今日（2月23日），新西蘭衛(wèi)生與殘疾事務(wù)專員（HDC）發(fā)布最新調(diào)查報(bào)告，一名在奧克蘭市醫(yī)院出生的早產(chǎn)男嬰在出生50小時(shí)后，在“負(fù)責(zé)照護(hù)他的護(hù)士于深夜外出休息一小時(shí)期間”不幸死亡。

專員認(rèn)定新西蘭衛(wèi)生局存在護(hù)理協(xié)作及監(jiān)測不足問題，違反《健康與殘疾服務(wù)消費(fèi)者權(quán)利法典》。

據(jù)悉，這名男嬰為35周“晚期早產(chǎn)兒”，因母親在孕期使用阿片類止痛藥，出生后需監(jiān)測新生兒戒斷癥狀（NAS）。男嬰出生當(dāng)晚情況穩(wěn)定，被安排在奧克蘭市醫(yī)院產(chǎn)后病房而非新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）觀察。

調(diào)查顯示，嬰兒出生后出現(xiàn)喂養(yǎng)困難及多次嘔吐，并曾發(fā)生呼吸急促及鼻翼扇動(dòng)等癥狀。護(hù)理人員曾將鼻胃管改為口胃管喂養(yǎng)，癥狀一度緩解。

獨(dú)立兒科專家在報(bào)告中指出，將嬰兒留在產(chǎn)后病房屬符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療慣例，醫(yī)生的評(píng)估亦未偏離專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

圖片由AI生成

事發(fā)前一晚，護(hù)理人員因嬰兒出現(xiàn)喂養(yǎng)協(xié)調(diào)問題，決定重新插入口胃管。母親在投訴中稱未同意該操作，并表示感到“信息不足及缺乏尊重”。涉事護(hù)士則稱已取得口頭同意。

調(diào)查認(rèn)為，雙方在溝通上存在明顯分歧，母親未感到被充分告知和參與決策。

報(bào)告指出，關(guān)鍵事件發(fā)生在第四天凌晨。晚上11時(shí)30分，嬰兒完成喂養(yǎng)后被安置于保溫箱接受光療。約12時(shí)15分，當(dāng)值護(hù)士開始一小時(shí)休息。

在此期間，嬰兒未被任何人員檢查。凌晨約1時(shí)30分，護(hù)士返回時(shí)發(fā)現(xiàn)嬰兒面色蒼白、口中有嘔吐物并停止呼吸。緊急搶救25分鐘后，嬰兒于2時(shí)16分宣告死亡。

奧克蘭醫(yī)院示意圖，圖文無關(guān)

新西蘭衛(wèi)生局：

“兩名助產(chǎn)士沒有過錯(cuò)”

尸檢未能明確給出唯一死因，但報(bào)告認(rèn)為最可能原因?yàn)?strong>奶液吸入導(dǎo)致氣道阻塞。

獨(dú)立護(hù)理專家指出，該嬰兒為早產(chǎn)兒，正接受光療，有喂養(yǎng)管，并處于阿片戒斷高風(fēng)險(xiǎn)期，理應(yīng)在護(hù)士休息期間至少進(jìn)行一次觀察。

新西蘭衛(wèi)生局向?qū)T表示，兩名助產(chǎn)士沒有過錯(cuò)，因?yàn)樽o(hù)士并未明確要求她們?cè)谛菹⑵陂g查看嬰兒。

示意圖，圖文無關(guān)

衛(wèi)生局還稱，不認(rèn)同嬰兒需要每小時(shí)檢查的說法，因?yàn)榕R床記錄未顯示存在緊急風(fēng)險(xiǎn)；在例行查房中，如嬰兒與母親正在睡覺且未到喂養(yǎng)或評(píng)估時(shí)間，通常不會(huì)打擾。

衛(wèi)生局表示，如果護(hù)士當(dāng)時(shí)對(duì)嬰兒有擔(dān)憂，她會(huì)在休息結(jié)束后立即查看，這是產(chǎn)后病房的正常做法。如需更頻密監(jiān)測，應(yīng)升級(jí)至更高級(jí)別的新生兒護(hù)理。

該護(hù)士為經(jīng)驗(yàn)豐富的新生兒及產(chǎn)科護(hù)士，在醫(yī)院工作多年。衛(wèi)生局認(rèn)為，照護(hù)早產(chǎn)兒屬于其專業(yè)能力范圍。

然而，HDC護(hù)理顧問指出，鑒于該嬰兒為早產(chǎn)兒、正在保溫箱內(nèi)接受光療、插有口胃管、處于阿片戒斷觀察期，且母親當(dāng)時(shí)熟睡，休息期間至少應(yīng)進(jìn)行一次檢查。

盡管醫(yī)院表示當(dāng)時(shí)政策未要求每小時(shí)檢查，專員認(rèn)為在具體臨床情境下，應(yīng)以專業(yè)判斷為先。報(bào)告認(rèn)定，在護(hù)士休息期間未確保嬰兒得到觀察，以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)間溝通不足，構(gòu)成對(duì)《法典》第4(5)條的違反——即醫(yī)療提供者之間應(yīng)合作確保服務(wù)質(zhì)量與連續(xù)性。

NZ衛(wèi)生與殘疾事務(wù)專員：

“醫(yī)院應(yīng)向嬰兒父母書面道歉！”

新西蘭衛(wèi)生局表示，對(duì)事件深表遺憾，并已采取多項(xiàng)改進(jìn)措施，包括：

• 設(shè)立專門的晚期早產(chǎn)過渡護(hù)理單元；

• 實(shí)施班前安全簡報(bào)制度；

• 推行“Kōrero Mai”患者/家屬主動(dòng)“升級(jí)求助”通報(bào)機(jī)制；

• 每班配備臨床助產(chǎn)士經(jīng)理。

同時(shí)，專員要求醫(yī)院向嬰兒父母提供書面道歉。

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