2025 年 5 月,麻醉頂級(jí)期刊《British Journal of Anaesthesia》發(fā)表了一項(xiàng)引人注目的回顧性隊(duì)列研究《Association of peripheral nerve blocks with increased postoperative pain and opioid use in orthopaedic surgery: a single-centre retrospective cohort study》。這項(xiàng)納入了 22,956 例骨科手術(shù)患者的研究，其結(jié)論在術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域引發(fā)了廣泛關(guān)注與討論。

超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在 ERAS 理念廣泛推行的今天，已然成為骨科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多項(xiàng)研究證明，這項(xiàng)技術(shù)能有效減少阿片類藥物的使用，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。然而，本次解讀的研究卻揭示了這一技術(shù)的雙面性：它在提供優(yōu)異即時(shí)鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，可能因“反跳痛”現(xiàn)象導(dǎo)致住院期間阿片類藥物消耗量顯著增加。

1

研究設(shè)計(jì)：大規(guī)模數(shù)據(jù)與嚴(yán)謹(jǐn)方法

這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分析了 2016 年至 2020 年間22,956名接受了全身麻醉下行骨科手術(shù)的成年患者數(shù)據(jù)。研究中的暴露因素為在手術(shù)開始前實(shí)施的單次注射外周神經(jīng)阻滯。研究采用傾向性評(píng)分加權(quán)和 Transformer 編碼器技術(shù)處理患者診斷與手術(shù)代碼，最大程度控制了混雜偏倚。

研究主要觀察指標(biāo)

PACU（麻醉后監(jiān)護(hù)室）內(nèi)的最大疼痛評(píng)分和阿片類藥物累計(jì)使用量；

同時(shí)評(píng)估了出院后與疼痛和阿片類藥物使用相關(guān)的長期結(jié)局。

矛盾發(fā)現(xiàn)：即時(shí)獲益與后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)

即時(shí)鎮(zhèn)痛效果顯著

研究證實(shí)，神經(jīng)阻滯能顯著降低 PACU 內(nèi)的最大疼痛評(píng)分（OR=0.79），并減少 PACU 內(nèi)阿片類藥物使用的概率（OR=0.64）。

反跳痛現(xiàn)象凸顯

當(dāng)神經(jīng)阻滯效果消退后，情況發(fā)生逆轉(zhuǎn)。神經(jīng)阻滯與出院時(shí)更高的疼痛評(píng)分（OR=1.20）相關(guān)，更重要的是，與住院期間阿片類藥物消耗量增加 22.7%顯著相關(guān)。

長期影響復(fù)雜

值得關(guān)注的是，神經(jīng)阻滯與術(shù)后 1 年慢性疼痛診斷風(fēng)險(xiǎn)降低 42%相關(guān)，提示其可能通過防止中樞敏化產(chǎn)生長期保護(hù)作用。然而，出院后 30 天的阿片類藥物處方量也有所增加。

2

反跳痛

反跳痛是指神經(jīng)阻滯效果消退后出現(xiàn)的疼痛加劇現(xiàn)象。在該文獻(xiàn)中，研究者進(jìn)行了反事實(shí)預(yù)測：若在該機(jī)構(gòu)對(duì)所有符合條件的手術(shù)患者實(shí)施神經(jīng)阻滯，雖然 PACU 內(nèi)阿片使用會(huì)減少，但住院期間將額外消耗相當(dāng)于 24.5 萬片 5mg 羥考酮的阿片類藥物。

事實(shí)上，關(guān)于外周神經(jīng)阻滯后的反跳痛已有不少研究。

2.1

反跳痛的特征

去年在 Yin[2] 等人發(fā)表在《Drug》（IF=14.4）雜志上的一篇關(guān)于反跳痛的綜述中提到，盡管基于外周神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)勢明顯，但阻滯效果消退后出現(xiàn)的反跳痛發(fā)生率高達(dá) 35-62%。文獻(xiàn)指出，目前對(duì)反跳痛尚無統(tǒng)一的精確定義，但普遍認(rèn)同其核心特征包括：

急性嚴(yán)重疼痛：數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分通常在 7-10 分。

特定發(fā)生時(shí)間：一般在神經(jīng)阻滯效果消退后 12-24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。

短暫劇烈發(fā)作：疼痛從良好控制（NRS≤3）突然加劇至嚴(yán)重疼痛（NRS≥7），持續(xù)約 2-6 小時(shí)，常在夜間發(fā)生。

性質(zhì)：常被描述為“灼燒感”或“鈍痛”。

2.2

反跳痛的危險(xiǎn)因素

Yin等人的研究中將反跳痛的危險(xiǎn)因素分為了三大板塊：

患者相關(guān)因素：

術(shù)前嚴(yán)重疼痛：是最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

年齡：≤65 歲（或 60 歲）的年輕患者風(fēng)險(xiǎn)更高。

性別：女性是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

疼痛災(zāi)難化：術(shù)前對(duì)疼痛有夸大和負(fù)面認(rèn)知（PCS 評(píng)分高）的患者更易發(fā)生反跳痛，其中“無助感”維度關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。

手術(shù)相關(guān)因素：

手術(shù)類型：骨與關(guān)節(jié)手術(shù)（尤其是肩、膝關(guān)節(jié)手術(shù)）的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于軟組織手術(shù)；上肢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于下肢手術(shù)。

切口長度：切口越長，風(fēng)險(xiǎn)可能越高。

麻醉相關(guān)因素：

阻滯方式：單次注射阻滯比連續(xù)導(dǎo)管阻滯更易引發(fā)反跳痛。

阻滯部位：神經(jīng)分布密集的區(qū)域（如臂叢神經(jīng)阻滯、腘窩坐骨神經(jīng)阻滯）風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.3

反跳痛的發(fā)生機(jī)制

目前，反跳痛的發(fā)生機(jī)制并未完全明了，但大部分的研究認(rèn)為[2-3]，反跳痛的發(fā)生可能與以下病理生理學(xué)改變有關(guān)。

特定神經(jīng)纖維異常自發(fā)性超興奮

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，神經(jīng)阻滯后可出現(xiàn)短暫的熱痛覺過敏。這提示即使沒有機(jī)械性神經(jīng)損傷，異常神經(jīng)纖維的自發(fā)性亢進(jìn)和傷害性感受器興奮性增高可能是潛在機(jī)制，但該發(fā)現(xiàn)與臨床的相關(guān)性有待證實(shí)。

組織損傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)局部炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。雖然外周神經(jīng)阻滯能夠阻斷傷害性信號(hào)上傳，但手術(shù)部位的局部炎癥反應(yīng)仍在繼續(xù)甚至增強(qiáng)。局部麻醉藥本身可能通過激活 COX-2 基因表達(dá)、促進(jìn) PGE2 等炎癥因子釋放，加劇炎癥性疼痛。當(dāng)阻滯消退，這些積累的炎癥信號(hào)集中涌入中樞，導(dǎo)致反跳痛。

局部麻醉藥的潛在神經(jīng)毒性

基礎(chǔ)研究表明，局部麻醉藥具有神經(jīng)毒性和細(xì)胞毒性，可能通過影響鈣離子通道、激活 Caspase 通路等機(jī)制導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷和凋亡。但由此引起的疼痛通常持續(xù)時(shí)間更長，與反跳痛的短暫特性不太相符，因此其臨床相關(guān)性尚不確定。

手術(shù)損傷觸發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常感覺重塑（核心機(jī)制）

手術(shù)損傷會(huì)啟動(dòng)中樞敏化（脊髓和更高層級(jí)神經(jīng)元的興奮性升高）。外周神經(jīng)阻滯雖然暫時(shí)阻斷了疼痛信號(hào)上傳，抑制了疼痛的感知，但并未阻止中樞敏化過程的發(fā)生。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)已處于“敏化準(zhǔn)備狀態(tài)”時(shí)，阻滯消退后大量的傷害性傳入沖動(dòng)突然涌入，會(huì)被已敏化的中樞異常放大，從而表現(xiàn)為劇烈的反跳痛。

神經(jīng)損傷機(jī)制

包括穿刺操作、手術(shù)牽拉、壓迫或局部麻醉藥鞘內(nèi)注射引起的直接神經(jīng)損傷。

3

臨床啟示：從主動(dòng)到被動(dòng)

既然外周神經(jīng)阻滯會(huì)出現(xiàn)明顯的反跳痛，增加了住院期間的阿片類用量，那么我們是否需要擯棄這門技術(shù)呢？

不是的。

雖然外周神經(jīng)阻滯會(huì)出現(xiàn)反跳痛現(xiàn)象，但其能有效減輕術(shù)后 PACU 當(dāng)中的疼痛及減少阿片類用量。另外，在術(shù)后的長期隨訪當(dāng)中，外周神經(jīng)阻滯的介入能夠有效減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

事實(shí)上慢性疼痛亦是影響骨科患者術(shù)后恢復(fù)的一個(gè)重要因素。在一項(xiàng)下肢骨折術(shù)后疼痛的研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，有 50.2%的患者在創(chuàng)傷 10 年后仍出現(xiàn)疼痛[4]。而在 BJA 的這篇文獻(xiàn)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，外周神經(jīng)阻滯能使術(shù)后 1 年慢性疼痛發(fā)生率降低 42%。

因此，外周神經(jīng)阻滯在骨科手術(shù)當(dāng)中，依然是一項(xiàng)值得開展的技術(shù)，但對(duì)于反跳痛，我們應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢？文獻(xiàn)中也給出了參考方案。

標(biāo)準(zhǔn)化多模式鎮(zhèn)痛方案

研究者強(qiáng)調(diào)需要制定標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議來管理反跳痛，而非等待患者主訴劇烈疼痛時(shí)才被動(dòng)應(yīng)對(duì)。推薦策略包括：

1.術(shù)前使用地塞米松延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間

2.阻滯消退前給予加巴噴丁、對(duì)乙酰氨基酚等藥物

3.結(jié)合區(qū)域麻醉與多種非阿片類鎮(zhèn)痛藥

這跟我們目前在ERAS理念當(dāng)中推崇的多模式鎮(zhèn)痛方案一致，麻醉醫(yī)師應(yīng)在疼痛發(fā)生前進(jìn)行提前干預(yù)，并盡量使用多模式、多手段進(jìn)行鎮(zhèn)痛，減少單一模式下相關(guān)藥物的用藥量，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

個(gè)體化阻滯策略

對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可評(píng)估應(yīng)用長效局麻藥或連續(xù)神經(jīng)阻滯的可行性，但需權(quán)衡運(yùn)動(dòng)阻滯和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，建立疼痛管理專家與患者的連續(xù)隨訪機(jī)制。

4

結(jié)論：平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)

1.這項(xiàng)研究揭示了神經(jīng)阻滯在骨科手術(shù)鎮(zhèn)痛中的雙面性：優(yōu)異的即時(shí)鎮(zhèn)痛效果和潛在長期益處（降低慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)）與反跳痛導(dǎo)致的阿片類藥物使用增加并存。

2.臨床實(shí)踐需要更加精細(xì)化的疼痛管理策略，通過標(biāo)準(zhǔn)化、多模式的干預(yù)方案，在發(fā)揮神經(jīng)阻滯優(yōu)勢的同時(shí)，有效控制術(shù)后阿片類藥物暴露，最終改善患者的手術(shù)康復(fù)質(zhì)量和長期預(yù)后。

3.未來的疼痛管理應(yīng)將反跳痛視為一個(gè)需要系統(tǒng)化應(yīng)對(duì)的臨床問題，而非簡單的技術(shù)副作用，從而真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)化患者術(shù)后康復(fù)體驗(yàn)的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

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