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關鍵在這30天！

撰文：醫(yī)學界報道組

在心血管臨床診療中，一個常見的困惑始終存在：部分ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，既無高血壓、糖尿病、高血脂等基礎病史，也無吸煙等不良習慣，看似“無風險”，卻在發(fā)病后早期面臨更高的死亡威脅。這類患者的預后特征的是什么？背后的核心原因有哪些？臨床又該如何優(yōu)化管理策略？

近日，來自天津醫(yī)科大學總醫(yī)院的研究團隊發(fā)表于

Circulation：Population Health and Outcomes

圖1 研究截圖

一、核心結論速看：3個答案，破解臨床困惑

在深入解讀研究細節(jié)之前，小編先提煉出研究最核心的結論，其精準回應了臨床常見困惑，也是每一位心血管醫(yī)生需要重點關注的內(nèi)容：

• 無傳統(tǒng)危險因素（SMuRF-less）的STEMI患者占比不低，達23.1%（近1/4），并非罕見情況；

• SMuRF-less≠低危，其發(fā)病后30天全因死亡風險顯著升高（10.7% vs 6.7%），調(diào)整混雜因素后風險仍增加22%，但30天后風險差異完全消失（長期預后無區(qū)別）；

• 治療不足[再灌注+指南導向藥物治療（GDMT）使用率低]、就醫(yī)延遲是導致其早期高風險的關鍵誘因，且風險存在明顯性別（男性更突出）和年齡（年輕者更顯著）差異。

二、數(shù)據(jù)解讀：這類心梗患者，有哪些特點和風險？

該研究納入中國心血管協(xié)會胸痛中心數(shù)據(jù)庫2017-2021年收治的379,811例STEMI患者（排除既往血運重建史等病例），以“高血壓、糖尿病、高血脂、每日≥1支吸煙”為標準可修改危險因素（SMuRF），4項均無為SMuRF-less人群，核心分析圍繞“死亡風險時間依賴性”及影響因素展開。以下將從四個維度解讀核心數(shù)據(jù)：

1.SMuRF-less患者的“特殊之處”

在37.9萬余例患者中，87,830例為SMuRF-less人群，其基線特征與SMuRF陽性患者存在明顯差異，且這些差異直接關聯(lián)后續(xù)預后：

• 年齡與性別：中位發(fā)病年齡更大（65歲 vs 63歲），女性占比更高（29.4% vs 23.3%），這與中國女性吸煙率低、部分女性危險因素篩查不充分的國情密切相關；

• 合并癥與心功能：雖肥胖、冠心病、心衰等合并癥比例更低，但入院時嚴重心功能不全（Killip IV級）比例更高（7.0% vs 5.7%），這是其早期風險升高的重要基礎。

2.30天是STEMI預后的“關鍵分水嶺”

研究發(fā)現(xiàn)，SMuRF-less患者的死亡風險存在強烈的“時間依賴性”，這一規(guī)律直接指導臨床干預時機的選擇：

• 早期高風險（0~30天）：SMuRF-less組全因死亡率10.7%，較SMuRF陽性組（6.7%）高出4個百分點；調(diào)整年齡、性別、心功能等混雜因素后，死亡風險仍獨立增加22%（HR=1.22，95% CI：1.19~1.25），提示早期干預的緊迫性（圖2）；

圖2：一年全因死亡率的Kaplan-Meier生存曲線（整體人群）

• 長期無差異（31~365天）：兩組死亡率分別為3.8%（SMuRF-less）和3.2%（SMuRF陽性），調(diào)整后HR=1.00（95% CI：0.95~1.04），說明只要度過早期高危期，無傳統(tǒng)危險因素患者的長期預后并不遜色（圖3）。

圖3：SMuRF陰性患者與SMuRF陽性患者在0-30天及31-365天的HR比較

3.哪些SMuRF-less患者風險更高？

亞組分析進一步鎖定了高風險人群，為個體化管理提供依據(jù)，其中性別和年齡是最關鍵的影響因素：

• 性別差異：男性SMuRF-less患者早期死亡風險顯著更高（HR=1.33），而女性風險升高幅度溫和（HR=1.09），且交互分析證實該差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）（圖4）；

• 年齡差異：年齡越小，SMuRF-less狀態(tài)的風險放大效應越明顯：≤55歲患者HR=1.64，而>75歲患者HR=1.11，提示年輕無風險因素STEMI患者的早期預后更需警惕（圖4）；

• 治療交互：早期GDMT可消除女性SMuRF-less患者的風險差異（HR=0.97），但對男性患者無效，這為性別特異性治療策略提供了重要線索。

圖4：SMuRF陰性患者與SMuRF陽性患者30天主要結局HR的亞組分析

4.關鍵原因：治療不到位+就醫(yī)晚，是早期高風險的“隱形殺手”

研究同時揭示，SMuRF-less患者存在明顯的“治療不足”問題，這是其早期死亡風險升高的重要可干預因素，而非單純由疾病本身特性導致：

• 再灌注治療覆蓋率低：SMuRF-less組再灌注治療率81.1%、PCI使用率53.5%，均低于SMuRF陽性組（85.6%、62.7%），而再灌注及時性是STEMI早期預后的核心影響因素；

• GDMT依從性差：抗血小板藥物、他汀類、β受體阻滯劑的使用率均顯著低于陽性組，尤其是β受體阻滯劑，使用率差距達4.3個百分點（32.4% vs 36.7%）；

• 就醫(yī)延遲明顯：從癥狀出現(xiàn)到首次醫(yī)療接觸的中位時間更長（173分鐘 vs 165分鐘），推測與患者“無危險因素=低?！钡恼J知誤區(qū)、延誤就診有關。

總結

作為一項回顧性觀察性研究，本研究存在一定局限性：未納入肥胖、高同型半胱氨酸血癥等潛在危險因素，部分患者可能存在危險因素漏診，且缺乏復發(fā)心梗、心衰等長期終點數(shù)據(jù)。

盡管如此，其基于全國38萬例樣本的分析仍具有重要臨床意義與代表性，為理解此類特殊人群的診療現(xiàn)狀提供了關鍵證據(jù)。它清晰地揭示了一個被長期忽視的臨床真相：“看似低危”的SMuRF-less STEMI患者，實際上是一類“隱形高危”群體，其早期死亡風險的升高更多源于診療體系的認知偏差和干預不足，而非不可改變的生物學特性。

此外，研究結果不僅破解了臨床困惑，更指向了明確的行動路徑：打破“無風險即安全”的認知壁壘，系統(tǒng)性地補齊診斷延遲與治療不足的短板，并對不同性別、年齡人群實施差異化干預。 這要求臨床工作者在接診每一位STEMI患者時，不論其危險因素背景如何，都應保持高度警覺，貫徹“時間就是心肌，時間就是生命”的救治原則。

期待未來，針對SMuRF-less人群的發(fā)病機制（如遺傳易感性、非傳統(tǒng)炎癥通路、斑塊侵蝕等）有更多更深入的前瞻性研究探索，以開發(fā)更精準的風險預測工具與治療靶點。

參考文獻：

[1]：Bin?Sun,?MD, Chunpo?Liang,?MD, Pengfei?Sun,?MD, PhD,Mortality After ST-Segment–Elevated Myocardial Infarction Among Patients With and Without Standard Modifiable Cardiovascular Risk Factors in China,Circulation: Population Health and Outcomes Volume?19,?Number?1

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責任編輯：銀子

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