中 醫(yī) 行 業(yè) 的 良 心 和 大 腦

■來源 | 健聞咨詢

新年以來，首個商業(yè)健康險創(chuàng)新藥目錄（下稱商保創(chuàng)新藥目錄）開始在各地實施。業(yè)界最關(guān)心的三個問題是：目錄中的藥品能進多少家醫(yī)院？醫(yī)生能開出多少張?zhí)幏剑吭诶碣r過程中，藥品的折扣怎么兌現(xiàn)？

在進院、開方這兩個環(huán)節(jié)，國家醫(yī)保局提出的“三除外”政策影響著院方的態(tài)度與決策；而在理賠支付環(huán)節(jié)，保司、藥企對于執(zhí)行細節(jié)仍存疑惑：

藥品折扣意味著保司賠付成本下降，支付動力增強；然而這筆折扣究竟如何結(jié)算，才能真正令保司理賠減負，以及令患者獲益？

折扣結(jié)算難，難在了藥企、醫(yī)院、保司之間的結(jié)算邏輯對不上。

當(dāng)前的實際結(jié)算場景是：藥企必須維持全國統(tǒng)一的藥品公開價，折扣只能在封閉體系里走，不能寫進發(fā)票；保險公司只能按照醫(yī)療機構(gòu)開出的發(fā)票金額理賠，既不能提前付款，也不能直接收藥企的折扣返還，否則在合規(guī)上無法過關(guān)。

結(jié)果就變成醫(yī)院只能開“原價發(fā)票”，保險公司也只能按原價理賠，折扣既不能體現(xiàn)在票面上，也不能通過返款回到保司。

如果賬走不通，商保創(chuàng)新藥目錄藥品的折扣價就成了“紙面政策”——名義上各方通過協(xié)商談定了一個折扣價，但這個優(yōu)惠在實際結(jié)算中可能既進不了保司的賬，也到不了患者手里。

圍繞結(jié)算的卡點，行業(yè)并沒有停在爭論層面，而是各自嘗試給出解法。

《健聞咨詢》獲悉，某第三方TPA機構(gòu)于近日正在進行一款商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)高值藥品的支付。

具體路徑是：第三方TPA機構(gòu)憑借保司的授權(quán)協(xié)議，先代保司向醫(yī)院支付全價藥費，醫(yī)院開出全額發(fā)票；保司按折扣后的金額向TPA理賠；藥企再以服務(wù)費的名義將折扣部分支付給TPA。

該公司負責(zé)人胡瀾（化名）向《健聞咨詢》表示，這一路徑合理化的背后，是TPA能提供專業(yè)的醫(yī)療相關(guān)服務(wù)，讓治療更規(guī)范，由此既可以幫助保司降低賠付風(fēng)險，同時又能為患者帶來價值，讓創(chuàng)新藥發(fā)揮應(yīng)有的作用，讓保險為效果付費。

另一條打通結(jié)算的設(shè)想是，借鑒目前在上海、浙江兩地實行的“雙平臺一通道”商保直賠模式（醫(yī)保、商保兩個平臺，加保交所的通道），在保交所的“通道”上完成醫(yī)保信息與商保信息的對接。

商?；颊咴卺t(yī)院使用了某款商保創(chuàng)新藥目錄的藥品后，其信息由醫(yī)保平臺同步至保交所“通道”；保司根據(jù)商?；颊哂盟幮畔?，直接按藥品折扣價完成相關(guān)理賠，從而避開了折扣返還的環(huán)節(jié)。

這兩種解法背后，是全然不同的運行邏輯。

雙平臺一通道——被金額限制的官方構(gòu)想

“雙平臺一通道”并非為商保創(chuàng)新藥目錄而創(chuàng)設(shè)，而是用于解決惠民保等社商融合型產(chǎn)品的快速理賠。

這套系統(tǒng)的核心架構(gòu)由三部分組成：醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺、商保數(shù)據(jù)平臺，以及連接二者的保交所公共數(shù)據(jù)通道。

當(dāng)商?；颊咴卺t(yī)院就診時，系統(tǒng)會自動識別其商保身份，并將脫敏后的診療信息通過保交所通道推送給商保平臺；商保平臺根據(jù)預(yù)先輸入的相關(guān)保險產(chǎn)品條款進行實時理算，并將理算結(jié)果實時返回醫(yī)院；根據(jù)理算結(jié)果，保險公司將理賠款直接支付給醫(yī)院。

對患者而言，這套模式最直觀的改變是出院時只需支付醫(yī)保和自費部分，商保理賠款由保險公司直接與醫(yī)院結(jié)算，無需再走“墊付—報銷”的老路。

較早參與這套系統(tǒng)（指雙平臺一通道）對接運營的保司專家徐一鳴（化名）介紹，“我們跟上海保交所一起，應(yīng)該是全國最早做的相關(guān)通道。”在浙江，這套系統(tǒng)已覆蓋約80%的公立醫(yī)院。

當(dāng)這套系統(tǒng)遇上商保創(chuàng)新藥目錄，一個天然的契合點出現(xiàn)了：折扣可以直接在支付環(huán)節(jié)被“消化”。

徐一鳴描繪了這樣一幅場景：患者在醫(yī)院被識別出商保身份后，醫(yī)生開出目錄內(nèi)的創(chuàng)新藥處方。保交所通道中已預(yù)設(shè)該藥品的折扣規(guī)則——假設(shè)一款市場價100萬元的創(chuàng)新藥，商保折扣價為80萬元，在這套系統(tǒng)中，保司將自動按80萬元的價格完成醫(yī)院與保險公司的結(jié)算，醫(yī)院再按80萬元與藥企結(jié)算。

“整個流程在系統(tǒng)里一次完成，價格不外泄，保司成本直接下降，患者也不用墊付?！毙煲圾Q表示，這套機制同時滿足了藥企的價格保密訴求、保司的合規(guī)訴求和患者的體驗訴求。

從技術(shù)層面看，這套模式確實已經(jīng)在部分地區(qū)的小額支付場景中運行?；菝癖ｉT診特藥直賠、部分醫(yī)療保險責(zé)任覆蓋的住院費用即時結(jié)算，均依賴類似的數(shù)據(jù)通道完成身份識別與責(zé)任判定。

徐一鳴認為，商保創(chuàng)新藥目錄的落地之所以推進緩慢，并非系統(tǒng)能力不足，而是行業(yè)對規(guī)則理解存在偏差，“推不動更多是認知問題，不是技術(shù)問題”。

但在另一位從業(yè)者看來，問題的關(guān)鍵在于金融監(jiān)管的紅線。

胡瀾指出，“雙平臺一通道”的模式落地還有待完善，“保險理賠必須以實際發(fā)生的損失為前提，這個金融約束不能被忽略?！?/p>

在商業(yè)保險行業(yè)現(xiàn)行的“費用補償原則”下，如果醫(yī)療發(fā)票尚未生成、診療過程尚未全部完成，則保險公司的賠付責(zé)任在法律上就并未成立。

對于價格動輒數(shù)十萬乃至上百萬元的創(chuàng)新藥，如果保險公司在治療過程中提前向醫(yī)院付款，一旦出現(xiàn)患者中途終止治療、身故或責(zé)任認定爭議，形成壞賬的風(fēng)險將全部落在保險公司賬上。

同一個直賠路徑，在2萬元和100萬元面前，是完全不同的兩件事。

“現(xiàn)在直賠案例幾乎沒有超過2萬元的。” 胡瀾指出，直付模式之所以能夠在門診特藥或常規(guī)住院費用中運行，是因為金額可控、治療周期短、賬單生成快，即便出現(xiàn)差錯，財務(wù)影響也有限。

但對于CAR-T等高值創(chuàng)新療法，從住院到完成治療再到開具完整發(fā)票往往跨越數(shù)周甚至更長時間，保險公司若在此期間提前支付，等同于承擔(dān)無抵押墊資。

對于胡瀾提出的風(fēng)險，徐一鳴并非沒有預(yù)判。在他看來，風(fēng)險并非不可控，關(guān)鍵在于規(guī)則前置：對于商保創(chuàng)新藥目錄藥品的使用監(jiān)管，應(yīng)參照基本醫(yī)保目錄藥品的使用監(jiān)管。

在藥品上平臺之前，醫(yī)保部門、保險公司與醫(yī)療機構(gòu)需要對適應(yīng)癥范圍、用藥路徑、審核節(jié)點等進行細化約定，并將合理用藥審核嵌入平臺流程。

對于商保創(chuàng)新藥目錄藥品，同樣應(yīng)建立醫(yī)保側(cè)的用藥合理性檢查機制，一旦出現(xiàn)超適應(yīng)癥使用或不符合臨床路徑的情形，責(zé)任可以追溯至醫(yī)療機構(gòu)，“否則保險公司完全沒動力參與其中。”

在徐一鳴的設(shè)想中，最理想的路徑是由國家醫(yī)保局牽頭建設(shè)全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換平臺，自上而下推動地方醫(yī)保開放接口。一旦有了全國統(tǒng)一的平臺，各省各自為政的局面就能打破，保司也無需在各省重復(fù)對接不同的系統(tǒng)。

這套思路的底層邏輯是清晰的：將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管能力“外溢”到商保領(lǐng)域，用醫(yī)保的控費體系為商保的賠付風(fēng)險托底。

但這也意味著，商保創(chuàng)新藥的支付，從一開始就離不開醫(yī)保部門的深度參與。

TPA支付——唯一跑通的路徑，卡在“合規(guī)”上

并非所有人都認同“必須靠醫(yī)?！边@條路徑。

在官方通道之外，另一種完全不同的解法已經(jīng)在個案中跑通——它不依賴醫(yī)保平臺，不要求保司提前付款，卻同樣能實現(xiàn)折扣閉環(huán)。

胡瀾透露，其團隊已對商保創(chuàng)新藥目錄中部分藥品進行了支付工作，也是目前少數(shù)真正走完“藥企—醫(yī)院—保司—TPA”全鏈條的案例之一。不過，這筆業(yè)務(wù)也才剛落地不久，至少尚未走到回款環(huán)節(jié)。

在這一方案中，TPA需要做的是在對治療風(fēng)險進行判斷后，先行向醫(yī)院支付藥品的全額價格；隨后，保險公司依據(jù)保單責(zé)任向TPA賠付。

在這個過程中，TPA不僅是保司風(fēng)險的“緩沖層”，也是專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)提供方，要對患者的治療方案進行評估，確保其真正實現(xiàn)了為效果付費。

而在賬面上，保險公司支付的是合規(guī)的理賠成本，藥企支付的是合規(guī)的服務(wù)采購費用，折扣本身不再以“返利”形式出現(xiàn)，而被轉(zhuǎn)化為服務(wù)費，從而避開了會計科目與公開價格體系的雙重約束。

同時，由于TPA先行墊資，患者可以實現(xiàn)免墊付用藥，藥企價格也未在醫(yī)院系統(tǒng)中被顯性下調(diào)，保密需求得到滿足。

胡瀾強調(diào)，藥企向TPA公司支付的這筆費用并非只是名義上的“服務(wù)費”，TPA公司確實會為藥企提供患者匹配、流程控制、數(shù)據(jù)分析等真實服務(wù)，而非單純的返利通道。

從操作層面看，這一模式幾乎同時解決了折扣返還、患者體驗與價格保密三個問題，但它所面臨的阻力，同樣集中在合規(guī)邊界上。

胡瀾坦言，商保行業(yè)對創(chuàng)新藥的直付模式還存在一些疑慮，公司內(nèi)部也在不斷評估和摸索，在未獲得明確監(jiān)管口徑前，即便技術(shù)路徑可行，也難以大規(guī)模復(fù)制。“我們自己也在看風(fēng)險，需要多方論證，但我們堅持的一點是做對患者有價值、為效果付費的事。”

當(dāng)前政策層面的不確定性，確實影響了業(yè)界的推進節(jié)奏。商保創(chuàng)新藥目錄中的藥品均有“商保折扣”，這是既定事實。然而折扣如在各方的財務(wù)上進行處理？第三方公司的服務(wù)費能否被認定？目前缺乏跨部門的統(tǒng)一口徑，相關(guān)執(zhí)行細則并未出臺。

對于需要同時面對醫(yī)保、金融監(jiān)管要求的市場主體而言，任何灰色空間都會轉(zhuǎn)化為實質(zhì)性風(fēng)險。

保險公司的態(tài)度同樣影響著TPA模式的擴展空間。

徐一鳴表示，從總部管理角度出發(fā)，保險公司并不希望在各省分別對接不同的TPA機構(gòu)。分散接入意味著條款適配、風(fēng)控模型、財務(wù)對賬與數(shù)據(jù)接口都需要逐一調(diào)整，運營成本顯著上升。相較之下，由保交所等官方平臺提供統(tǒng)一通道，更符合大型保險公司的標(biāo)準化管理邏輯。

“對保司來說，在高值創(chuàng)新藥的結(jié)算問題上，保交所和TPA機構(gòu)發(fā)揮的功能相似，但總部更傾向于單一、可控的結(jié)算入口?！痹谶@一偏好之下，即便TPA模式在個案中跑通，也難以迅速形成規(guī)模。

值得注意的是，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)的19款藥品，大部分原本就屬于商業(yè)保險的可賠付范圍——過去賠付率偏低，不是因為保司不賠，而是因為藥根本進不了醫(yī)院。醫(yī)生開不出，患者用不上，賬單里自然沒有這筆費用。

但無論如何，商保創(chuàng)新藥結(jié)算路徑的探索之路已經(jīng)展開。作為商保創(chuàng)新藥目錄落地的最后一環(huán)，它的探索邊界，將決定這項政策最終的成色。

I 版權(quán)聲明

本文來源 “健聞咨詢 ”，作者/喬燕薇，版權(quán)歸權(quán) 利人所有。

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