來(lái)源：丁香園

作者：Karl

原標(biāo)題：一次喝下 8 升咖啡，身體會(huì)發(fā)生什么變化？

01

急診室的門(mén)在夜里總是開(kāi)得更頻繁，今晚也不例外。凌亂的腳步聲夾雜著急促的呼吸，護(hù)士們?cè)卺t(yī)院明亮而冷清的走廊里穿梭。

一個(gè)身材消瘦的中年男子被急匆匆推入急診室。他眼睛瞪得巨大、瞳孔放大、體表汗如雨下，手指在空氣中胡亂抓撓，仿佛正在面對(duì)某種無(wú)形的恐懼。

「33 歲的男性，呼吸急促，心跳非常快，血壓正常?！棺o(hù)士報(bào)告。我看到患者意識(shí)模糊，翻動(dòng)著在床上掙扎。

病床上的患者顯得極為不安。他手臂上的肌肉一陣陣地抽搐，牙關(guān)緊閉，偶爾還會(huì)發(fā)出一些含混不清的語(yǔ)句；呼吸也異常急促，似乎每一次呼吸都在拼命地吸入更多空氣。

「意識(shí)不清，反應(yīng)過(guò)度，肌張力增高……」我看著患者， 懷疑是某種藥物中毒，但具體是哪一種還不得而知。不過(guò)救治已刻不容緩，搭班的護(hù)士立即安排心電監(jiān)護(hù)和靜脈通道，準(zhǔn)備緊急處理癥狀并進(jìn)一步檢查異常情況。

圖源：視覺(jué)中國(guó)

據(jù)隨車(chē)來(lái)的同事說(shuō)，患者平日熱愛(ài)健身。但最近并沒(méi)有怎么去健身房，今天在加班過(guò)程中突然倒地。

腦子里快速過(guò)著患者的癥狀和背景，我準(zhǔn)備先予以美托洛爾控制心率。

很快，檢查報(bào)告都回來(lái)了。動(dòng)脈血?dú)怙@示代謝性酸中毒， pCO2與pO2正常，HCO3-降低。此外還有低鉀血癥和嚴(yán)重的乳酸血癥，離子間隙明顯升高。其它的檢查結(jié)果包括輕度白細(xì)胞增多，高血糖 254 mg/dL。甲狀腺、腎和肝功能檢查正常。尿液分析顯示酮體和葡萄糖呈陽(yáng)性。

看著報(bào)告，我馬上安排補(bǔ)鉀。

02

患者的癥狀看來(lái)像是擬交感神經(jīng)藥中毒綜合癥。

擬交感神經(jīng)藥中毒綜合癥，是一種由于過(guò)度刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)而引起的一組癥狀和體征。交感神經(jīng)系統(tǒng)主要負(fù)責(zé)「戰(zhàn)斗或逃跑」反應(yīng)，因此當(dāng)它被過(guò)度激活時(shí)，會(huì)促進(jìn)腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，從導(dǎo)致一系列特定的生理反應(yīng)，包括心動(dòng)過(guò)速、高血壓、心律失常等心血管系統(tǒng)癥狀，以及焦慮、激動(dòng)、幻覺(jué)、癲癇發(fā)作等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其他常見(jiàn)癥狀還包括瞳孔散大、出汗過(guò)多、體溫升高和皮膚潮紅、高血糖、低血鉀等。

圖源：參考資料 2

我懷疑他可能攝入了某種興奮性藥物，比如苯丙胺類(lèi)或可卡因。「做個(gè)尿液和血液毒物篩查，進(jìn)一步確認(rèn)下吧。」我轉(zhuǎn)頭和護(hù)士交代。

邊說(shuō)邊認(rèn)真打量了一下患者，既沒(méi)有過(guò)度吸食苯丙胺類(lèi)藥物導(dǎo)致的鼻中隔缺損，也沒(méi)有過(guò)度注射可卡因的針孔，起碼不是一名老手，再加上患者有體面的工作，這種可能性確實(shí)不是很大，但也不能完全排除。

剩下的興奮性精神活性藥物，還有咖啡因、茶堿。

可能性最大的還是咖啡，患者的同事說(shuō)他外賣(mài)叫了 3～4 杯的大杯咖啡。該連鎖品牌的大杯現(xiàn)磨咖啡每杯大約含咖啡因 260mg。如果全都喝干凈，那么攝入量最多大約為 1g，而每日最多攝入量為 400mg，確實(shí)有點(diǎn)過(guò)量了。

但也不至于呀。我回憶起之前看到的新聞，有些大杯的奶茶，一杯咖啡因含量就可以達(dá)到 700～800mg，這種劑量的咖啡因確實(shí)會(huì)導(dǎo)致心悸和胃腸道反應(yīng)，但是癥狀應(yīng)該達(dá)不到這么嚴(yán)重的程度。

圖源：視覺(jué)中國(guó)

或許，他還吞服了咖啡因的片劑，或者是其他含咖啡因的飲料？我讓患者的同事聯(lián)系公司的保潔阿姨，把他們辦公室的垃圾桶和已經(jīng)收拾掉的垃圾拍給我看一下。

此外，患者還是個(gè)健身愛(ài)好者，或許他還攝入了其他補(bǔ)劑。比如，氮泵里也含有咖啡因，以及 β-苯乙胺等興奮性精神活性藥物，這些藥物的疊加，可能會(huì)導(dǎo)致癥狀進(jìn)一步加重。

也許，檢測(cè)血液咖啡因濃度是最方便的確診方式，但是我們醫(yī)院并沒(méi)有相關(guān)設(shè)備。

這時(shí)，患者的未婚妻也已趕到醫(yī)院。據(jù)她介紹，患者平時(shí)不怎么喝咖啡，只在熬夜工作時(shí)會(huì)喝。他確實(shí)是個(gè)健身愛(ài)好者，平時(shí)也攝入補(bǔ)劑。但是由于工作繁忙，最近已經(jīng)半個(gè)月沒(méi)去過(guò)健身房了，家里的補(bǔ)劑最近也沒(méi)有動(dòng)過(guò)。

至于茶堿過(guò)量，患者也會(huì)有類(lèi)似的癥狀。但通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)后，患者似乎沒(méi)有服用或獲取茶堿的病史。

圖源：視覺(jué)中國(guó)（非本文病例）

我又細(xì)細(xì)地過(guò)了一遍其它可能引起腎上腺素水平升高的鑒別診斷：

? β 受體激動(dòng)劑過(guò)量

常見(jiàn)的 β 受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇，常用于治療哮喘，也是經(jīng)典的興奮劑。此外還有克侖特羅，它還有個(gè)更臭名昭著的名字叫做瘦肉精。這類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)速、心律失常、低鉀血癥、血糖升高和肌肉震顫，但是昏迷并不常見(jiàn)。除此之外，患者也沒(méi)有服用或者獲取 β 受體激動(dòng)劑的病史。

? 鎮(zhèn)靜催眠藥的戒斷反應(yīng)

酒精、阿片類(lèi)藥物、苯二氮卓類(lèi)、苯巴比妥類(lèi)藥物的戒斷會(huì)心動(dòng)過(guò)速、出汗、焦慮、易激惹、震顫等癥狀。但患者沒(méi)有長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜催眠藥類(lèi)藥物的病史。

? 5-羥色胺綜合征

5-羥色胺綜合征是服用 5-羥色胺能藥物或合用 5-羥色胺能藥物和單胺氧化酶抑制劑而引起的一組癥狀群，經(jīng)常被描述為一種包括精神狀態(tài)改變、自主神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)和神經(jīng)肌肉異常的臨床三聯(lián)征。但是患者并未出現(xiàn) 5-羥色胺綜合征中典型的腿部陣攣和/或反射亢進(jìn)，此外患者也沒(méi)有服用或者獲取相關(guān)藥物的病史。

除此之外，考慮到患者明顯的離子間隙升高的代謝性酸中毒，我又在腦海中搜尋了所有常見(jiàn)的離子間隙升高的代謝性酸中毒，分析其中有沒(méi)有與此類(lèi)似的癥狀：

? 酒精中毒

雖然酒精中毒也會(huì)出現(xiàn)典型的代謝性酸中毒和尿酮體，但是酒精中毒通常伴有顯著的神經(jīng)抑制癥狀，與患者的癥狀不符。

? 鐵中毒

同樣會(huì)有白細(xì)胞增多、高血糖、離子間隙升高的代謝性酸中毒和心動(dòng)過(guò)速。但是鐵中毒的典型癥狀是攝入后 30 分鐘至 6 小時(shí)出現(xiàn)的胃腸期，會(huì)有血性嘔吐，該患者似乎沒(méi)有類(lèi)似的癥狀。

? 水楊酸鹽（即阿司匹林）中毒

同樣會(huì)有呼吸加快，而該藥物的線(xiàn)粒體氧化磷酸化解偶聯(lián)作用會(huì)產(chǎn)生熱量導(dǎo)致高熱，從而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速。解偶聯(lián)同時(shí)導(dǎo)致乳酸堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥和離子間隙升高的代謝性酸中毒。此外，三羧酸循環(huán)受到抑制會(huì)導(dǎo)致乙酰輔酶 A 積累，從而使得酮體合成增加，這也可以解釋尿中的酮體增加。但是同樣的，患者也沒(méi)有服用或者獲取水楊酸鹽的病史。

那到底是什么呢？

03

正在我一籌莫展之際，患者的同事給我看了清潔工發(fā)來(lái)的照片——確實(shí)只有 4 杯咖啡，但是每杯的標(biāo)簽紙上都寫(xiě)著：8 份濃縮。

我腦子一下子有些恍惚：喝了 4 杯加了 8 份濃縮的咖啡，即一共喝了 32 份濃縮咖啡。按照一杯 16 盎司（473mL）的大杯咖啡含有 2 份濃縮咖啡計(jì)算，約等于喝了 16 杯大杯，共計(jì) 2 加侖（7.6 升）的咖啡。

按照大杯咖啡含有約 260mg 的咖啡因計(jì)算，那么該患者共計(jì)攝入了 4.16g 的咖啡因，是每日最多攝入量的 10 倍！

當(dāng)咖啡因過(guò)量時(shí)，會(huì)引起廣泛的細(xì)胞過(guò)度興奮，涉及多種分子機(jī)制，包括拮抗 GABA 和腺苷受體、抑制磷酸二酯酶以及通過(guò) β1 腎上腺素能受體直接釋放兒茶酚胺。尤其是兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致了擬交感神經(jīng)藥中毒反應(yīng)。

除了已經(jīng)開(kāi)展的支持治療外，我立刻聯(lián)系血透室。對(duì)于中度癥狀的患者，使用活性炭促進(jìn)咖啡因的消除即可，但癥狀更重的患者需要血液透析以進(jìn)一步加快咖啡因的清除[4]。

透析結(jié)束后不久，患者慢慢地恢復(fù)了意識(shí)，我也終于松了一口氣。

04

第二天交班時(shí)，我和主任匯報(bào)了這個(gè)病例。主任問(wèn)，如果患者咖啡因攝入量比致死量還要高很多，是否還有救回來(lái)的可能？

我一時(shí)有點(diǎn)語(yǔ)塞。

見(jiàn)沒(méi)人接話(huà)茬，主任分享了幾年前的一個(gè) Case Report：一名中年女性患者攝入劑量不明的純無(wú)水咖啡因粉后，經(jīng)歷了強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作和長(zhǎng)時(shí)間的心臟驟停。入院后測(cè)量血液咖啡因濃度，高達(dá) 300mg/L，是致死濃度的 3 倍。

咖啡因過(guò)量會(huì)導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定。抗藥性心室顫動(dòng)（resistant ventricular fibrillation）是一種常見(jiàn)的致死原因。 當(dāng)患者心率驟停后，使用常規(guī)的復(fù)蘇療法都治療無(wú)效后，可以考慮高劑量胰島素正常血糖療法（High-Dose Insulin Euglycemic Therapy） [5] 。

胰島素是一種血管擴(kuò)張劑，大劑量時(shí)是強(qiáng)效的正性肌力藥。與兒茶酚胺相反，胰島素迫使心肌代謝葡萄糖，而不是效率較低的游離脂肪酸鏈，同時(shí)還增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)鈣信號(hào)和乳酸清除率。血管舒張、微血管募集和增強(qiáng)的葡萄糖代謝的整體效應(yīng)可改善心肌灌注并提供非腎上腺素能肌力作用以增加心輸出量。

早期使用高劑量胰島素可能比使用血管加壓藥更加有益；胰島素可以?xún)?yōu)化心肌代謝、促進(jìn)收縮力，而不是有害地增加后負(fù)荷和心臟工作。

雖然這不是常規(guī)應(yīng)用的治療手段，但一旦無(wú)計(jì)可施之時(shí)，也可以用作最后的嘗試。

終于交班結(jié)束，我本來(lái)打算下夜班之后把基金寫(xiě)完再休息?；氐郊視r(shí)，一陣?yán)б庖u來(lái)，抬手想喝杯咖啡趕緊接著工作，但想到昨晚發(fā)生的事情，雖然只是一小杯速溶，我也還是心有余悸，索性睡覺(jué)去了。

咖啡讓現(xiàn)代人能從有限的 24 小時(shí)里換取更多快樂(lè)和精力，但突破上限的「借款」終究也不過(guò)只是蠟做的翅膀，一旦飛得離太陽(yáng)太近，總會(huì)讓人墜入無(wú)盡的深淵中。

致謝：本文經(jīng) 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科副主任 胡峻巖 專(zhuān)業(yè)審核

【注】

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科副主任 胡峻巖 審核意見(jiàn)：

是現(xiàn)代社會(huì)工作生活壓力增大的原因嗎？人們對(duì)于咖啡的喜愛(ài)越來(lái)越普遍，很多人有了「咖啡癮」，不喝一杯就無(wú)精打采。上班前點(diǎn)一杯咖啡也從以前的「小資」行為變成了普遍現(xiàn)象。

咖啡中的咖啡因除了提神，也可能引起其他的不良后果。例如可導(dǎo)致胃食管反流病情加重；對(duì)于某些離子通道疾病，例如長(zhǎng) QT 綜合征患者攝入過(guò)量咖啡因，可導(dǎo)致猝死風(fēng)險(xiǎn)增加；可誘發(fā)癲癇發(fā)作等；孕婦每日咖啡因攝入不超過(guò) 200mg，過(guò)量可能影響胎兒；可使糖尿病患者降低胰島素敏感性等。

提醒咖啡因不止是在咖啡中，很多功能性飲料、茶、還有復(fù)方「感冒藥」的成分中可能都含有咖啡因。

目前國(guó)內(nèi)咖啡因中毒病例較少，隨著大眾的「咖啡癮」越來(lái)越嚴(yán)重，以后可能會(huì)增多吧。

策劃：yuu.｜監(jiān)制：gyouza, carollero

參考資料：

1. A Student Drank 2 Gallons Coffee. This Is What Happened To His Kidneys. (2020).

2. A Man Dry Scooped 35000 Milligrams Caffeine. This Is What Happened To His Organs. (2022).

3. Andrade, A., Sousa, C., Pedro, M. & Fernandes, M. Dangerous mistake: an accidental caffeine overdose. BMJ Case Rep. 2018, bcr2018224185 (2018).

4. Acute caffeine poisoning - UpToDate. https://www.uptodate.cn/contents/acute-caffeine-poisoning.

5. Hensher, C. & Vogel, J. High-Dose Insulin Euglycemic Therapy in the Treatment of a Massive Caffeine Overdose. CHEST 157, e145–e149 (2020).