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2026《ADA指南》推動糖尿病治療理念迎來以患者結(jié)局為中心的范式轉(zhuǎn)變。

2025年底，美國糖尿病協(xié)會（ADA）《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《ADA指南》）正式頒布，其中胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）的推薦意見迎來多項(xiàng)重要更新與細(xì)化——在2型糖尿病（T2D）合并心力衰竭、代謝相關(guān)脂肪性肝炎（MASH）等復(fù)雜場景中給出精細(xì)化推薦，同時強(qiáng)化了用藥個體化、安全性監(jiān)測的實(shí)操指導(dǎo)。GLP-1RA憑借降糖、減重、護(hù)心、護(hù)腎、改善肝臟代謝的多重獲益，已成為糖尿病與代謝疾病綜合管理的核心藥物之一，本次指南更新進(jìn)一步明確了其臨床定位與應(yīng)用規(guī)范。本文結(jié)合指南原文及循證證據(jù)，系統(tǒng)解讀2026《ADA指南》中GLP-1RA的核心推薦意見，梳理臨床應(yīng)用要點(diǎn)，助力各位同道將指南更新落地于日常診療，優(yōu)化患者長期預(yù)后。

適用人群拓展：突破傳統(tǒng)邊界，覆蓋多場景代謝管理需求

2026《ADA指南》打破了GLP-1RA在糖尿病治療中的傳統(tǒng)適用局限，將推薦范圍從T2D拓展至1型糖尿?。═1D）合并肥胖人群，并進(jìn)一步細(xì)化了T2D合并多種并發(fā)癥時的優(yōu)先適用場景，實(shí)現(xiàn)了從“單純降糖”向“綜合代謝管理”的延伸。

在T1D合并肥胖的治療中，指南新增明確推薦（建議8.29）：對于存在肥胖的T1D成人患者，可應(yīng)用GLP-1RA（推薦級別B）。這一推薦突破了以往GLP-1RA主要用于T2D的局限，其循證依據(jù)來自真實(shí)世界數(shù)據(jù)——此類藥物可幫助T1D患者有效減重、改善糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，且能顯著降低胰島素需求量。指南同時強(qiáng)調(diào)，啟動GLP-1RA治療前需權(quán)衡風(fēng)險與獲益，告知患者減少胰島素劑量、酮體監(jiān)測的重要性，使用自動胰島素輸注（AID）系統(tǒng)者需調(diào)整設(shè)置；合并阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、MASH等并發(fā)癥的患者可優(yōu)先考慮，而有胃輕癱病史、近期發(fā)生酮癥酸中毒的患者則不建議啟用。

在T2D人群中，指南進(jìn)一步細(xì)化了GLP-1RA的優(yōu)先適用場景。針對T2D合并心力衰竭（HF）患者，指南首次給出精細(xì)化選擇建議（推薦9.9a、9.9b）：對于合并T2D、肥胖及癥狀性射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）的患者，推薦使用葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）雙受體激動劑（推薦級別A），也可選擇已證實(shí)能改善心衰癥狀或減少心衰事件的GLP-1RA。這一推薦源于GLP-1RA的多重護(hù)心機(jī)制，尤其對肥胖相關(guān)HFpEF患者的癥狀改善、生活質(zhì)量提升具有明確獲益。針對T2D合并MASH的患者，指南推薦（9.12、9.13a）：合并超重或肥胖者，可考慮使用已證實(shí)對MASH有效的GLP-1RA作為減重輔助治療（推薦級別A）；經(jīng)活檢證實(shí)為MASH或肝纖維化高風(fēng)險者，優(yōu)先選用GLP-1RA進(jìn)行血糖管理（推薦級別A）。

同時，2026《ADA指南》延續(xù)并強(qiáng)化了GLP-1RA在T2D合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高風(fēng)險人群、慢性腎病（CKD）人群中的推薦地位：已確診ASCVD或高風(fēng)險的T2D患者，治療計劃應(yīng)包括GLP-1RA等已證實(shí)能降低心血管事件的藥物（推薦等級A）；合并CKD[估算腎小球?yàn)V過率（eGFR） 20–60 mL/min/1.73m2]的T2D患者，應(yīng)使用對該人群有益的鈉－葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）或GLP-1RA，透析患者可安全使用GLP-1RA以降低心血管風(fēng)險（推薦等級C）。

臨床應(yīng)用精細(xì)化：劑量滴定與聯(lián)合策略的個體化優(yōu)化

2026《ADA指南》對GLP-1RA的推薦，不僅拓展了適用人群，更聚焦臨床實(shí)操痛點(diǎn)，在劑量滴定、聯(lián)合治療、與其他藥物的差異化選擇等方面給出了精細(xì)化建議，強(qiáng)調(diào)“個體化平衡療效、獲益與耐受性”，為醫(yī)生臨床用藥提供明確指引。

在劑量滴定方面，指南新增推薦（建議8.20）：肥胖藥物治療的個體化劑量及劑量滴定應(yīng)平衡療效、獲益與耐受性。具體而言，GLP-1RA的使用應(yīng)遵循“起始于最低有效劑量、逐步遞增”的原則，劑量調(diào)整需依據(jù)患者耐受性與臨床應(yīng)答，無需盲目追求最大劑量。逐步遞增可顯著提升耐受性、減少胃腸道反應(yīng)，優(yōu)化用藥依從性，如司美格魯肽緩慢滴定可在不影響療效的前提下減少不良事件。同時，啟動GLP-1RA時需重新評估聯(lián)用降糖藥，尤其是磺脲類、胰島素等易致低血糖的藥物，必要時減量以規(guī)避風(fēng)險。

在聯(lián)合治療方面，指南明確了用藥原則與禁忌：使用胰島素治療T2D時，建議與GLP-1RA聯(lián)合，以提升降糖效果、改善體重管理、降低低血糖風(fēng)險，啟動或增加GLP-1RA劑量時需調(diào)整胰島素劑量（推薦等級A）；對于心血管或腎臟高風(fēng)險的T2D患者，單藥治療未達(dá)目標(biāo)時，可考慮SGLT2i與GLP-1RA聯(lián)合，二者作用機(jī)制互補(bǔ)，可產(chǎn)生協(xié)同保護(hù)效應(yīng)，但需關(guān)注不良反應(yīng)疊加風(fēng)險。

在與SGLT2i的差異化選擇方面，指南給出清晰決策路徑：HFrEF（LVEF<40%）的T2D患者首選SGLT2i（推薦等級A）；HFpEF合并肥胖者優(yōu)先選擇GLP-1RA（推薦等級A），不伴肥胖者仍以SGLT2i為基礎(chǔ)；合并CKD者優(yōu)先使用SGLT2i，血糖控制不佳或需減重時可聯(lián)合GLP-1RA；合并ASCVD且需減重的患者，GLP-1RA更具優(yōu)勢。這一推薦避免了“一刀切”的用藥模式，貼合臨床個體化需求。

安全性與長期管理：筑牢臨床用藥底線，兼顧療效與依從性

2026《ADA指南》在強(qiáng)化GLP-1RA臨床應(yīng)用推薦的同時，也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了其安全性監(jiān)測與長期管理的重要性，結(jié)合不同人群特點(diǎn)給出針對性建議，助力醫(yī)生最大化藥物獲益、最小化不良反應(yīng)風(fēng)險。

在用藥監(jiān)測方面，2026《ADA指南》明確了規(guī)范化流程：GLP-1RA啟動后前3個月，至少每月評估1次有效性與安全性；3個月后調(diào)整為每季度1次。有效性評估核心為體重、HbA1c，合并并發(fā)癥者需同步監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)；安全性評估重點(diǎn)為低血糖、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能，特殊人群需專項(xiàng)監(jiān)測（如T1D患者監(jiān)測酮體）。指南特別指出，用藥3個月體重降幅＞5%且耐受性良好者建議長期維持；降幅＜5%者需綜合評估，必要時調(diào)整治療方案，避免治療惰性。

在不良反應(yīng)處理方面，指南給出明確指引：胃腸道反應(yīng)是初期最常見不良反應(yīng)，多為輕中度且自限，可通過緩慢滴定、與食物同服減輕，癥狀加重時需減量或換藥；GLP-1RA單藥低血糖風(fēng)險低，與胰島素等聯(lián)用時風(fēng)險升高，需調(diào)整聯(lián)用藥物劑量，指導(dǎo)患者監(jiān)測血糖、隨身攜帶急救糖；T1D患者需警惕酮癥酸中毒，定期監(jiān)測酮體，出現(xiàn)相關(guān)癥狀立即停藥就醫(yī)；與SGLT2i聯(lián)用時，需關(guān)注不良反應(yīng)疊加風(fēng)險，加強(qiáng)患者教育。

在特殊人群安全管理方面，指南給出針對性建議：老年患者需評估肝腎功能、認(rèn)知狀態(tài)等，優(yōu)先選擇耐受性好、劑量調(diào)整靈活的藥物，監(jiān)測容量狀態(tài)；腎功能不全患者中，GLP-1RA相對安全，需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量，終末期腎病患者需加強(qiáng)監(jiān)測；妊娠期及哺乳期患者不推薦使用，需更換為胰島素；有生育能力且未規(guī)范避孕者，需避免使用可能影響胎兒的藥物。

此外，2026《ADA指南》強(qiáng)調(diào)患者教育與多學(xué)科協(xié)作的重要性：T1D合并肥胖患者需通過多學(xué)科協(xié)作制定個體化方案，指導(dǎo)其掌握胰島素調(diào)整、酮體監(jiān)測等知識；所有使用GLP-1RA的患者，需接受營養(yǎng)與運(yùn)動指導(dǎo)，強(qiáng)化體重管理效果，提升用藥依從性，同時盡量減少使用促進(jìn)體重增加的藥物。

小結(jié)

2026《ADA指南》對GLP-1RA的推薦意見，圍繞“適用人群拓展、臨床應(yīng)用精細(xì)化、安全管理規(guī)范化”三大核心維度實(shí)現(xiàn)重要更新。指南首次將GLP-1RA應(yīng)用拓展至T1D合并肥胖人群，填補(bǔ)治療空白；在T2D人群中，細(xì)化了其在HF、MASH等復(fù)雜場景的適用邏輯，明確劑量滴定、聯(lián)合治療策略及安全監(jiān)測方案，貼合臨床實(shí)操。

對于臨床醫(yī)生而言，需結(jié)合患者具體情況制定個體化方案，既要讓符合條件的患者獲得充分獲益，也要堅守安全底線，做好不良反應(yīng)監(jiān)測與處理。同時，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作與患者教育，最大化GLP-1RA的綜合獲益。

本次指南更新體現(xiàn)了“以患者為中心”的循證醫(yī)學(xué)理念，反映了糖尿病診療從“單純降糖”向“綜合代謝管理”的發(fā)展趨勢。未來，隨著循證證據(jù)的積累，GLP-1RA的臨床應(yīng)用將進(jìn)一步拓展，期待各位同仁將指南更新轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的診療服務(wù)。

專家簡介

李鈳 主任醫(yī)師

• 醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士生導(dǎo)師

• 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科副主任

• 哈佛醫(yī)學(xué)院訪問學(xué)者

• 重慶市中青年醫(yī)學(xué)高端人才

• 重慶市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選

• 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會全國青年委員

• 重慶市醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 副會長

• 重慶市醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 委員兼秘書

• 重慶市醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 甲狀腺學(xué)組 組長

• 重慶市醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 生殖內(nèi)分泌學(xué)組 組長

• 主持國家和重慶市科研課題5項(xiàng)，發(fā)表論文40余篇

參考文獻(xiàn)：

American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. Diabetes Care. 2026; 49(Suppl. 1): S1-S371.

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺立場”