謹慎評估，果斷決策，系統(tǒng)觀察，完整記錄——這十六個字，愿與各位同仁共勉。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

住院病歷的保存期限僅有 30 年，而醫(yī)療損害的訴訟時效究竟能延伸至多久？一起跨越三十年的案件，給出了明確答案。

案件回顧

1993年2月24日23時許，傷者王某被他人刺傷面部、腹部。

2月25日，王某被送往某醫(yī)院搶救治療，經(jīng)診斷為外傷 休克 ，右面、右腹外傷。病歷記載：患者昨晚十一時被外人用尖銳兵器所致，右面部一長4×6㎝及4㎝長兩處裂傷，共縫合17針，右腹見一2×3×5㎝裂傷，縫合時未探出腹膜穿孔……

2月26日，傷者轉入某院，經(jīng)診斷：腹部刀刺傷、橫結腸破裂、腸系膜裂傷、彌漫性 腹膜炎 、 中毒 性休克；面部三處刀傷，各長約3厘米，經(jīng)急診 剖腹探查 行腸修補、系膜裂開縫合，抗炎、抗休克對癥治療。

同年3月1日零時，傷者經(jīng)搶救無效死亡。

傷者離世后，行兇者畏罪外逃，刑事案件就此懸而未決。直到2023年7月6日，潛逃三十年的行兇者被抓獲歸案。在刑事案件審理過程中，司法機關依法委托司法鑒定中心對傷者傷情進行司法鑒定，鑒定意見指出：

1.傷者符合被刀刺傷面部及腹部，造成腹腔系膜及結腸等破裂，最終因感染導致彌漫性腹膜炎、中毒性休克、繼發(fā)腎功能衰竭、 呼吸衰竭 等死亡；

2.行兇者捅刺傷者（腹部）造成的外傷與傷者死亡有一定的因果關系；某醫(yī)院對傷者的診療存在明顯過錯，其過錯在傷者死亡中的作用需要進行專門的醫(yī)療損害鑒定[按照《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T0097-2021）委托辦理]，外傷參與度應予酌減，推斷（建議）外傷參與度為50%為宜；

3.傷者所受損傷程度符合重傷二級。

據(jù)相關鑒定表明，某醫(yī)院在診療過程中未探出傷者腹膜穿孔，導致他最終因感染死亡。

2024年6月，傷者父親將當年收治傷者的某醫(yī)院訴至法院，要求賠償各項損失共計996633.2元。對此，醫(yī)院提出了多項抗辯，醫(yī)院認為，此案已經(jīng)過去30年，早已超過法律規(guī)定的二十年最長訴訟時效。醫(yī)院強調，沒有任何一名醫(yī)生愿意將患者治療更加嚴重或失去生命，醫(yī)療行為本身具有風險，應得到社會寬容，否則將“嚴重制約和影響醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展”。

2024年7月30日，傷者父親向一審法院提交了書面申請書，申請延長本案最長訴訟時效。最終，法院采納了鑒定結論，判決某醫(yī)院對傷者的死承擔50%的責任，向傷者父親賠償449299.25元。對于此判決結果，某醫(yī)院不服，提起上訴，要求撤回一審全部訴訟請求。二審法院審理后，駁回上訴，維持原判。

二審法院明確釋法：本案雖已超過二十年，但因兇手長期外逃，患者家屬長時間未知曉醫(yī)院診療存在過錯，該情形構成延長最長訴訟時效的法定特殊情況。院方診療中未探出腹膜穿孔、結腸破裂，未盡到醫(yī)療活動中的高度注意義務，其過錯與患者死亡存在直接因果關系，應承擔相應民事賠償責任；一審法院結合外傷情況、醫(yī)院過錯的原因力大小，酌定50%的責任比例并無不當。

醫(yī)療損害訴訟時效如何計算？

2021年1月1日《中華人民共和國民法典》生效，根據(jù)我國《民法典》第一百八十八條規(guī)定，向人民法院請求保護民事權利的訴訟時效期間為三年。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。訴訟時效期間自權利人知道或者應當知道權利受到損害以及義務人之日起計算。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。但是，自權利受到損害之日起超過二十年的，人民法院不予保護，有特殊情況的，人民法院可以根據(jù)權利人的申請決定延長。

簡單說，醫(yī)療損害責任糾紛屬于民事糾紛范疇，適用上述三年的普通訴訟時效規(guī)定。但是，如何計算訴訟的起算點？需要結合醫(yī)療行為的特征進行具體分析。

醫(yī)療損害訴訟時效的起算并非簡單地從“損害發(fā)生之日”開始計算，而是從“權利人知道或者應當知道權利受到損害以及義務人之日”起算。這一規(guī)定在醫(yī)療損害責任糾紛中尤為復雜，具體包括以下幾種情形：

（一）明確損害后果的情形

當患者在診療活動中遭受明顯損害后果，且患者或家屬能夠明確認識到該損害與醫(yī)療行為之間存在因果關系時，訴訟時效從知道或應當知道損害發(fā)生之日起計算。例如，患者在手術后立即出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)生告知與手術操作有關，則訴訟時效從知曉該情況之日起算。

（二）損害后果延遲顯現(xiàn)的情形

許多醫(yī)療損害后果并非立即顯現(xiàn)，可能需要數(shù)月甚至數(shù)年才能被發(fā)現(xiàn)。例如，某些藥物副作用、手術遺留物導致的慢性損害等。在這種情況下，訴訟時效從患者發(fā)現(xiàn)或應當發(fā)現(xiàn)損害后果之日起計算，而非從醫(yī)療行為實施之日計算。

（三）知道義務人的認定

在醫(yī)療損害責任糾紛中，“知道義務人”通常指知道具體的醫(yī)療機構或醫(yī)務人員。如果患者僅知道受到損害，但不知道或不明確具體是哪家醫(yī)療機構或哪位醫(yī)務人員的責任，訴訟時效可能尚未開始計算。

就本案來說，患者因為刑事案件受傷后死亡，家屬一直認為是因為刀傷致死，未懷疑醫(yī)院診療行為過錯與死亡之間存在關系。直到罪犯落網(wǎng)后，在刑事案件審理過程中經(jīng)過鑒定確定醫(yī)院存在過錯，且與患者死亡存在因果關系，家屬才明確認識到該損害與醫(yī)療行為之間存在因果關系。

那么，雖然損害后果（患者死亡）發(fā)生在1993年，但是確實是在2023年家屬才確認損害后果與醫(yī)療行為存在因果關系。因此，根據(jù)法律規(guī)定訴訟時效應從2023年開始起算。

醫(yī)院的律師提出，患者死亡發(fā)生在30年前，已經(jīng)超過最長權利保護期。的確，除三年訴訟時效外，《民法典》還規(guī)定了二十年的最長權利保護期間，即“自權利受到損害之日起超過二十年的，人民法院不予保護”。這一規(guī)定適用于那些損害發(fā)生后長期未被發(fā)現(xiàn)的極端情況。在醫(yī)療損害領域，這意味著即使患者在損害發(fā)生二十年后才發(fā)現(xiàn)損害并知道責任人，也可能無法獲得司法保護，除非有特殊情況經(jīng)法院批準延長。

就本案來說，確實是因為刑事案件懸而未決，導致家屬對患者死因不甚清楚而導致未能及時主張權利，在法院批準下仍舊可以延長權利保護期超過20年。

還有一些特殊情況，訴訟時效計算存在一定爭議。比如患者術后致殘，與醫(yī)院產生糾紛，之后患者多家醫(yī)院就診進行后續(xù)治療和康復。這時，應該如何計算訴訟時效呢？一般認為，如果損害后果持續(xù)存在或需要連續(xù)治療，訴訟時效可能從治療終結或損害狀態(tài)穩(wěn)定之日起算，但這需結合具體情況分析。

雖然，患方已知損害與醫(yī)方有關，但是損害后果未定（治療尚未結束），通常也不會導致超過訴訟時效。在實際訴訟實踐中，很少會因為訴訟時效問題導致案件停止審理。對于醫(yī)方來說，患方出院后三年五載沒吵沒鬧，并不意味著沒有糾紛風險了，醫(yī)方隨時都有可能成為被告。

處理外傷，慎之又慎

本案中，雖然鑒定意見沒有詳細分析醫(yī)方的過錯，但從診療經(jīng)過和鑒定結論不難分析出醫(yī)方可能存在的一些過錯。

1.腹部探查不充分：首診病歷記載“縫合時未探出腹膜穿孔”，這表明可能僅進行了淺表傷口處理，未進行充分的腹腔探查。

2.對穿透傷風險認識不足：腹部刀刺傷，尤其傷口深度達5cm，應高度懷疑腹腔內臟器損傷的可能。

3.觀察監(jiān)測不到位：患者術后出現(xiàn)腹膜炎，病情變化未被及時發(fā)現(xiàn)。

4.專科處理、轉診延遲：患者出現(xiàn)腹膜炎后未能及時開腹救治，直至病情危重才轉入上級醫(yī)院，錯過了最佳救治時機。

外科是醫(yī)療訴訟的重災區(qū)，而創(chuàng)傷外科是處理急性、嚴重創(chuàng)傷（如車禍、墜落、暴力傷害等）的核心科室，其工作環(huán)境具有高風險、高強度、高不確定性的特點。

創(chuàng)傷救治常需在信息有限（如未知病史、來不及完成全面檢查）的情況下快速決策，可能面臨診斷遺漏或治療方向偏差的風險。某些內臟損傷早期癥狀不明顯（如遲發(fā)性脾破裂），可能被遺漏，導致后續(xù)惡化；多發(fā)傷、復合傷處理棘手，各個專科配合失誤，手術時機無法很好把握，可能導致病情被延誤。

并且，嚴重創(chuàng)傷可觸發(fā)全身性炎癥連鎖反應，危及生命；術中可能面臨難以控制的出血，而血庫血源有限，供需矛盾；急診患者可能處于飽食、醉酒狀態(tài)，增加麻醉中誤吸風險，或伴有未知的基礎疾病，增加麻醉難度；患者家屬可能無法及時到位，無法獲取知情同意，需緊急手術但面臨法律灰色地帶。

如何避免創(chuàng)傷處置中的潛在風險？一句話可以總結心得，“小心駛得萬年船”。對于創(chuàng)傷處理，初始評估要全面系統(tǒng)，體格檢查要仔細，生命體征密切監(jiān)測，精細化術中管理，重視術后監(jiān)護與并發(fā)癥預防。這些原則都知道，但是在實際工作中總有環(huán)節(jié)被忽略，而導致嚴重后果。

定期接受高級生命支持、創(chuàng)傷手術技術、超聲FAST評估等專項培訓和考核，參與病歷討論，特別是一些失敗的病歷，可以幫助醫(yī)生提高診療水平，增加風險意識。

最后，還是要提一句：病歷書寫，規(guī)范、及時、妥善保存。作為糾紛處理中的重要證據(jù)，病歷永遠不應被忽視。

曾經(jīng)有一個骨科同事在急診處理了一個手臂刺傷的患者，小而深的傷口，探查縫合后動靜脈瘺形成�；颊卟灰啦火埖亍坝懻f法”，結果是這個優(yōu)秀的骨科主治醫(yī)感覺執(zhí)業(yè)生涯黯淡無光而放棄了醫(yī)生職業(yè)，骨科不再接診四肢外傷的患者，而將患者轉手足顯微外科，患者診療費用增加約20倍。

身邊的人，真實的事，帶來更多的思考和感觸。謹慎評估，果斷決策，系統(tǒng)觀察，完整記錄——這十六個字，愿與各位同仁共勉。

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案件來自于：中國裁判文書網(wǎng)。

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責編｜Atai

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