強迫障礙，除了最常見的強迫癥之外，還有很多其他表現(xiàn)，本次講解其中囤積障礙和軀體變形障礙。認知癥狀為特征，分別表現(xiàn)為對積攢物品的過分渴求以及感受到軀體外貌上的缺陷或下次。本期將為大家介紹囤積障礙和軀體變形障礙。

一

囤積障礙

囤積障礙（hoarding disorder，HD）的特點是持續(xù)地難以丟棄物品或與所有物分離（無論其實際價值如何），這一行為的原因是感受到強烈的積攢物品的需求，以及與丟棄物品相關的痛苦。需要注意的是，囤積障礙與收藏不同，可能會對日常生活造成顯著的負面影響，比如囤積障礙可以導致大量物品聚集，使得生活區(qū)域被塞滿，變得混亂不堪。幾乎大部分囤積障礙（不是全部）會表現(xiàn)為過度收集（常見過度購物，收集免費商品），為獲取物品而采取偷竊行為在囤積障礙中相對少見。大量囤積障礙患者存在情緒或焦慮障礙，其中最常見的是抑郁障礙、社交焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙。

囤積癥狀可能在未成年時就首次出現(xiàn)，隨著年齡增加對生活和社會功能的影響逐漸增加，而臨床研究中更多的受試者為50 歲以上，這意味著囤積障礙病程具有慢性遷延性的特點。

DSM-5的診斷標準如下：（ 其中ABC為癥狀標準，D為痛苦程度標準，EF為排除標準）

A. 持續(xù)地難以丟棄或放棄物品，無論其實際價值如何。

B.丟棄困難是由于感覺到積攢物品的需要及與丟棄它們有關的痛苦。

C.難以丟棄物品導致物品的堆積，導致使用過程中生活區(qū)域的擁擠和雜亂，且顯著影響其用途。但有可能因為第三方的干預（例如家庭成員、清潔工、權威人士），生活區(qū)域并不雜亂。

D.囤積引起具有臨床意義的痛苦或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害（包括為自己和他人保持安全的環(huán)境）。

E.囤積不能歸因于其他軀體疾?。ɡ缒X損害、肌張力減退-智力減退-性腺功能減退與肥胖綜合征）

F.囤積癥狀不能用其他精神障礙解釋。

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心理治療

囤積障礙由于缺乏治療動機以及自知力受損，其治療難度較高。目前的一線療法推薦給予認知行為治療的多組分心理治療，這種心理治療的主要方法包括：心理教育、目標設定、增強治療動機、組織與決策技巧訓練、通過逐級暴露的方法幫助患者處理物品歸類、丟棄所帶來的焦慮，以及糾正患者與囤積相關的歪曲認知。不過需要指出的是，盡管有意愿進行心理治療，其有效率相比強迫癥也相對較低。

2

藥物治療

關于藥物治療囤積障礙的研究較少。目前較為常用的藥物是SSRIs抗抑郁藥。近期的一項研究總結了7 項無對照試驗或病例系列研究，一共納入92 位囤積障礙患者，研究結果顯示，SSRI 僅對部分患者有效。有一些研究發(fā)現(xiàn)，SNRIs對囤積障礙的療效可能優(yōu)于SSRIs，一項研究顯示，文拉法辛對于改善囤積癥狀有較為明顯的療效。有趣的是，對囤積障礙群體而言，對藥物治療的接受度普遍高于心理治療。

二

軀體變形障礙

我們或多或少都會對自己外表的某些方面感到不滿意，或者認為目前的我們看起來不是最好的樣子。但是，如果一個人花費大量時間沉迷、隱藏甚至試圖糾正你所看到的身體缺陷，則可能患有軀體變形障礙（Body dysmorphic disorder，BDD）。

BDD的特點是一種或多種（通常不止一種）感受到的軀體外貌的缺點或瑕疵，這些缺點往往難以被他人觀察到，或者即使存在也是輕微的。由于個體對外貌的過分關注，會產(chǎn)生一系列反復的行為，包括：看鏡子、過度裝扮、皮膚抓撓、反復尋求確認以及在心里比較自己與他人的外貌，對于一些先占觀念較為嚴重的患者，可能會前往整形外科就診尋求外貌或形體上的改變。

BDD 的患病率約為 1-3%，其中青少年的患病率最高，為 4%-13%，14-19 歲的患病率為2.2%，36-44 歲的患病率為 0.7%。很多患者在就診時，其癥狀自首次出現(xiàn)已經(jīng)過去了很多年。目前關于 BDD 的病因目前尚無定論，可能是遺傳因素、童年經(jīng)歷、生活環(huán)境共同影響而成。

有研究者認為 BDD 的發(fā)病與下列因素有關：遺傳因素；性格特點：完美主義、焦慮氣質(zhì)；童年經(jīng)歷：因外貌被嘲笑欺負、社交關系欠佳、社會隔離、缺乏家庭支持、家庭暴力、性虐待；青春期有皮膚病史（長痘）；受文化、網(wǎng)絡影響的審美觀念等。

DSM-5中軀體變形障礙的診斷標準如下：

A. 具有一個或多個感知到的或他人看起來微小或觀察不到的外貌方面的缺陷或瑕疵的先占觀念。

B. 在此障礙病程的某些時間段內(nèi)，作為對關注外貌的反應，個體表現(xiàn)出重復行為（例如，照鏡子、過度修飾、皮膚搔抓、尋求肯定）或精神活動（例如，對比自己和他人的外貌）。

C. 這種先占觀念引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。

D. 外貌先占觀念不能用符合進食障礙診斷標準的個體對身體脂肪和體重的關注的癥狀來更好地解釋。

伴肌肉變形：

個體有自己的體格太小或肌肉不夠發(fā)達的先占觀念。即使個體也有身體其他部位的先占觀念，這種情況經(jīng)常有，此標注也應被使用。

編者注：ICD-10中對每天關注自己軀體及外貌的時間有時間上的規(guī)定（至少1小時）。

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藥物治療

軀體變形障礙的治療主要包括藥物治療和心理治療。BDD的藥物治療相比于囤積障礙的有效率相對高一些，主要使用的藥物與強迫癥類似，包括SSRIs 和氯丙咪嗪，治療劑量也與治療強迫癥相似。一項研究指出對于存在達到妄想程度的先占觀念的BDD患者采用上述藥物單藥治療也可能有效。

SSRIs 治療強迫障礙的起效時間相比于抑郁障礙可能更慢，需要更長的起效和等待時間，如需考慮調(diào)藥應維持一般劑量至少 10 周以上，在達到最大治療量 12～16 周無效才能認為 SSRI 無效。

此外，也有研究顯示文拉法辛對治療BDD也存在一定療效。如果治療效果不理想，其聯(lián)用藥物也與強迫癥相似。由于BDD是一種病情遷延的慢性疾病，其維持治療應是長期的，且維持量與治療量相當，維持治療可以顯著降低復發(fā)率。

2

心理治療

心理治療也適用于 BDD。隨機對照研究和病例對照研究發(fā)現(xiàn)，CBT 治療 BDD 的效果同 SSRI 相當，不過也有研究顯示其有效率優(yōu)于藥物治療，尤其是在青少年群體中。CBT可以改變潛在BDD的適應行為不良模式下的病態(tài)信念，不過青少年BDD患者對CBT的接受度并不理想，因此如果不愿意接受藥物治療也可以采用藥物治療。

另外也有學者提出可以通過整形手術改善BDD患者的癥狀，不過該觀點存在較大爭議，雖然并不是絕對禁忌，但采用手術治療還缺乏足夠證據(jù)支持。

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