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撰文｜張?zhí)炱?/strong>

近年來，甲狀腺癌在全球年輕人群中的發(fā)病率迅速上升，中國尤為突出。1990年至2021年間，中國年輕人（15-39歲）的甲狀腺癌年齡標(biāo)化發(fā)病率增加了153%

一項(xiàng)由國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）科學(xué)家牽頭，并與意大利和中國研究人員合作、發(fā)表于《柳葉刀·內(nèi)分泌與糖尿病》的研究也證實(shí)了這個(gè)趨勢：大多數(shù)國家15-39歲的青少年和青年的甲狀腺癌發(fā)病率迅速上升，2003-2017年間，2003年至2017年間，6個(gè)國家的甲狀腺癌年均發(fā)病率變化超過10%，19個(gè)國家超過5%，中國的發(fā)病率增長最為迅速[1]。

“青年人群中甲狀腺癌的流行病學(xué)特征表明，過度診斷現(xiàn)象在年輕人群體中大幅增加。“IARC癌癥監(jiān)測部門的科學(xué)家、該研究的通訊作者薩爾瓦托·瓦卡雷拉（Salvatore Vaccarella）博士說[2]。

瓦卡雷拉對《知識(shí)分子》解釋，癌癥的過度診斷是指檢測出了如果在沒有醫(yī)療干預(yù)的情況下，終其一生都不會(huì)導(dǎo)致癥狀、發(fā)病或死亡的甲狀腺病變。多項(xiàng)尸檢研究一致發(fā)現(xiàn)，惰性甲狀腺腫瘤在普通人群中廣泛存在。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)檢查的普及和敏感度提高，過去難以被察覺的小體積、以乳頭狀癌為主的甲狀腺腫瘤被越來越早地發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)入臨床評估流程，從而推高了整體甲狀腺癌的統(tǒng)計(jì)發(fā)病率。與此同時(shí)，這類腫瘤的實(shí)際死亡風(fēng)險(xiǎn)極低，對總體死亡率的影響并不顯著，反而是手術(shù)和治療可能帶來的傷害和副作用需要重視。

瓦卡雷拉同時(shí)注意到，甲狀腺癌發(fā)病率的上升在年輕和中年人群中尤為明顯，尤其集中在女性身上。他認(rèn)為最有可能的解釋是，年輕成年女性在生育年齡階段與醫(yī)療系統(tǒng)接觸更為頻繁，接受醫(yī)學(xué)監(jiān)測和影像學(xué)檢查的機(jī)會(huì)也更多，因此更容易被發(fā)現(xiàn)原本惰性的甲狀腺病灶。他認(rèn)為，中國甲狀腺癌診斷數(shù)量的急劇上升，最合理的解釋是完全由醫(yī)療行為本身所驅(qū)動(dòng)的醫(yī)源性現(xiàn)象。

但在臨床一線，這一判斷并未形成完全共識(shí)。多位中國甲狀腺外科醫(yī)生仍然強(qiáng)調(diào)，不能將所有新增病例簡單歸因于過度診斷。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師費(fèi)健認(rèn)為，年輕人群中甲狀腺癌發(fā)病率上升，是生活方式變化與高度敏感的檢測手段共同作用的結(jié)果。一方面，發(fā)病率確實(shí)更高了。另一方面，檢查和診斷方式的變化，使得甲狀腺腫瘤更容易在早期被發(fā)現(xiàn)。這兩點(diǎn)疊加，才形成了當(dāng)前的局面。

一方面，從疾病發(fā)生本身來看，飲食結(jié)構(gòu)變化、長期熬夜以及情緒壓力增加，可能都在推動(dòng)甲狀腺疾病在年輕人中的發(fā)生。

另一方面。頸部超聲檢查操作簡單、普及度高，而且分辨率極高，一兩個(gè)毫米的結(jié)節(jié)就可以被清楚發(fā)現(xiàn)。隨著體檢中頸部超聲的常規(guī)化，大量體積很小、原本難以被察覺的甲狀腺結(jié)節(jié)被提前發(fā)現(xiàn)，其中一部分在早期就進(jìn)入了腫瘤診斷流程。

相比之下，肺結(jié)節(jié)雖然在體檢中也常見，但診斷出腫瘤的比例相對低。肺部檢查依賴 CT 成像，分辨率有限，幾毫米的病灶通常難以立即確診，往往選擇隨訪觀察。另外，穿刺活檢是確定病變良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，由于甲狀腺屬于淺表器官，穿刺相對方便，而幾毫米的肺結(jié)節(jié)病灶很少會(huì)立即進(jìn)行穿刺活檢。

費(fèi)健還提到，中國對甲狀腺癌的診斷也相對積極。例如，美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）建議直徑小于 1 厘米的結(jié)節(jié)一般不做穿刺。但在中國，如果醫(yī)生認(rèn)為結(jié)節(jié)可疑，即便只有幾毫米，也常會(huì)進(jìn)行穿刺檢查。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教授伍學(xué)焱認(rèn)為，年輕人甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的集中出現(xiàn)，首先確實(shí)與體檢和檢查機(jī)會(huì)的增加密切相關(guān)。據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)，在他日常接診的患者中，大約每五個(gè)人里就有一位是因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)前來就診，其中相當(dāng)一部分的線索來自體檢報(bào)告。頸部超聲檢查價(jià)格不貴，又是無創(chuàng)檢查，且分辨率高，同事之間相互提醒、順手去查一下的情況也很常見。

他同時(shí)強(qiáng)調(diào)，不能把這種增長完全理解為檢出的增加，近些年甲狀腺疾病的上升，確實(shí)存在存在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)本身在上升的部分。

其中一個(gè)重要變化是肥胖。過去幾十年，中國人群體重結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化，而肥胖已被明確與多種腫瘤風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，包括甲狀腺疾病。脂肪組織增多后釋放的炎癥因子，可能通過內(nèi)分泌和免疫通路，增加結(jié)節(jié)甚至腫瘤發(fā)生的概率。

另一個(gè)不可忽視的因素是環(huán)境暴露，尤其是輻射。輻射被認(rèn)為是甲狀腺癌發(fā)生的明確危險(xiǎn)因素之一，雖然在個(gè)體層面難以精確衡量，但長期存在。

至于一些人擔(dān)心的的疫苗接種，伍學(xué)焱表示它只是改變機(jī)體的免疫狀態(tài)，往往是產(chǎn)生特異的針對性的抗體。目前，尚無疫苗接種所產(chǎn)生抗體直接導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生，或刺激已存在甲狀腺迅速長大的報(bào)道。

此外，長期高強(qiáng)度的工作節(jié)奏和心理壓力，也可能通過影響免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能，增加甲狀腺疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。伍學(xué)焱指出，甲狀腺本身是自身免疫性疾病較為集中的器官，一旦長期處于免疫和內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，更容易形成結(jié)節(jié)，惡性變化的可能性也隨之增加。

在他看來，今天年輕人中甲狀腺問題的集中顯現(xiàn)，并非單一原因所致，而是體檢發(fā)現(xiàn)的增加，與生活方式和環(huán)境因素變化共同疊加的結(jié)果。

01 如何理解過度診斷？

中國近年來甲狀腺癌發(fā)病率的迅速增長，并非孤立現(xiàn)象。在多個(gè)國家，類似的上升趨勢都曾出現(xiàn)。過度診斷這一概念進(jìn)入國內(nèi)公共討論視野，很大程度上正是源于這些國家的經(jīng)驗(yàn)。

瓦卡雷拉解釋，過度診斷并不是一個(gè)可以在個(gè)體層面直接確認(rèn)的醫(yī)學(xué)判斷。只能在群體層面，依據(jù)一系列具有特征性的流行病學(xué)模式加以推斷。

這些流行病學(xué)模式包括發(fā)病率顯著上升，但死亡率保持穩(wěn)定或下降：發(fā)病增加集中于體積小、局限性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)較低的腫瘤（例如乳頭狀微小癌）；發(fā)病趨勢在時(shí)間上與診斷強(qiáng)度的擴(kuò)大密切相關(guān)，而非與已知致病危險(xiǎn)因素的變化相一致。這些特征在中國表現(xiàn)得非常明顯，此前美國、法國和意大利等國家也已先后出現(xiàn)過類似的流行病學(xué)模式。

在這一系列國家的經(jīng)驗(yàn)中，韓國的情況最為引人注目，也最具爭議。根據(jù)韓國的生命統(tǒng)計(jì)和癌癥登記數(shù)據(jù)，甲狀腺癌的發(fā)病率在韓國從20世紀(jì)90年代起緩慢上升，然后在世紀(jì)之交猛然加速。2011年，甲狀腺癌的發(fā)病率已經(jīng)是1993年的15倍。

發(fā)病率的突然增長，與檢測技術(shù)的進(jìn)步以及韓國的癌癥篩查政策有關(guān)。1999年，韓國政府啟動(dòng)了一項(xiàng)全國癌癥和其他常見疾病篩查計(jì)劃，免費(fèi)為乳腺癌、宮頸癌、結(jié)腸癌、胃癌和肝癌提供篩查。盡管甲狀腺癌并未被納入正式項(xiàng)目，但作為附加檢查其費(fèi)用相對低廉，實(shí)際篩查覆蓋迅速擴(kuò)大。

然而，在發(fā)病率急劇攀升的同時(shí)，韓國甲狀腺癌的死亡率卻始終保持穩(wěn)定。大量被檢出的患者接受了手術(shù)治療。在同一家機(jī)構(gòu)中，接受直徑小于1厘米腫瘤手術(shù)的患者比例，從1995年的14%，上升至十年后的56%。其中相當(dāng)一部分為小乳頭狀甲狀腺癌，這類腫瘤本可能終身不出現(xiàn)癥狀，卻因治療而承受了手術(shù)及其并發(fā)癥帶來的負(fù)擔(dān)[3]。

正是在這一背景下，學(xué)界開始質(zhì)疑：大量新增的診斷，是否真正改變了患者的生存結(jié)局，讓患者有所收益？從而引發(fā)了關(guān)于“過度診斷”的討論。

費(fèi)健對這些討論的看法則是，“過度診斷”這一概念，本質(zhì)上更多是一個(gè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)概念，而不是單純的醫(yī)學(xué)問題。它只能作為群體層面的公共衛(wèi)生議題來討論，事關(guān)宏觀的健康政策，而不能簡單套用到個(gè)體身上。

“如果站在病人的立場，說他的疾病是‘過度診斷’，這個(gè)病人是很難接受的。對個(gè)體來說，我有病，你為什么不給我診斷？但如果從社會(huì)整體來看，查出了大量疾病，帶來的是巨大的醫(yī)療支出，卻并未相應(yīng)改善死亡結(jié)局，這時(shí)才會(huì)有人提出‘過度診斷’的說法?！辟M(fèi)健解釋。

費(fèi)健認(rèn)為，韓國甲狀腺癌篩查引發(fā)的爭議，正是這一邏輯的典型案例。上世紀(jì)90年代以來，隨著甲狀腺超聲篩查在普通人群中的普及，韓國甲狀腺癌的發(fā)病率一度迅速攀升，但死亡率卻長期保持穩(wěn)定，由此引發(fā)過度診斷的爭論。

在“減少過度診療”的政策和輿論導(dǎo)向下，韓國對甲狀腺癌的篩查和診斷策略出現(xiàn)了調(diào)整。然而，隨后的一段時(shí)間內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，韓國甲狀腺癌的整體發(fā)病率確實(shí)出現(xiàn)下降，但與此同時(shí)，其死亡率卻出現(xiàn)了回升。

“原因也很好理解，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的病人少了，晚期病例比例自然就會(huì)上升，死亡率升高和發(fā)現(xiàn)的偏晚肯定相關(guān)”，費(fèi)健說。

韓國近年來的一項(xiàng)研究也提到了這一現(xiàn)象，數(shù)據(jù)顯示，韓國甲狀腺癌的發(fā)病率在 2012 年至 2016 年間出現(xiàn)明顯下降。這一變化可能與診療指南的調(diào)整有關(guān)，2010 年，韓國更新了甲狀腺結(jié)節(jié)管理指南，明確提出：除非存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性證據(jù)，否則不建議對直徑≤0.5 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢[4]。

基于韓國最大的全國性甲狀腺癌隊(duì)列的研究進(jìn)一步顯示，韓國自 2013 年甲狀腺癌發(fā)病率達(dá)到峰值后，發(fā)病率持續(xù)下降，而死亡率卻呈現(xiàn)上升趨勢。研究者指出，這種甲狀腺癌特異性死亡率的上升，可能意味著部分高風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷被忽視。需要對這一趨勢做進(jìn)一步觀察[5]。

在費(fèi)健看來，過度診斷的流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一，檢出率上升而死亡率不變，只能說明部分新增診斷并未帶來額外的生存獲益。但如果在停止常規(guī)篩查后，死亡率反而上升，則意味著部分本可在早期發(fā)現(xiàn)的病例可能被漏掉了，其死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。

“討論過度診斷問題，前提是你在算賬，還是在算命。算賬的時(shí)候，它在群體層面可能是正確的。但算到具體病人，每一個(gè)人都是100%”費(fèi)健說。

伍學(xué)焱同樣不認(rèn)同過度診斷這個(gè)說法的濫用。“對甲狀腺癌每個(gè)具體的診斷都是明確的，本身沒有所謂過度?，F(xiàn)在的問題是大家對這個(gè)問題太過于關(guān)注，引起了一定程度的恐慌”。

回到中國的情境，費(fèi)健認(rèn)為不能簡單照搬韓國經(jīng)驗(yàn)。從宏觀政策上看，中國并不存在國家層面推動(dòng)的全民甲狀腺癌篩查計(jì)劃?！霸趪鴥?nèi)，體檢更多是自費(fèi)行為，屬于個(gè)人選擇。既然有人愿意檢查，就不應(yīng)該簡單地去阻止。真正需要討論的，不是要不要診斷，而是診斷之后如何處理，如何通過精準(zhǔn)評估避免不必要的治療”。費(fèi)健說。

02 治療不等同于開刀

相比過度診斷，過度治療是醫(yī)生更擔(dān)心的問題。

費(fèi)健解釋，在最新版的美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南中，針對低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌，已經(jīng)明確給出了三種處理路徑：主動(dòng)監(jiān)測、微創(chuàng)消融和手術(shù)切除。如果缺乏清晰的分層判斷，把本可觀察或保守處理的病例一概推向手術(shù)，那就是過度治療。

根據(jù)他在門診的觀察，他經(jīng)常遇到患者被其他醫(yī)生直接告知“這是癌癥，必須開刀”，但需要手術(shù)的甲狀腺癌比例本身不應(yīng)該這么高。

伍學(xué)焱也認(rèn)為，甲狀腺癌絕大部分都是乳頭狀癌，它們生長不快、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，可能10到20年都不會(huì)產(chǎn)生癥狀，這也是甲狀腺癌整體預(yù)后良好的原因所在。要把所有發(fā)現(xiàn)的腫瘤都做手術(shù)切除，這就有點(diǎn)操之過急，屬于過度治療。

從積極的一面看，開放性手術(shù)可以直接看到結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，有時(shí)還能發(fā)現(xiàn)影像檢查遺漏的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。但問題在于，這樣的積極處理并不總是必要。更多時(shí)候，發(fā)現(xiàn)腫瘤就切的做法，會(huì)放大公眾的恐慌心理，“恐結(jié)節(jié)”“恐癌”隨之而來。

“看到冒煙就覺得是火災(zāi)”，伍學(xué)焱這樣形容患者的焦慮。在門診，他花大量時(shí)間向病人解釋風(fēng)險(xiǎn)，但即便如此，仍有不少人最終選擇手術(shù)。結(jié)果病理出來，往往是一個(gè)良性的腺瘤。而在手術(shù)前，醫(yī)生心里往往已經(jīng)有八九成把握判斷它是良性的，完全可以長期隨訪、和平共處。

此外，甲狀腺雖位置表淺，位置卻關(guān)鍵。血管、神經(jīng)、氣管、食管都集中于此，后方還有調(diào)控鈣磷代謝的甲狀旁腺，旁邊是支配發(fā)聲的喉返神經(jīng)。即便手術(shù)醫(yī)生再謹(jǐn)慎，也難以保證絕對零風(fēng)險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)損傷，可能帶來低鈣抽搐、聲音嘶啞等并發(fā)癥。

但在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)學(xué)判斷并不總能蓋過心理壓力。“我們說不用切，但患者回去想來想去，可能還會(huì)再看幾個(gè)醫(yī)生，如果在那里聽說一些極罕見的不良結(jié)局甚至死亡的病例，就會(huì)促使部分患者選擇手術(shù)治療”，伍學(xué)焱說。他介紹，甲狀腺腫瘤很多病例可以不進(jìn)行手術(shù)，通過定期超聲隨訪持續(xù)觀察。但有些病人更希望斬草除根，追求心理上的零風(fēng)險(xiǎn)。

患者的焦慮是一方面，另一方面是醫(yī)生的選擇。在現(xiàn)實(shí)中，手術(shù)往往是一個(gè)路徑更明確、責(zé)任邊界更清晰的選擇，而長期隨訪則需要更多時(shí)間和溝通成本，這些因素也會(huì)影響不同醫(yī)生的處理方式。伍學(xué)焱坦言，確實(shí)也不排除部分基層醫(yī)院或醫(yī)生，在考核壓力下更傾向于選擇手術(shù)。

費(fèi)健認(rèn)為，過度治療的成因其實(shí)并不復(fù)雜。在現(xiàn)實(shí)中，中國的醫(yī)療體系仍然在相當(dāng)程度上以開藥和手術(shù)作為主要激勵(lì)方式，這與醫(yī)生的績效考核密切相關(guān)。在這樣的導(dǎo)向下，一線醫(yī)生很難完全在完全公平地看待一種疾病。這并不是個(gè)體醫(yī)生的問題，而是制度層面的激勵(lì)結(jié)構(gòu)所決定的。

在費(fèi)健看來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，甲狀腺癌并不應(yīng)只依賴手術(shù)這一種解決路徑。

費(fèi)健認(rèn)為，對腫瘤而言，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)始終是最有效的策略。比如在病灶還很小、只有四五毫米時(shí)，如果已經(jīng)提示存在風(fēng)險(xiǎn)，通過微創(chuàng)消融就可以完成處理，而不必立即開刀。相比之下，手術(shù)創(chuàng)傷更大，對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響也更明顯，術(shù)后往往需要長期甚至終身服藥。

從更宏觀的層面看，這也符合醫(yī)學(xué)發(fā)展“內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化”的整體趨勢。在全球范圍內(nèi)，微創(chuàng)和介入性治療的應(yīng)用越來越廣，而傳統(tǒng)的手術(shù)適用空間正在被不斷壓縮。

瓦卡雷拉也介紹。當(dāng)確診甲狀腺癌時(shí)，尤其是針對低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤，“主動(dòng)監(jiān)測”(active surveillance)是一種有效且基于證據(jù)的管理選擇。這種方法包括隨時(shí)間仔細(xì)監(jiān)測腫瘤，除非有明顯的進(jìn)展證據(jù)，否則推遲干預(yù)。主動(dòng)監(jiān)測使許多患者能夠避免或推遲侵入性治療及其相關(guān)的長期后果，且不會(huì)影響預(yù)后。

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