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從手段到方案、從減重到健康、從熱量到質(zhì)量，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肥胖專場三大主線深度解讀2025年度突破進(jìn)展。

撰文丨醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

歲序更替，華章日新。2025年我們在肥胖癥的疾病認(rèn)知、發(fā)病機(jī)制及診療規(guī)范層面均取得突破性進(jìn)展。值此年度收官之際，由醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道主辦的“探秘前行·2025內(nèi)分泌年度盤點(diǎn)——首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肥胖專場”圓滿落幕。

本次專場榮幸邀請到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院張忠濤教授擔(dān)任主席，并匯聚首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院張鵬教授、袁明霞教授、丁冰杰教授三大領(lǐng)域?qū)＜?，圍繞“從手段到方案、從減重到健康促進(jìn)、從醫(yī)學(xué)膳食模式到結(jié)構(gòu)化膳食管理”三大主線，系統(tǒng)梳理年度重磅進(jìn)展，深度對話臨床熱點(diǎn)議題。

張忠濤教授在開幕致辭中指出，近年來肥胖癥已從單純的體重問題升級為全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，更與糖尿病、心血管疾病等多種慢性疾病密切相關(guān)，成為威脅國民健康的重要因素。作為深耕肥胖癥診療領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)工作者，我們始終肩負(fù)著守護(hù)健康、攻克頑疾的使命，在肥胖癥診療的道路上不斷探索、砥礪前行。

診療思維革新：減重與代謝進(jìn)入“3.0時代”

張鵬教授系統(tǒng)回顧減重外科半個多世紀(jì)的發(fā)展脈絡(luò)，并提出一個關(guān)鍵論斷：肥胖癥的治療目標(biāo)必須從“體重減輕”轉(zhuǎn)向“健康促進(jìn)”。

張鵬教授指出，減重外科經(jīng)歷了三個時代的躍遷：

1.0時代（2000年以前）：以減重為核心目標(biāo)，手術(shù)方式歷經(jīng)大浪淘沙，目前國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式包括袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)等七類，減重幅度約為15%-35%。

2.0時代（2000-2016年）：以代謝改善為核心標(biāo)志，研究發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)術(shù)后數(shù)小時即可實(shí)現(xiàn)血糖緩解，獨(dú)立于體重下降之外。STAMPEDE試驗(yàn)等一系列里程碑研究證實(shí)，代謝手術(shù)在糖尿病緩解、心血管事件降低方面顯著優(yōu)于藥物治療。

3.0時代（2016年至今）：以“多手段整合、全周期管理”為核心特征。單一治療手段無法解決肥胖問題，應(yīng)借鑒腫瘤治療的多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，構(gòu)建“新輔助治療—輔助治療—根治性治療—姑息性治療”的整合路徑。

張鵬教授特別指出，2024年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《肥胖癥診療指南》已明確將肥胖癥重新定義：其核心在于“脂肪異常蓄積”與“健康不良影響”的雙重疊加，而非體重?cái)?shù)值本身。這一厘清具有根本性的臨床意義——治療目標(biāo)必須從“減重”升維為體脂達(dá)標(biāo)、疾病逆轉(zhuǎn)、肌肉達(dá)標(biāo)、骨質(zhì)達(dá)標(biāo)，最終回歸生理、心理、社會三重維度的“大健康”狀態(tài)（圖1）。

圖1

減重藥物管理：從“減重工具”躍升為“慢病干預(yù)手段”

當(dāng)減重藥物的研發(fā)突破從“能否減重”進(jìn)階到“能否帶來真正的健康獲益”，臨床醫(yī)生面臨的不再是“有沒有藥”的問題，而是“如何用好藥”的全新命題。袁明霞教授切入這一核心議題，并對2025年8月發(fā)布的我國首部《腸促胰素類減重藥物臨床應(yīng)用專家共識》進(jìn)行了系統(tǒng)解讀。

袁明霞教授指出，以GLP-1受體激動劑為代表的新型減重藥物，已徹底突破既往藥物減重幅度有限、安全性存疑的雙重瓶頸。目前國內(nèi)獲批體重管理適應(yīng)癥的五種藥物——貝那魯肽、利拉魯肽、司美格魯肽、替爾泊肽、瑪仕度肽——在三期臨床研究中均實(shí)現(xiàn)6%–17.5%的總體重減輕，且效應(yīng)呈明確劑量依賴性。然而，比數(shù)字本身更具臨床想象力的，是這些藥物不局限于“減肥工具”，而是兼具代謝調(diào)控功能的慢病干預(yù)手段（圖2）。

圖2

面對日益豐富的臨床選擇，如何避免“濫用”與“誤用”，成為當(dāng)前體重管理的核心挑戰(zhàn)。袁明霞教授結(jié)合最新共識，系統(tǒng)提出減重藥物合理應(yīng)用的五大原則：

1.精準(zhǔn)篩選人群：僅用于原發(fā)性肥胖，嚴(yán)格排除繼發(fā)性病因，明確適應(yīng)證——BMI≥28kg/m2，或BMI≥24kg/m2合并至少一種代謝異常；

2. 規(guī)范劑量滴定：從最小起始劑量開始，每4周遞增，為胃腸道不良反應(yīng)留出“適應(yīng)窗口期”，提高長期依從性；

3. 長期維持治療：停藥后體重反彈及代謝指標(biāo)惡化已被多項(xiàng)RCT研究證實(shí)，應(yīng)摒棄“減完即停”的短期思維；

4. 安全性全程監(jiān)控：重點(diǎn)關(guān)注膽囊疾病、胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型的個人史或家族史為絕對禁忌；

5. 特殊人群審慎：備孕女性需停藥至少2個月，老年人群警惕肌少癥，兒童青少年尚無國內(nèi)適應(yīng)證，不宜超適應(yīng)證使用。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)：從“熱量計(jì)算”邁向“飲食質(zhì)量管理”

如果減重僅僅是“少吃”，那么肥胖或許早已不再是醫(yī)學(xué)難題。正是這道簡單的算術(shù)題始終無解，才迫使學(xué)界重新審視一個更本質(zhì)的問題：我們究竟應(yīng)該管理熱量，還是管理食物本身？

丁冰杰教授指出，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重正在經(jīng)歷一場從“量化”到“質(zhì)控”的根本性躍遷——不是不再關(guān)注熱量，而是承認(rèn)僅靠熱量計(jì)算遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。BMI不再是肥胖診斷的唯一標(biāo)尺，干預(yù)的靶心已從“體重?cái)?shù)字”轉(zhuǎn)向“內(nèi)臟脂肪分布、代謝異常、器官功能”。

那么，為什么“少吃”常常失效？丁冰杰教授梳理了傳統(tǒng)熱量模型被證偽的四大關(guān)鍵機(jī)制：

• 食物成分具有獨(dú)立于熱量的代謝效應(yīng)。同樣100千卡，來自果糖和來自葡萄糖，對肝臟脂肪合成、胰島素敏感性的影響天差地別。熱量同，代謝路徑不同，結(jié)局便不同。

• 超加工食物的危害“超越熱量”。系列研究實(shí)超加工食物可獨(dú)立于熱量攝入，直接驅(qū)動肥胖——其路徑包括：破壞腸道屏障、誘發(fā)慢性炎癥、重塑中樞食欲調(diào)控通路。

• 高脂飲食正在重塑大腦。Nature子刊發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，高脂飲食可通過下調(diào)外側(cè)下丘腦核團(tuán)，削弱進(jìn)食控制能力。

• 腸道菌群通過免疫代謝軸參與體重調(diào)控。四羥基苯乙酸等菌群代謝產(chǎn)物，可通過調(diào)節(jié)腸道免疫反應(yīng)，以非能量依賴的方式預(yù)防肥胖。

基于上述證據(jù)，丁冰杰教授闡明了結(jié)構(gòu)化膳食管理的幾實(shí)踐路徑：明確禁止超加工食物：不是“少吃”，是“避免”。要教會患者識別配料表，把每日添加糖攝入量嚴(yán)格控制在25克以下（圖3）；提倡天然完整食物：以天然、少加工為原則，回歸食物的本源。真正的食物，才是減重的基礎(chǔ)。個體化多維干預(yù)：肥胖者普遍存在維生素D、鈣、鐵缺乏及肌少癥風(fēng)險(xiǎn)。減重不是孤立的目標(biāo)，必須整合營養(yǎng)補(bǔ)充、抗阻訓(xùn)練與代謝調(diào)控。

圖3

結(jié)語

2025年，肥胖癥診療的核心理念完成了一次重要躍遷。從“減重”到“健康促進(jìn)”——這一主題的轉(zhuǎn)變，并非修辭上的調(diào)整，而是貫穿了疾病定義、治療目標(biāo)、臨床路徑與學(xué)科協(xié)作的全方位重構(gòu)。

肥胖不再以體重?cái)?shù)值為診斷標(biāo)尺，而以脂肪蓄積與器官功能受損為干預(yù)依據(jù)。治療不再追求“減多少斤”，而追求體脂、代謝、肌肉、骨骼的綜合達(dá)標(biāo)。藥物不再被視作“減肥捷徑”，而被納入慢病長期管理的基石框架。營養(yǎng)干預(yù)不再囿于熱量計(jì)算，而轉(zhuǎn)向食物質(zhì)量與個體化多維管理。外科、內(nèi)科、營養(yǎng)科不再各自為戰(zhàn)，而在MDT模式下走向真正意義上的整合——這才是“減重3.0時代”的真正內(nèi)核

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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