作者：Arlene (Lu) Steinberg, Judith L. Alpert, Christine A. Courtois

譯者：許標

第五部分 應(yīng)對心理治療中的性邊界侵犯

18 治療那些被治療師性虐待的來訪

治療提供了一個有影響力的空間，用于探索情緒、想法、身份和經(jīng)歷。在此背景下，一段信任和安全的關(guān)系可以隨著時間建立和加深。事實上，治療師與來訪者之間的聯(lián)結(jié)，一直被視為良好心理治療效果最可靠的預(yù)測因素之一（Norcross & Lambert, 2011, 2018）。然而，當治療從親密的、共情的聯(lián)結(jié)，轉(zhuǎn)向性溝通和性接觸時，那些創(chuàng)造治療過程安全容器的基本倫理原則就被打破了（American Psychological Association, 2017; Pope, 1988, 1990, 1994, 2001; Schoener, Milgrom, Gonsiorek, 等, 1990; Summers, 2017）。治療師性虐待（TSA）會引發(fā)諸多傷害，這些在文獻中有充分記載（Gabbard, 2017; Pope, 1994, 2001; Schoener, Milgrom, Gonsiorek, et al., 1990; 并參見本書各章節(jié)），并且通常導(dǎo)致來訪者不再返回治療——無論他/她們是否認識到這種傷害或是否需要治療。當來訪者確實選擇冒這個風險時，應(yīng)對的治療師必須準備好經(jīng)歷一定程度的痛苦、矛盾心理和困難的關(guān)系動力——在治療情境之外，治療師通常不會遇到這些。

治療中的性行為或性接觸造成了嚴重關(guān)系破裂，使得關(guān)系的治愈方面受到損害和玷污，導(dǎo)致任何治療師現(xiàn)在都是固有可疑的局面，并且在后續(xù)的治療關(guān)系中極難（重新）建立信任。此外，許多被治療師性虐待的人，并沒有將他/她們持續(xù)且常常加深的痛苦歸因于治療師的不當行為（這些行為可能未被識別為虐待；可能繼續(xù)被認為是愛或治療的一部分；可能以持續(xù)或常態(tài)化地方式維持；可能成為一種持續(xù)的癡迷）；他/她們可能會帶著自責、羞恥、對前任治療師的聯(lián)結(jié)或保護、深刻的悲傷以及對恢復(fù)關(guān)系的渴望（如果關(guān)系已經(jīng)結(jié)束）的敘述，接觸新的治療師（Luepker, 1990a, 1990b; Pope, 2001）。正是由于這些原因，我們贊同長期以來，將治療中的性邊界侵犯概念化為虐待的觀點：鑒于固有的權(quán)力不平衡以及移情關(guān)系通常具有的親子性質(zhì)，其動力類似于亂倫。我們首先簡要描述集體羞恥感，如何可能扭曲對治療師性虐待發(fā)生頻率的預(yù)期。然后，我們側(cè)重于后續(xù)治療的一般指南，包括處理移情和反移情反應(yīng)，以及治療師持續(xù)、一致地進行咨詢的關(guān)鍵作用。最后，我們討論這些信息如何引起我們的注意，并探討來訪者可能決定采取的結(jié)果和行動。

被推入陰影：禁忌對話與集體羞恥感

治療二元關(guān)系中任何一方的性感覺都很常見，然而，即使承認這一事實也可能足以引起羞恥感，及來訪者與治療師雙方的隱藏傾向（Pope et al., 1993）。當這些經(jīng)歷變成公開的性評論、性挑逗或性行為時，羞恥的籠罩會成倍增加，然后羞恥成為后續(xù)治療中需要處理的主要困難情緒之一（Slochower, 2017）。此外，對于有亂倫受害史（及其他形式的兒童性虐待）的個體來說，這些反應(yīng)可能會加劇——根據(jù)觀察研究和與該人群工作者的軼事信息（Kluft, 1990）以及與亂倫虐待相關(guān)的動力，亂倫受害史也似乎構(gòu)成了再次受害的獨特風險。

在討論時，關(guān)于治療二元關(guān)系中有關(guān)性的文獻，通常使用諸如“性邊界侵犯”或“治療師不當行為”等術(shù)語。雖然這些術(shù)語在一定程度上說明了發(fā)生的事情，但它們未能準確描述這種虐待的嚴重性。這些術(shù)語也傾向于最小化這種特定背叛創(chuàng)傷（Freyd, 1997）造成的傷害程度，其影響類似于強奸和亂倫（Luepker, 1990b; Pope, 1990; 并參見第13章）。性虐待和性剝削來訪者的治療師“抹殺了界定為 [治療] 的特殊空間”（Summers, 2017），以自私自利和有害的方式使用治療，并犯下遠超單個受害者的、嚴重背叛信任的行為（Demos, 2017）。在一些州，治療師性虐待是一種刑事性侵犯，可能導(dǎo)致監(jiān)禁和強制登記為性犯罪者。

治療師性侵犯和虐待：并非過去的問題

關(guān)于治療師性侵犯和虐待的“第一浪潮”信息，出現(xiàn)在1980年代和1990年代，當時發(fā)表了關(guān)于該主題的研究、文章、章節(jié)和書籍，并且在公共領(lǐng)域進行了討論?？紤]到最近與此主題相關(guān)的出版物匱乏，人們可能會希望治療師性虐待已經(jīng)停止，因此受害者不太可能后來尋求治療。缺乏研究和公布的紀律數(shù)據(jù)，對充分理解當前問題的范圍造成了進一步的困難。例如，州和省心理學委員會協(xié)會（2017）的數(shù)據(jù)庫顯示，心理學家持續(xù)被舉報涉性侵犯。然而，過去4年中的82起案件，僅包括那些受到州委員會紀律處分的人。不幸的是，作者不知道有任何其他組織提供其他心理健康專業(yè)人士紀律處分的概述，也沒有數(shù)據(jù)庫記錄未向紀律委員會報告、庭外和解或從未披露的案件。然而，一個基于互聯(lián)網(wǎng)的組織——治療師剝削聯(lián)系熱線——報告稱，在其存在期間，收到的此類虐待和侵犯報告有所增加，并且自運動興起以來報告有所增加（Wohlberg, 2019）。

與其他形式的性虐待或性侵犯一樣，特別是由認識或信任的施害者實施的，報告率很低。這是由于幾個因素造成的，包括：來訪者擔心不被相信或被污名化；對施虐治療師矛盾的依戀和保護，以及其他因素；帶有保密協(xié)議的和解。后者近年來受到越來越多的關(guān)注，因為它們一直是使受害者沉默和掩蓋各種性虐待行為的主要手段。在決定尋求后續(xù)治療的來訪者中，只有12%決定向當局正式報告或向執(zhí)照委員會或倫理辦公室提出正式投訴（Pope & Vetter, 1991）。目前尚不清楚這種情況是否仍然如此。無論如何，現(xiàn)有數(shù)字很可能極大低估了經(jīng)歷過某種形式治療師性虐待或性剝削的來訪者總數(shù)（特別是因為Pope & Vetter1991年的樣本僅包括關(guān)于向心理學家尋求后續(xù)治療的來訪者的信息）。

前任心理治療虐待后的治療

任何創(chuàng)傷后的治療都是一個復(fù)雜、多層面的過程，特別是當事件本質(zhì)上是人際的，并涉及一個有權(quán)力、心愛之人的根本背叛（Freyd, 1997），而受害者與此人有某種長期關(guān)系時。當傷害是由本應(yīng)治愈和保護而非剝削的治療師造成時，這個過程變得更加棘手。當發(fā)生性接觸時，心理治療的整體關(guān)系組成部分以及整個領(lǐng)域都被玷污了（Demos, 2017; Pope, 2001; Schoener, Milgrom, & Gonsiorek, 1990）。當治療師被重新定義為“強奸犯”時，以任何理由重新進入治療，更不用說討論與前任治療師——他/她可能仍然（矛盾地）被愛著和被哀悼著——發(fā)生的事情，似乎是不可能的。對于那些選擇處理這些侵犯帶來的悲傷、痛苦、矛盾、羞恥和對其生活造成的后果的來訪者來說，至關(guān)重要的后續(xù)治療師不能假設(shè)這些經(jīng)歷如何影響了來訪者的生活，也不能假設(shè)事先知道這種關(guān)系及其意義（Luepker, 1990a）。這些來訪者，像亂倫幸存者一樣，可能愛著并渴望治療師-施害者，因此可能看不到治療師性虐待的有害影響（Luepker, 1990a），F(xiàn)reyd 及其同事將其描述為“背叛盲視”，這是對背叛創(chuàng)傷的常見反應(yīng)（Freyd, 1997）。鑒于治療治療師性虐待受害者時，經(jīng)常出現(xiàn)的移情和反移情反應(yīng)，以及來訪者對這些經(jīng)歷的各種反應(yīng)，有必要讓來訪者按照自己的節(jié)奏展開故事——在此期間，一般的治療重點是保持安全、調(diào)節(jié)情緒，并在適當?shù)臅r候提供心理教育（Schoener, Milgrom, & Gonsiorek, 1990）。因為與亂倫和其他形式的性虐待一樣，施虐治療師可能要求來訪者保密，并將過錯和忠誠的責任，放在自己背叛了的來訪者身上，因此故事可能會慢慢展開，而后續(xù)治療師必須有耐心。

治療被治療師性虐待來訪的治療師，必須保持記住并接受這樣一個現(xiàn)實，即大多數(shù)典型的治療干預(yù)措施已變得可疑（Pope, 1994）。例如，例行收集信息可能感覺像是治療師窺陰癖的付諸行動；共情可能被感知和接受為誘惑。矛盾的是，對于仍處于自責和理想化前任治療師階段的來訪者來說，新治療師認定此行為為性邊界侵犯，可能與來訪者認為的問題所在相悖，即不是前任治療師的剝削行為——這種認定本身，可能感覺像是背叛了來訪者所珍視的一切。如果來訪者對施虐者的理想化之愛得不到承認和尊重，或者受到過早或直接的挑戰(zhàn)，他/她們可能會離開后續(xù)治療師的治療。與此類侵犯的幸存者進行治療的初始階段，通常具有某種“愛麗絲夢游仙境”的特質(zhì)。因此，治療幸存者的臨床工作者必須基于關(guān)于此類治療的動力和挑戰(zhàn)的現(xiàn)有知識庫，學習穩(wěn)定自己的有效策略，仔細思考，并定期與來訪者核對，以減少再次發(fā)生創(chuàng)傷重演的可能性（Luepker, 1990a; Pope, 1994）。

進入治療過程的迷宮

來訪者在進入治療時，立即報告前任治療師的性剝削行為是罕見的。無論是由于羞恥而想隱藏信息、保護前任治療師，還是沒有將行為概念化為問題。更常見的是，在與新治療師相處一段時間后，這些信息以“哦，對了”的形式呈現(xiàn)，而不是在治療早期作為呈現(xiàn)的問題討論（Luepker, 1990a; Pope, 1994）。一旦治療師性虐待成為治療的一部分，作者（以及他們咨詢過或提供過咨詢的其他同行）發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷幸存者本已曲折且常常令人生畏的康復(fù)之路變得更加難以維持。對于有其他創(chuàng)傷事件史的個體，尤其是亂倫幸存者，這一點可能尤其正確，他/她們很可能容易受到處于權(quán)力位置的心愛之人的剝削（Courtois, 2010; Freyd, 1997; Kluft, 1990）。事實上，第九巡回上訴法院在 Simmons 訴 United States（1986）案中裁定，治療中的性邊界侵犯與亂倫完全相似，因此治療師不能聲稱這種關(guān)系是雙方自愿的——該裁決借鑒了第二作者在該案中為原告所作的證詞。

復(fù)合喪失與（再次）受害

性剝削式治療的幸存者經(jīng)常經(jīng)歷多層喪失，這些喪失可能被意識到，也可能未被意識到。雖然一些喪失已被識別（例如，治療中的安全感、關(guān)系本身的喪失），但許多其他喪失可能是治療師性虐待的結(jié)果。例如，當虐待被披露或發(fā)現(xiàn)，且配偶或伴侶將治療中的性邊界侵犯感受為重大背叛和婚外情時，婚姻或其他浪漫關(guān)系可能會結(jié)束。在那些父母的通奸行為可能被考慮在內(nèi)的州，可能會出現(xiàn)子女監(jiān)護權(quán)問題。當治療師或被傷害的來訪者的朋友或家人，將正在發(fā)生的事情定義為重大背叛信任時，友誼可能會被推開。即使施虐治療師的幸存者能夠認定所發(fā)生之事是侵犯，當向那些未能履行保護職能，或通過責備受害者、羞辱、不相信或免除施虐治療師責任，而進一步使受害者持續(xù)受傷的組織報告時，許多人也經(jīng)歷了進一步的背叛。

后續(xù)治療師別只顧著做點什么，坐在那里：趟過矛盾心理

對于重新進入治療的來訪者來說，對助人專業(yè)人士和自身的不信任是共同主題——即使前任關(guān)系僅被視為一段戀情甚至仍在繼續(xù)。事實上，在這種情況下，來訪者可能已被警告不要相信新治療師的判斷，就像亂倫受害者被施害者警告說，如果他/她們說出來，他/她們會受到責備或不被相信。這種對被評判的恐懼，極大增加了受害者對治療和建立新治療關(guān)系的矛盾心理（Luepker, 1990a; Pope, 1994; Schoener, Milgrom, & Gonsiorek, 1990）。事實上，Pope（2001）指出，“極端的矛盾心理，可能是來訪者與治療師發(fā)生性關(guān)系最具破壞性的后果之一”（p. 955）。這可能由于對前任治療師既愛又恨——這取決于無數(shù)因素——的矛盾依戀。第二作者曾與幾位正在起訴性施虐治療師的來訪工作，但他/她們表達了對“毀掉”治療師生活的內(nèi)疚、對失去特殊關(guān)系的哀傷，以及對自己是否有權(quán)提出投訴的困惑。后續(xù)治療師對這些來訪者來說是一個觸發(fā)點。一個在施虐治療前只是輕微回避的人，可能會帶著最壞的打算，并以與其恐懼一致的表現(xiàn)進入后續(xù)治療師的治療室——直到整個故事展開，這些表現(xiàn)方式才可能被理解。

因此，很有可能遇到這群來訪者，他/她們就討論前任治療師所造成的傷害而言，處于變化的前意向階段（Norcross et al., 2011），特別是這種“關(guān)系”是否繼續(xù)或存在持續(xù)接觸。這可能導(dǎo)致一種我們稱之為“反意向”的狀態(tài)。雖然我們沒有對此現(xiàn)象進行研究，只有軼事報告和個人觀察，但這種結(jié)構(gòu)描述了在治療過程中，當來訪者對治療師進行信任度測試時，因幾乎對所有事情都進行反抗而明顯增強的能量水平。與前意向的“問題，什么問題？”敘述不同，處于反意向狀態(tài)的施虐治療幸存者知道問題是什么：那就是你，他/她們的下一個治療師，盡管你可能還不知道。他/她們不想在你的治療室中，但感到絕望和不堪重負，以至于他/她們屈服并重新進入治療。他/她們不想建立聯(lián)結(jié)——并且在許多情況下主動解除聯(lián)結(jié)。他/她們希望你在情感上和其他方面保持距離（第二作者的幾位來訪者堅持把椅子挪到治療室中盡可能遠的地方）。然而他/她們知道自己需要幫助，并且常常為自己與前任治療師交往以及需要回到治療的“危險區(qū)域”而“脆弱”，感到羞恥和自我厭惡。因此，治療師被置于與來訪者體驗到的相同的矛盾情境。

臨床工作者為這種矛盾心理和平行過程保留空間至關(guān)重要?？偟膩碚f，這是一種特別重要的立場，而在建議或發(fā)起任何針對前任治療師的非強制行動方面尤其如此（Pope, 1994）。后續(xù)治療師“做點什么”并懲罰前任治療師越界的沖動可能很強烈——可以理解。重要的是，來訪者通常并不一定有這種沖動?？紤]臨床工作者在得知一位同行性剝削一個或多個來訪者的常見反應(yīng)時（Nicholson, 2010; Schoener, Milgrom, & Gonsiorek, 1990），跟隨來訪者的引導(dǎo)，決定是否以及采取什么行動（如果有的話）來處理施虐治療師，可能是一組特別難以管理的經(jīng)歷。此外，我們感到憤怒、羞恥、想要拯救或保護以及報復(fù)的欲望；我們暫時忘記了我們對來訪者自主權(quán)和成年人的尊重（例如，Pope, 1994）。如果施害者是我們欽佩的同行——甚至是曾經(jīng)培訓(xùn)或指導(dǎo)過我們的人——或者是我們督導(dǎo)或提供過咨詢的人，我們也可能經(jīng)歷自己的哀傷。

值得慶幸的是，在作者所在的州，維護保密性的普遍要求優(yōu)先于報告同行違反倫理行為的義務(wù)——這在美國和加拿大大部分地區(qū)都是如此。先于來訪者決定是否報告或報告什么的權(quán)利，是另一種形式的剝奪權(quán)力和無效化，可能會使整體痛苦持續(xù)。因此，在與曾被前任治療師性虐待的來訪合作時，向了解其管轄區(qū)報告法律的人咨詢至關(guān)重要。如果強制要求報告，治療師應(yīng)在治療開始時通過治療合同或知情同意文件告知來訪者這一信息，并在開始時以及整個治療過程中進行口頭討論。然而，應(yīng)當認識到，即使在那些有強制報告的州，如果來訪者拒絕透露前任治療師的姓名，后續(xù)治療師也無法報告。我們中的一位作者，曾與這樣一位來訪者工作：她小心翼翼地只用名字稱呼前任治療師。

還應(yīng)注意，不同州和司法管轄區(qū)的報告要求可能不同，治療師必須遵循其執(zhí)照所在州的要求。當不強制要求報告時，臨床工作者經(jīng)常將與保密這些信息相關(guān)的困擾，描述為類似于有一位主動自殺的來訪者，這通常被認為是與臨床實踐相關(guān)的最重要的恐懼相關(guān)壓力源之一（Brigham, 1989; Pope & Tabachnick, 1993）。

處理這些問題的固有困難的一個例子，是第二作者咨詢實踐中的一個案例：其中一位來訪者向她的新心理治療師披露了全部信息，包括前任性虐待治療師的姓名和執(zhí)業(yè)地點。這發(fā)生在一個要求強制報告另一心理健康專業(yè)人士的有問題或違反倫理行為的州。盡管治療師在其披露聲明中包含了關(guān)于此類強制報告的信息，相信來訪者充分了解了分享施虐治療師姓名所固有的風險，并在與專家協(xié)商數(shù)周后，以協(xié)作的方式與來訪者一起進行了強制報告，但報告過程的效果對治療是破壞性的。來訪者在報告后不久就退出了治療，并指出報告比前任施虐治療師所做的任何事情都更痛苦、更有害。

因此，治療師必須采取一切可能的措施，來減輕此類強制報告法的剝奪權(quán)力影響，同時滿足法律要求，這是一種謹慎的平衡行為。盡管這些州的目的是保護公眾，但無意的副作用可能是使遭遇施虐治療師的幸存者幼兒化，并通過剝奪他/她們的決策過程、時機和行動地點來剝奪他/她們的權(quán)力（Schoener, Milgrom, & Gonsiorek, 1990）。來訪者生活中的其他人，如配偶或伴侶，可能會進行非自愿和時機不當?shù)呐逗蛨蟾妫鳛閼土P和報復(fù)的手段（針對施虐治療師、來訪者或兩者）——在某些情況下，為他/她們自己的傷害和損害尋求報告和法律追究。這對來訪者來說也可能是極其痛苦和不穩(wěn)定的，特別是當動機是報復(fù)且來訪者未參與披露或報告的決定時。任何向媒體的報告和媒體報道都會增加另一層傷害。

風險管理：始終存在的關(guān)切

盡管缺乏具體數(shù)據(jù)，文獻表明，在治療師性虐待之后，受害者有自殺意念、計劃形成和非自殺性與自殺性自我指向暴力的意圖很常見，（Luepker, 1990a; Pope, 1994）。在該人群的治療中，評估每位來訪者的風險水平并進行詳細的自殺評估，比在一般實踐中更為關(guān)鍵。盡管許多臨床工作者精通評估自殺風險，但當來訪者難以保持對臨床工作者或心理治療過程的信任，因此更有可能隱瞞有關(guān)自殺意圖和脆弱性的信息時，這是一種根本不同的體驗。受害者情緒顯著波動、高度矛盾心理以及思考或集中注意力的能力受損，進一步加劇了風險，所有這些都是在經(jīng)歷和承認與治療師性虐待相關(guān)的背叛時的常見反應(yīng)（Pope, 1994），類似于在復(fù)雜創(chuàng)傷幸存者身上看到的情況。

值得注意的是，在文獻和法庭語境中有許多案例，報告治療師將與來訪者發(fā)生性關(guān)系合理化為為了防止來訪者自殺。他/她們的反移情恐懼如此強烈，以至于他/她們試圖通過性互動來拯救來訪者，以管理自殺風險。在第二作者作為專家參與的一個法庭案件中，施虐治療師將這一論據(jù)應(yīng)用于六位來訪者——所有來訪者都證實她們確實告訴過治療師，如果治療師不與她們發(fā)生性關(guān)系，她們可能會自殺。這并不能為施虐治療師的行為開脫。事實上，他的每位受害者都報告說，在他開始性接觸后，自殺傾向增加了。當治療師明確表示不會發(fā)生性關(guān)系，不會被賄賂或誘惑，或不期待性行為作為“關(guān)系的代價”時，兒童性虐待的幸存者實際上可能會體驗到被拒絕或被遺棄的感覺。第二作者的一位來訪者，在一段關(guān)于為什么在這段新治療中不會發(fā)生性關(guān)系的交流中，著重陳述了這種關(guān)系扭曲：“如果你不與我發(fā)生性關(guān)系，就意味著你恨我，認為我令人惡心?！?/p>

因此，識別來訪者賦予前治療性接觸的意義，是后續(xù)治療和管理反應(yīng)的重要組成部分。例如，隨著來訪者開始將前任關(guān)系重新評估為虐待，而不是愛或特殊性（特別是如果來訪者得知治療師也與其他來訪者有性關(guān)系），自殺傾向可能會加劇。它也可能由于前治療或個人和性關(guān)系的結(jié)束而升級，這種結(jié)束常常由治療師以一種突然的、缺乏共情和傷害性的方式進行，可能使來訪者極度不安并導(dǎo)致創(chuàng)傷性喪失。與其他更常見的喪失不同，由于其禁忌性質(zhì)，它也可能符合“模糊喪失”的類別：這種喪失通常是隱秘的，無處發(fā)泄或哀悼，也無人理解（Boss, 2006）。此外，反應(yīng)可能因第三方的意外發(fā)現(xiàn)、披露或報告而加劇。它可能因媒體報道或其他報告稱治療師與其他來訪者（連續(xù)的或同時的）有性關(guān)系而被激活。無論在哪個時刻，“受害者如夢初醒”，巨大的痛苦、抑郁、悲傷、羞恥、自責和背叛（以及其他反應(yīng)）可能使自殺看起來像是一個不錯的選擇。

當先前剝削性治療進入治療室時的移情動力

盡管臨床工作者通常習慣于與照顧者和父母形象相關(guān)的強烈移情動力，特別是在有依戀創(chuàng)傷和亂倫史的來訪者中（例如，Courtois & Ford, 2013），但與一位其施虐且令人困惑的心愛和背叛形象是前任治療師的來訪者工作，通常是一種主觀上不同的體驗（Luepker, 1990a; Pope, 1994）。傷害是累積的，并且是由“我們中的一員”造成的。對來訪者來說，這種對治療過程的根本背叛，質(zhì)疑了治療所有關(guān)系方面的安全性和有效性，而這些方面構(gòu)成了治療成功的大部分，尤其是對這一人群而言。除非后續(xù)治療師準備公開討論信任問題，更具體地說，討論來訪者沒有理由擁有信任，新治療師也沒有理由期待信任，以及新治療師愿意耐心贏得信任的原因，否則后續(xù)治療不太可能順利進行或持久（Luepker, 1990a; Pope, 1994; Schoener, Milgrom, & Gonsiorek, 1990; Summers, 2017）。

Luepker（1990a）建議討論受到傷害后不信任的適應(yīng)性本質(zhì)，以及這種體驗在后續(xù)治療中出現(xiàn)是有道理的，這與更廣泛的創(chuàng)傷治療中處理信任問題的方式一致，特別是對于復(fù)雜創(chuàng)傷的幸存者（例如，Courtois & Ford, 2013）。通過討論來訪者可以評估和測試后續(xù)治療師的方式，賦權(quán)被治療師虐待的幸存者，然后表明不僅有接受而且歡迎此類測試的勇氣，可以產(chǎn)生更有效和可能具有治愈作用的治療。