影響承保決定”的事項(xiàng)。若既往病灶經(jīng)復(fù)查已排除惡性可能，或多年穩(wěn)定無進(jìn)展，則不屬于應(yīng)告知的重大事項(xiàng)。

更有過分的情況，要是保險(xiǎn)公司明知道投保人有某種病史還同意給他承保，那這就相當(dāng)于放棄了抗辯的權(quán)利，這剛好就是“棄權(quán)跟禁反言”原則的一個(gè)體現(xiàn)。

結(jié)語

得了癌癥，就好像突然陷入一場狂風(fēng)暴雨，它不但破壞了身體的健康，還檢驗(yàn)著人性和制度夠不夠溫暖、到不到位，我們簽保險(xiǎn)合同，是盼著碰到難處時(shí)有實(shí)在的保障，別最后變成沒一點(diǎn)溫度的文字把戲

可惜有些保險(xiǎn)公司還在用十年前的風(fēng)控思路，想要用死板的條款去對抗飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)實(shí)際情況，他們忽略了這么個(gè)基本情況：重疾險(xiǎn)的本質(zhì)是針對“確診就賠”的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移承諾，可不是去監(jiān)督考核治療過程。

我是畢業(yè)于985高校法學(xué)院的法律從業(yè)者，曾在法院參與處理保險(xiǎn)糾紛案件，明白司法裁判在平衡雙方權(quán)益上起關(guān)鍵作用，近些年不少法院不再死板照搬法條，而是靈活運(yùn)用“朝著被保險(xiǎn)人闡釋的準(zhǔn)則”“合理期望準(zhǔn)則”等衡平理念，慢慢讓保險(xiǎn)回歸保障本原

但這并不意味著我們可以放松警惕。每一個(gè)成功的理賠背后，往往是數(shù)月甚至數(shù)年的溝通、申訴與訴訟。很多人因不懂法、怕麻煩而放棄維權(quán)，最終讓不合理的拒賠成為“潛規(guī)則”。

我要對每一位正經(jīng)歷或即將面對重疾險(xiǎn)理賠的朋友說：你并非獨(dú)自應(yīng)對，法律賦予你的不只是索賠的權(quán)利，更是對抗不公的底氣，當(dāng)你手握病理報(bào)告、醫(yī)囑單與保單時(shí)，要知曉——這些不只是醫(yī)療記錄，更是你主張權(quán)利的憑據(jù)。

我始終堅(jiān)定認(rèn)為，真正的專業(yè)并非僅僅是幫客戶打贏官司，而是在風(fēng)雨將至?xí)r助他們筑牢防線，無論是投保時(shí)的條款審查，還是出險(xiǎn)后的全程跟進(jìn)，我都愿憑借法官的嚴(yán)謹(jǐn)、律師的敏銳以及學(xué)者的理性，與你一同走過那些艱難歲月。

畢竟保險(xiǎn)的意義，從來不只是金錢的給付，而是對生命尊嚴(yán)的守護(hù)。