作者：□趙曼妤

　　近年來，隨著寵物“家庭成員”地位的日益鞏固，寵物保險(xiǎn)市場規(guī)模隨之急速膨脹。亞寵研究院發(fā)布的《寵物行業(yè)藍(lán)皮書：2024中國寵物行業(yè)發(fā)展報(bào)告》顯示，寵物保險(xiǎn)是最受寵物主關(guān)注的衍生服務(wù)，感興趣人群高達(dá)57%；觀研報(bào)告網(wǎng)發(fā)布的《中國寵物保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展深度分析與投資前景預(yù)測(cè)報(bào)告（2023-2030年）》顯示，2022年我國寵物保險(xiǎn)行業(yè)市場規(guī)模為63.0億元，較2021年同比增長86.94%。然而實(shí)際操作中，消費(fèi)者卻愈發(fā)迷茫，購買寵物保險(xiǎn)時(shí)承諾的“全覆蓋”往往變成“理賠割據(jù)戰(zhàn)”。

　　近日，本文通過采訪多位投保人、學(xué)者、律師，力圖厘清寵物保險(xiǎn)從投保到續(xù)保的全鏈條爭議，探尋法治護(hù)航寵物經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展的可行路徑。

　　當(dāng)“承諾”遭遇“復(fù)雜條款”

　　“先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病不賠，但具體指哪些病？”“產(chǎn)品責(zé)任免除一共有22種情形，我有一大半看不懂”“我連貓的照片都沒上傳，就買成了保險(xiǎn)，這能賠嗎？”飼養(yǎng)寵物貓的康女士向記者展示自己的保單時(shí)表示，她在某保險(xiǎn)平臺(tái)僅填寫了寵物昵稱、出生日期、種類、性別與絕育情況后，便以每月38元的價(jià)格購買了一款寵物醫(yī)保。

　　這并非個(gè)例，2025年9月，江蘇省消保委發(fā)布的寵物經(jīng)濟(jì)消費(fèi)調(diào)查報(bào)告顯示，寵物保險(xiǎn)普遍存在條款復(fù)雜難懂、專業(yè)術(shù)語多、免責(zé)范圍廣、實(shí)際理賠較難等現(xiàn)象，有消費(fèi)者申請(qǐng)理賠時(shí)被要求反復(fù)提交材料，3天快賠變成13天賠付，客服還常拖延推諉。

　　北京京大（杭州）律師事務(wù)所律師鄧凱分析，寵物保險(xiǎn)合同基本為格式條款，部分保險(xiǎn)公司可能設(shè)置免責(zé)條款（如特定疾病不賠、非定點(diǎn)醫(yī)院不賠），或者更加嚴(yán)苛的賠付條件（如免賠額高、賠付比例低）等限制投保人權(quán)益。

　　“保險(xiǎn)合同本身具有專業(yè)性與復(fù)雜性?！敝袊鐣?huì)科學(xué)研究院法學(xué)研究所研究員，中國社會(huì)科學(xué)院研究生院教授、博士生導(dǎo)師鄒海林表示，保險(xiǎn)合同是對(duì)未來不確定風(fēng)險(xiǎn)的約定，因其涉及未知情形，必須通過全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈谋居枰砸?guī)范。保險(xiǎn)合同的專業(yè)性與復(fù)雜性，本質(zhì)上是由風(fēng)險(xiǎn)的未來性與或然性所決定的，關(guān)鍵在于應(yīng)如何理解與解釋這些條款，尤其是在投保人與保險(xiǎn)公司之間出現(xiàn)認(rèn)知分歧時(shí)，應(yīng)以何種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。只有嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亟缍ê贤瑮l款，明確雙方權(quán)利義務(wù)，才能從源頭上有效規(guī)避后續(xù)的理賠糾紛。

　　從“既往疾病”到“定點(diǎn)醫(yī)院”的割據(jù)戰(zhàn)

　　現(xiàn)階段，“先天性疾病”“遺傳性疾病”等免責(zé)條款成為理賠爭議的高發(fā)區(qū)。有些保險(xiǎn)合同往往只列出這些名詞，卻不提供具體疾病名錄或明確定義；有些保險(xiǎn)合同即使列出具體疾病名錄，普通消費(fèi)者卻難解其意。一旦保險(xiǎn)公司以“未如實(shí)告知”為由拒賠，消費(fèi)者往往陷入被動(dòng)。這種認(rèn)知差異成為糾紛導(dǎo)火索——消費(fèi)者稱“確實(shí)不知情”，保險(xiǎn)公司則主張其應(yīng)知或明知。在一些投保平臺(tái)，相關(guān)投訴屢見不鮮：子宮炎被認(rèn)定為“慢性病”、疝氣手術(shù)被視為“先天性疾病”、細(xì)菌性結(jié)膜炎引發(fā)的第三眼瞼增生被認(rèn)定為“先天性疾病”……

　　鄒海林表示，對(duì)于涉及寵物疾病的專業(yè)問題，應(yīng)依據(jù)獸醫(yī)學(xué)的通常理解或中立第三方的學(xué)理解釋，而非單純由保險(xiǎn)公司解釋?！巴侗Ｈ瞬皇菍I(yè)獸醫(yī)，只能基于自身認(rèn)知（如描述癥狀）進(jìn)行告知，而保險(xiǎn)公司則從專業(yè)疾病定義出發(fā)詢問，雙方存在認(rèn)知鴻溝?！?/p>

　　他進(jìn)一步分析，投保人如實(shí)告知義務(wù)的履行，應(yīng)當(dāng)區(qū)分“應(yīng)當(dāng)知道、不知道、不應(yīng)當(dāng)知道”。若投保時(shí)投保人不知道或者不應(yīng)當(dāng)知道寵物有未確診的遺傳病，保險(xiǎn)公司主張投保人“應(yīng)當(dāng)知道”則需舉證；若保險(xiǎn)公司未經(jīng)投保人同意調(diào)取醫(yī)療記錄，可能侵犯隱私。若雙方均不知投保前寵物已患病，屬于保險(xiǎn)法學(xué)中“已發(fā)生的危險(xiǎn)”，保險(xiǎn)合同不成立；若投保人故意帶病投保，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠并不退保費(fèi)。

　　青島的王先生為自己的愛犬購買了寵物醫(yī)療險(xiǎn)，每月保費(fèi)37.5元，2025年10月，該寵物犬因支原體感染就醫(yī)并正常出險(xiǎn)，治愈之后沒有再次去寵物醫(yī)院檢查，同年12月，該犬因呼吸道感染再次就診，卻被保險(xiǎn)公司以“同一事故”為由拒賠。類似情況也發(fā)生在福建張女士的寵物貓身上——先后被分別診斷為腸胃炎、脂肪肝，但是第二次生病時(shí)，保險(xiǎn)公司也以“同一事故”為由拒絕理賠。

　　鄧凱表示，寵物疾病的發(fā)生演變往往存在多種原因，“同一事故”的認(rèn)定容易產(chǎn)生爭議，因保險(xiǎn)公司拒賠發(fā)生糾紛后，投保人繼續(xù)維權(quán)則需要承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，先行墊付司法鑒定費(fèi)用，“多數(shù)人會(huì)在維權(quán)成本前妥協(xié)”。他建議，投保及理賠過程中，投保人應(yīng)注意保存健康證明、診療記錄、費(fèi)用發(fā)票等材料，必要時(shí)對(duì)診療全程錄音錄像，以備舉證。

　　定點(diǎn)醫(yī)院問題也在困擾寵物主人。上海的寵物主王先生向記者講述了他的遭遇：投保時(shí)，保險(xiǎn)公司App顯示其家附近一家知名連鎖寵物醫(yī)院在定點(diǎn)名單內(nèi)。然而，當(dāng)他的狗需緊急手術(shù)時(shí)，該醫(yī)院卻告知“與保險(xiǎn)公司的合作已于上月終止”，且系統(tǒng)未及時(shí)更新。他不得不將寵物送往更遠(yuǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，險(xiǎn)些延誤治療。更讓他無奈的是，此后他與保險(xiǎn)公司交涉，對(duì)方僅以“名單動(dòng)態(tài)調(diào)整，以就診時(shí)系統(tǒng)為準(zhǔn)”為由推諉，拒絕承擔(dān)任何責(zé)任。

　　鄒海林認(rèn)為，寵物主按此前公示的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)具有正當(dāng)性，保險(xiǎn)公司單方面無通知變更構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)院的變更通知投保人。

　　即便在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，理賠金額也常難如預(yù)期。理賠的核心審核原則——“必要且合理的醫(yī)療費(fèi)用”成為雙方爭執(zhí)的焦點(diǎn)。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，爭議常集中在為確診而進(jìn)行的多項(xiàng)檢查是否都必要，寵物住院期間的“監(jiān)護(hù)費(fèi)”“安撫費(fèi)”是否合理，進(jìn)口藥劑與手術(shù)材料是否在保障范圍內(nèi)等。

　　鄧凱表示，目前寵物醫(yī)療行為存在收費(fèi)不透明、過度診療等問題，目前寵物醫(yī)療缺乏像人類醫(yī)療一樣成熟和相對(duì)統(tǒng)一的方案，若投保人選擇的診療機(jī)構(gòu)存在資質(zhì)缺陷或收費(fèi)爭議，可能因不符合保險(xiǎn)條款而導(dǎo)致無法理賠。并且寵物保險(xiǎn)合同賠付率與投保額也息息相關(guān)，“理賠難”問題一方面源于客戶不了解保單內(nèi)容；另一方面則是部分保險(xiǎn)產(chǎn)品通過低價(jià)保費(fèi)吸引消費(fèi)者，“0元”起賠卻設(shè)置隱性門檻，投保人容易被誤導(dǎo)。

　　續(xù)保漲價(jià)，是風(fēng)險(xiǎn)控制還是霸王條款

　　寵物保險(xiǎn)的續(xù)保環(huán)節(jié)正成為消費(fèi)者抱怨的新焦點(diǎn)，許多消費(fèi)者發(fā)現(xiàn)，一旦寵物發(fā)生過理賠，續(xù)保時(shí)就會(huì)面臨保費(fèi)大幅上漲甚至直接被拒保的情況。

　　從保險(xiǎn)業(yè)角度看，這種風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)機(jī)制符合行業(yè)基本邏輯。鄒海林解釋，“與機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)類似，寵物保險(xiǎn)的出險(xiǎn)記錄直接反映了被保險(xiǎn)個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)水平。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生理賠的寵物，其未來再次出險(xiǎn)的概率顯著增加，保費(fèi)相應(yīng)調(diào)整是合理的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，但是保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提前明確告知續(xù)保規(guī)則?！?/p>

　　與此同時(shí)，部分保險(xiǎn)公司也在嘗試“保證續(xù)?！碑a(chǎn)品，承諾在未來一定期限內(nèi)不會(huì)因?yàn)閷櫸锝】禒顩r變化而拒絕續(xù)?；蛘邌为?dú)提高費(fèi)率。雖然這類產(chǎn)品保費(fèi)較高，但是為消費(fèi)者提供了更強(qiáng)的確定性保障。

　　破局之路：維權(quán)指引與行業(yè)法治化發(fā)展方向

　　面對(duì)當(dāng)前存在的各種爭議與顧慮，鄒海林也提醒消費(fèi)者無需過度焦慮，應(yīng)透過現(xiàn)象看本質(zhì)。

　　“從另一個(gè)角度看，合同條款的逐步細(xì)化與嚴(yán)格化，本身是行業(yè)走向規(guī)范的標(biāo)志?！碑?dāng)前寵物保險(xiǎn)的爭議多源于認(rèn)知差異與信息不對(duì)稱，而非險(xiǎn)種本身缺陷，法律與行業(yè)規(guī)則在多數(shù)場景下更傾向保護(hù)投保人權(quán)益。鄒海林解釋，“更清晰、更嚴(yán)格的條款，實(shí)質(zhì)上是將雙方的權(quán)利義務(wù)界定得更為明確，這有助于減少模糊地帶，從長遠(yuǎn)看是對(duì)投保人權(quán)益的保障?！?/p>

　　他進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，“寵物保險(xiǎn)正處于成長階段，新興險(xiǎn)種發(fā)展需要經(jīng)歷‘問題暴露—磨合調(diào)整—規(guī)范成熟’的過程。”市場與消費(fèi)者都在共同成長，問題的暴露正是完善的起點(diǎn)，關(guān)鍵在于各方能在此過程中凝聚共識(shí)，隨著制度完善、行業(yè)規(guī)范與公眾保險(xiǎn)認(rèn)知提升，推動(dòng)寵物保險(xiǎn)向更公平、更透明的方向演進(jìn)。

　　“理賠糾紛別亂找投訴渠道，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)才是最優(yōu)選擇。”鄒海林強(qiáng)調(diào)，國家金融監(jiān)督管理總局及地方監(jiān)管分局的專業(yè)度遠(yuǎn)超普通消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)機(jī)構(gòu)，能更精準(zhǔn)化解保險(xiǎn)條款、理賠標(biāo)準(zhǔn)等專業(yè)爭議。

　　鄒海林建議，保險(xiǎn)公司需進(jìn)一步明確條款術(shù)語定義，投保時(shí)細(xì)致詢問寵物健康狀況，理賠時(shí)嚴(yán)格按照獸醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定疾病，建立相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的診療和定價(jià)體系。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)消費(fèi)者教育，讓公眾逐步理解保險(xiǎn)條款的復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)防控邏輯。鄧凱表示，寵物保險(xiǎn)的規(guī)范化應(yīng)當(dāng)從監(jiān)管制度設(shè)計(jì)出發(fā)，而非完全依靠于弱勢(shì)的投保人與保險(xiǎn)人對(duì)話。他呼吁，加強(qiáng)寵物保險(xiǎn)市場執(zhí)法，建立統(tǒng)一的診療事故鑒定標(biāo)準(zhǔn)及機(jī)構(gòu)。

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