前言

肺移植患者多患有慢性終末期肺病，其中雙肺移植人數(shù)約為總數(shù)的四分之三。肺移植術(shù)多適用于患有間質(zhì)性肺病【特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 （Idiopathic Interstitial Pneumonia, IIP）、特發(fā)性/繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（Idiopathic/Secondary Pulmonary Fibrosis，IPF/SPF)】、慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）、原發(fā)性/繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（Primary / Secondary Pulmonary Hypertension ，PAH）、肺囊性纖維化（Pulmonary cystic fibrosis，CF）等患者[1]。肺移植患者常常伴有低氧血癥、高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓和肺心病等合并癥，這增加了麻醉圍術(shù)期呼吸循環(huán)管理的難度。肺移植術(shù)的麻醉管理方案取決于患者需要接受單肺移植、雙肺移植還是心肺聯(lián)合移植，而選擇哪種移植手術(shù)方案是由肺移植團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病決定的[2]。針對(duì)肺移植患者的麻醉和重癥監(jiān)護(hù)管理策略的國(guó)際共識(shí)推薦以下內(nèi)容[3-5]：

術(shù)前訪視

麻醉前準(zhǔn)備

除準(zhǔn)備相關(guān)麻醉藥品、液體及搶救藥物外，也應(yīng)準(zhǔn)備特殊監(jiān)測(cè)及治療儀器，包括但不限于纖維支氣管鏡、漂浮導(dǎo)管、PICCO、TEE、自體血回收裝置、腦電及腦氧監(jiān)測(cè)儀、TEG、心肌酶譜以及CPB、ECMO等。

全麻誘導(dǎo)及肺隔離

如果禁食時(shí)間不足，建議進(jìn)行快速順序誘導(dǎo)插管（RSII），選擇對(duì)循環(huán)影響相對(duì)較小的誘導(dǎo)藥物，尤其是重度肺動(dòng)脈高壓或肺順應(yīng)性較差的患者[4]。實(shí)現(xiàn)肺隔離的常用方法為雙腔插管，即將雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）置入手術(shù)對(duì)側(cè)的主支氣管[5]（圖1），進(jìn)行雙肺移植時(shí)通常選擇左側(cè)DLT。操作時(shí)應(yīng)盡可能靠近近端放置支氣管套囊，注意被吻合操作損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果預(yù)計(jì)或明確患者存在插管困難，可行單腔插管并放置支氣管封堵器，但也要注意支氣管封堵器容易移位或被吻合操作損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

圖 1

肺移植前通氣管理

總體原則為肺保護(hù)性通氣策略，核心原則為全程保護(hù)供肺功能、預(yù)防原發(fā)性移植物功能障礙【1】。以低潮氣量、低驅(qū)動(dòng)壓、個(gè)體化呼氣末正壓為特征的超保護(hù)性通氣策略，是肺移植呼吸管理的基石。在開(kāi)始單肺通氣（OLV）前，應(yīng)在FiO2為100%的情況下通氣。切換至OLV后，潮氣量通常降至4-6mL/kg，應(yīng)調(diào)整FiO2及呼吸頻率，以使SpO2達(dá)到89%以上，嚴(yán)格控制平臺(tái)壓≤20 cmH?O與驅(qū)動(dòng)壓≤14 cmH?O。呼氣末正壓采用個(gè)體化滴定，電阻抗斷層成像等新技術(shù)有助于可視化指導(dǎo)【2】。若患者存在COPD(或其他損害呼氣流速的肺部疾病)應(yīng)預(yù)防張力性氣胸及低血壓，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、縮短吸氣時(shí)間、設(shè)置較高吸氣流量并斷開(kāi)呼吸機(jī)即可治療這種動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣(inPEEP)引起的低血壓。

液體和輸血管理

在肺移植期間，一般遵循限制性液體管理及限制性輸血策略。有研究表明肺原發(fā)性移植物功能喪失（primary graft dysfunction，PGD）的升高風(fēng)險(xiǎn)和大量輸液有關(guān)，但有時(shí)必須實(shí)施容量復(fù)蘇，以避免過(guò)度增加正性肌力藥和血管加壓藥導(dǎo)致終末器官損傷(即急性腎功能不全)的風(fēng)險(xiǎn)。肺移植的液體管理呈現(xiàn)階段性特點(diǎn)。在誘導(dǎo)至肺動(dòng)脈阻斷前，推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，依據(jù)每搏量變異度等動(dòng)態(tài)指標(biāo)指導(dǎo)輸液【2、3】。肺動(dòng)脈阻斷期是關(guān)鍵限制期，應(yīng)嚴(yán)格限制晶體液，優(yōu)先使用血管活性藥物維持循環(huán)。移植肺再灌注后，因其內(nèi)皮極度脆弱，需嚴(yán)格控制液體正平衡，總晶體液輸入量多限制在20-40 ml/kg PBW以?xún)?nèi)【4、5】。輸血管理強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡。研究表明，紅細(xì)胞輸注是輸血相關(guān)急性肺損傷和循環(huán)超負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素【6】。因此，推薦限制性輸血策略，血紅蛋白觸發(fā)閾值個(gè)體化（通常>8.0 g/dL），避免無(wú)指征輸血【7】。凝血管理遵循目標(biāo)導(dǎo)向原則，應(yīng)用血栓彈力圖等工具指導(dǎo)成分輸血，抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸的預(yù)防性使用已成為常規(guī)【8、9】。液體與輸血管理的核心是實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的限制性策略，以減輕移植肺負(fù)擔(dān)并降低相關(guān)并發(fā)癥。

患肺肺動(dòng)脈阻斷后血流動(dòng)力學(xué)管理

在鉗閉患肺肺動(dòng)脈、側(cè)壁鉗夾左心房以完成肺靜脈吻合期間，循環(huán)變化最為劇烈。右心室后負(fù)荷急劇上升，肺動(dòng)脈壓升高，肺血容量及心臟每搏量驟減。此時(shí)處理原則為抑制肺血管收縮、輔助增加右心室功能、避免液體過(guò)負(fù)荷的同時(shí)維持體循環(huán)血壓。若藥物治療無(wú)效可選擇機(jī)械心肺支持。推薦使用去甲腎上腺素作為治療低血壓的一線血管加壓藥,另外吸入性肺血管擴(kuò)張劑，如一氧化氮吸入劑（iNO）、正性肌力藥對(duì)低氧血癥和/或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定均可能有效。

移植肺肺動(dòng)脈開(kāi)放后血流動(dòng)力學(xué)管理

在移植肺再灌注期間，肺血管阻力迅速降低，左心后負(fù)荷下降前負(fù)荷增加也可能導(dǎo)致急性心功能障礙及移植肺再灌注損傷。此階段常出現(xiàn)一過(guò)性低血壓與肺血管阻力波動(dòng)。期間可通過(guò)TEE輔助評(píng)估左、右心室功能（圖1、圖2）、肺動(dòng)靜脈吻合口有無(wú)狹窄（圖3、圖4、圖5），主要依靠血管活性藥物及正性肌力藥物來(lái)進(jìn)行麻醉管理。

圖 1

圖 2

圖 3

圖 4

圖 5

出處：瑞金麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)