以下為正文

高州市鎮(zhèn)江鎮(zhèn)“1·5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2025年1月5日18時(shí)26分許，鎮(zhèn)江鎮(zhèn)那射村委會(huì)譚碌水閘重建項(xiàng)目施工現(xiàn)場發(fā)生一起事故，造成一名工人受傷，經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失128萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，高州市人民政府成立了由市委常委、常務(wù)副市長任組長，市應(yīng)急管理局局長任常務(wù)副組長，成員由市公安局、市司法局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、鎮(zhèn)江鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)人員組成的高州市鎮(zhèn)江鎮(zhèn)“1·5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置和人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施和整改建議。

事故調(diào)查組經(jīng)綜合分析認(rèn)定：高州市鎮(zhèn)江鎮(zhèn)“1·5”一般機(jī)械傷害事故是一起因現(xiàn)場安全管理不到位，使用廢棄中空舊水閘門板作為泵車支撐門板破裂造成泵車下陷失衡，輸送管前端搖擺打中工人頭部，造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任遲報(bào)事故。

一、基本情況 （一）工程基本情況

項(xiàng)目名稱：鑒江茂名段治理工程（高州城區(qū)下游段）標(biāo)段三；可行性研究批準(zhǔn)文件：《廣東省發(fā)展改革委關(guān)于鑒江茂名段治理工程（高州城區(qū)下游段、茂南梅江段）項(xiàng)目可行性研究報(bào)告的批復(fù)》（粵發(fā)改投審〔2021〕55號(hào)）；初步設(shè)計(jì)（含概算）批準(zhǔn)文件：《廣東省水利廳關(guān)于鑒江茂名段治理工程（高州城區(qū)下游段）初步設(shè)計(jì)報(bào)告的批復(fù)》（粵水建設(shè)〔2023〕16號(hào)）；建設(shè)單位：高州市水利水電工程建設(shè)管理中心；施工單位：茂名市鑒江流域水利水電建筑安裝工程有限公司；監(jiān)理單位：浙江宏正項(xiàng)目管理有限責(zé)任公司；勞務(wù)分包單位：高州市建設(shè)工程公司。

高州市水利水電工程建設(shè)管理中心于2023年10月23日與浙江宏正項(xiàng)目管理有限責(zé)任公司簽訂水利工程施工監(jiān)理合同，于2023年12月29日與茂名市鑒江流域水利水電建筑安裝工程有限公司簽訂《施工合同》。

事故地點(diǎn)為鑒江茂名段治理工程（高州城區(qū)下游段）標(biāo)段三鎮(zhèn)江鎮(zhèn)那射村委會(huì)譚碌水閘重建項(xiàng)目施工點(diǎn)。2024年5月6日，茂名市鑒江流域水利水電建筑安裝工程有限公司玉湖分公司（甲方）與高州市建設(shè)工程公司（乙方）簽訂《施工勞務(wù)分包合同》及《分包工程安全生產(chǎn)協(xié)議書》，分包范圍：那謝糖廠水閘及譚碌水閘段的鋼筋、模板、混凝土、格賓石籠、漿砌石等，作業(yè)內(nèi)容：鋼筋制安、模板安裝、混凝土澆筑、格賓石籠、漿砌石等勞務(wù)作業(yè)。

事故發(fā)生時(shí)高州市建設(shè)工程公司臨時(shí)聘請(qǐng)的工人正在對(duì)譚碌水閘消力池的反梁進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)。

（二）事故發(fā)生單位概況

1.勞務(wù)分包單位：高州市建設(shè)工程公司（以下簡稱“建設(shè)公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914******777；出資額：人民幣壹仟貳佰叁拾捌萬元；類型：集體所有制；成立日期：1990年9月8日；法定代表人：邱*堯；住所：高州市***；經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目包括建設(shè)工程施工、建筑勞務(wù)分包、住宅室內(nèi)裝飾裝修。一般項(xiàng)目包括土石方工程施工、市政設(shè)施管理、住宅水電安裝維護(hù)服務(wù)、建筑工程用機(jī)械制造、建筑材料銷售〔分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營〕、建筑塊制造〔分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營〕、建筑砌塊銷售〔分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營〕。

相關(guān)證書：（1）建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)：DL3***371，有效期：至2028年11月8日。（2）安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)：（粵）JZ安許證字〔2023〕023***，有效期：2023年8月15日至2026年8月15日。

2.施工單位：茂名市鑒江流域水利水電建筑安裝工程有限公司（以下簡稱“鑒江水利公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914******276；類型：有限責(zé)任公司（國有獨(dú)資）；法定代表人：羅*；注冊資本：人民幣陸仟叁佰萬元；成立日期：1995年9月19日；住所：茂名市***；經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)；具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）

相關(guān)資質(zhì)等級(jí)證書：（1）《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》證書編號(hào)：D2***06，有效期至2028年12月5日，資質(zhì)等級(jí)：水利水電工程施工總承包二級(jí)、建筑工程施工總承包二級(jí)、市政公用工程施工總承包二級(jí)；（2）《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)：（粵）JZ安許證〔2023〕004***，許可范圍：建筑施工，有效期：2024年12月30日至2026年3月24日。

3.監(jiān)理單位：浙江宏正項(xiàng)目管理有限責(zé)任公司（以下簡稱“宏正公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913******03N；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：梁*；注冊資本：伍仟萬元整；成立日期：2007年5月8日；住所：浙江省***；經(jīng)營范圍包括服務(wù)：水利水電、水土保持、建筑、市政公用、公路、港口與航道、電力、通信、信息系統(tǒng)工程的監(jiān)理、規(guī)劃咨詢、設(shè)計(jì)、造價(jià)咨詢、評(píng)估咨詢、施工、項(xiàng)目管理、全過程咨詢，地質(zhì)災(zāi)害治理工程的勘查、設(shè)計(jì)、咨詢、施工、監(jiān)理、項(xiàng)目管理，水利水電工程物業(yè)管理，工程招標(biāo)代理，采購代理；其他無需報(bào)經(jīng)審批的一切合法項(xiàng)目（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。

相關(guān)水利工程建設(shè)監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)證書：（1）證書編號(hào)：水建監(jiān)資字第220***02號(hào)，專業(yè)等級(jí)：機(jī)電及金屬結(jié)構(gòu)設(shè)備制造監(jiān)理乙級(jí)；（2）證書編號(hào)：水建監(jiān)資字第220***03號(hào)，專業(yè)等級(jí)：水利工程建設(shè)環(huán)境保護(hù)監(jiān)理；（3）證書編號(hào)：水建監(jiān)資字第22***01號(hào)，專業(yè)等級(jí)：水利工程施工監(jiān)理甲級(jí)；（4）證書編號(hào)：水建監(jiān)資字第220***00號(hào)，專業(yè)等級(jí)：水土保持工程施工監(jiān)理乙級(jí)。

該企業(yè)于2024年3月名稱變更為浙江宏正工程咨詢集團(tuán)有限公司，法定代表人及統(tǒng)一社會(huì)信用代碼不變，住所：浙江省******；經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目包括建設(shè)工程監(jiān)理；水利工程建設(shè)監(jiān)理；地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理；公路工程監(jiān)理；水運(yùn)工程監(jiān)理；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建設(shè)工程施工；測繪服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目包括工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)；單建式人防工程監(jiān)理；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；消防技術(shù)服務(wù)；工程管理服務(wù)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；招投標(biāo)代理服務(wù)；采購代理服務(wù)；政府采購代理服務(wù)；企業(yè)管理咨詢；房地產(chǎn)咨詢；土石方工程施工；物業(yè)管理；信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)服務(wù)；水土流失防治服務(wù)；專業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)；水利相關(guān)咨詢服務(wù)；環(huán)保咨詢服務(wù)；環(huán)境保護(hù)監(jiān)測；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。

（三）事故有關(guān)人員基本情況

1.劉*志，死者，男，54歲，漢族,是事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場施工的工人，是建設(shè)公司臨時(shí)聘請(qǐng)的工人。

2.梁*才，男，57歲，漢族，是事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場施工的工人，是建設(shè)公司臨時(shí)聘請(qǐng)的工人。

3.陳*光，男，59歲，漢族，是事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場施工的工人，是建設(shè)公司臨時(shí)聘請(qǐng)的工人。

4.梁*玲，女，53歲，漢族，是事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場施工的工人，是建設(shè)公司臨時(shí)聘請(qǐng)的工人。

5.韋*新，男，36歲，漢族，是事故混凝土泵車的司機(jī)。

6.韋*生，男，30歲，漢族,是事故混凝土泵車的實(shí)際控制人兼操作員。

7.楊*華，男，30歲，漢族，是建設(shè)公司臨時(shí)聘請(qǐng)的員工，派駐在事故項(xiàng)目施工員，負(fù)責(zé)工地放線及安排施工工作，其沒有任何相關(guān)資質(zhì)證書。

8.邱*堯，男，60歲，漢族，是建設(shè)公司的法定代表人及事故項(xiàng)目的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（項(xiàng)目經(jīng)理），持有《廣東省專業(yè)技術(shù)資格證》，證書編號(hào)：粵中職證字第170***556號(hào)，具備建筑工程管理工程師資格。

9.陳*妹，女，38歲，漢族，建設(shè)公司的安全員，是建設(shè)公司派駐在事故項(xiàng)目的安全員，持有《安全生產(chǎn)考核合格證書》，編號(hào)：粵建安C3（2024）0***9。

10.陳*林，男，35歲，漢族，是宏正公司的現(xiàn)場監(jiān)理員，持有《水利工程建設(shè)監(jiān)理員培訓(xùn)合格證書》，證書編號(hào)：JLYP 2023***7。

（四）涉事泵車概況

事故泵車車牌號(hào)為粵K73111，具有《中華人民共和國機(jī)動(dòng)車行駛證》，車輛類型：重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)，所有人：陳*生，使用性質(zhì)：非營運(yùn)，品牌型號(hào)：三一牌SY5313THB，車輛識(shí)別代號(hào)：JAL***284，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼：6WF***270，注冊日期：2011-09-20，發(fā)證日期：2024-11-04，檔案編號(hào)：440901493504，核定載人數(shù)：3人，總質(zhì)量：31490kg，整備質(zhì)量：31295kg，外廓尺寸11520×2500×3990mm，強(qiáng)制報(bào)廢期止：2041-09-20，檢驗(yàn)有效期至2025年9月。

2024年11月20日，陳*生與韋*生簽訂《二手車買賣合同》，賣方（甲方）：陳*生，買方（乙方）：韋*生，品牌類型：重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)，車架號(hào)：JAL***284，車牌號(hào)：粵K73111，出廠日期：2011.9.20，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：6WF1A441270，交易金額（大寫）：壹拾柒萬元整（小寫￥170000.00元）。付款方式為：乙方于簽字之日付貳萬元（￥20000.00元）現(xiàn)金，余下款項(xiàng)每月至少支付伍仟元（￥5000.00元）直至付清才過戶，目前尚未辦理過戶手續(xù)，韋*生為該泵車實(shí)際控制人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

事故調(diào)查組通過事后現(xiàn)場勘查和對(duì)相關(guān)人員的調(diào)查詢問，基本還原事故發(fā)生經(jīng)過。

2025年1月5日中午午飯后，施工員楊*華帶領(lǐng)劉*志、梁*才、陳*光、梁*玲四名施工人員來到鎮(zhèn)江鎮(zhèn)那射村委會(huì)譚碌水閘重建項(xiàng)目施工工地工作。13時(shí)40分左右，進(jìn)行混凝土搗制工作。17時(shí)左右，因原泵車的輸送管道堵塞，維修無效后，泵車司機(jī)自行聯(lián)系了韋*生的泵車過來“救車”（即接替原泵車輸送混凝土）。韋*生的泵車大概在18時(shí)05分到達(dá)施工現(xiàn)場，用施工工地廢棄的兩塊舊水閘門板作為墊板，即開始輸送混凝土工作。當(dāng)時(shí)作業(yè)面的工人為劉*志、梁*才、陳*光、梁*玲，均佩戴安全帽，在水閘消力池配合混凝土搗制工作。其中，劉*志為扶管工。

18時(shí)26分左右，泵車操作員韋*生將泵管抬高，準(zhǔn)備移動(dòng)至另一位置澆筑混凝土（如下圖箭頭方向），劉*志站在將要澆筑的位置，離泵管約2米遠(yuǎn)。突然泵車左前方用作墊板的舊水閘門板破裂，形成坑洞，泵車左前支撐腳隨之陷落，泵車失衡傾側(cè)，導(dǎo)致輸送管前端搖擺下降打中劉*志的頭部，劉*志即時(shí)暈倒。

（箭頭方向?yàn)楸密囕斔凸芄ぷ饕苿?dòng)位置，紅圈位置為泵車位置）

（事發(fā)時(shí)的泵車左前方支撐腳及舊水閘門板）

三、事故處置情況 （一）事故救援情況

事故發(fā)生后，梁*才、陳*光、梁*玲等人立即對(duì)劉*志進(jìn)行急救處理。18時(shí)27分，楊*華撥打120急救電話，大家將劉*志扶到河堤上方，等待救護(hù)車。19時(shí)00分，醫(yī)護(hù)人員到達(dá)后，對(duì)劉*志進(jìn)行現(xiàn)場初步處理，隨后送往高州市石鼓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院搶救，20時(shí)47分，宣告臨床死亡。

（二）事故信息報(bào)送及響應(yīng)情況

18時(shí)27分，楊*華撥打120急救電話，并電話告知公司法定代表人邱*堯此事故。醫(yī)生宣告劉*志臨床死亡后，現(xiàn)場人員忙于對(duì)傷者進(jìn)行搶救，未第一時(shí)間報(bào)告事故信息，直至傷者搶救無效死亡后，20時(shí)56分，韋*生撥打110報(bào)警電話。

2025年1月5日21時(shí)51分，高州市委市政府總值班室向高州市應(yīng)急管理局通報(bào)此事故。

接報(bào)后，高州市應(yīng)急管理局高度重視，按照要求核查相關(guān)情況后將該起事故上報(bào)至茂名市應(yīng)急管理局。

（三）善后處置情況

接到事故報(bào)告后，高州市委市政府高度重視，并要求迅速查明事故原因，認(rèn)真做好善后工作，吸取事故教訓(xùn)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。市應(yīng)急管理局、市水務(wù)局、市衛(wèi)健局、鎮(zhèn)江鎮(zhèn)人民政府等相關(guān)職能部門先后到達(dá)事故現(xiàn)場開展應(yīng)急救援和事故善后處置工作。

事故發(fā)生后，涉事相關(guān)方積極開展善后處理，并達(dá)成賠償協(xié)議。2025年1月7日，事故方與死者家屬簽署了賠償協(xié)議書，截至目前，本起事故的善后處理工作已經(jīng)結(jié)束，未造成社會(huì)不良影響。

（四）應(yīng)急救援評(píng)估
經(jīng)評(píng)估，本次事故相關(guān)人員能快速撥打120急救電話請(qǐng)求幫助，并及時(shí)對(duì)傷者進(jìn)行搶救，雖未能搶救成功，但各職能部門能快速響應(yīng)，及時(shí)控制處理事故，沒有發(fā)生二次事故。本次事故應(yīng)急救援處置及時(shí)、措施得當(dāng)。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 （一）人員傷亡情況

本起事故共造成一人死亡，死者：劉*志，男，54歲，漢族。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣128萬元。

五、相關(guān)單位安全管理情況

1.施工單位：鑒江水利公司，建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案、設(shè)備管理制度等。在鑒江茂名段治理工程（高州城區(qū)下游段）標(biāo)段三項(xiàng)目中，該公司成立了項(xiàng)目部，配備了具有資質(zhì)的人員；根據(jù)雙方簽訂的《分包工程安全生產(chǎn)協(xié)議書》及提供教育檔案記錄和檢查臺(tái)賬資料，鑒江水利公司已按規(guī)定完成了對(duì)建設(shè)公司進(jìn)場人員進(jìn)行核查、入場安全教育和考核，已對(duì)乙方的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了監(jiān)督、檢查。綜上，鑒江水利公司履行了甲方的權(quán)責(zé)，安全管理職責(zé)落實(shí)到位。

2.監(jiān)理單位：宏正公司，在鑒江茂名段治理工程（高州城區(qū)下游段）標(biāo)段三項(xiàng)目中，該公司成立了監(jiān)理部、監(jiān)理機(jī)構(gòu)及任命總監(jiān)理工程師，并制定了監(jiān)理規(guī)劃和安全監(jiān)理應(yīng)急預(yù)案。監(jiān)理項(xiàng)目部派監(jiān)理員對(duì)項(xiàng)目施工情況進(jìn)行驗(yàn)收、旁站，監(jiān)理人員填報(bào)監(jiān)理日志和旁站監(jiān)理值班記錄，記錄當(dāng)日主要施工情況?？偙O(jiān)理工程師進(jìn)行巡視，并做監(jiān)理巡視記錄和監(jiān)理月報(bào)。

事故發(fā)生當(dāng)天，根據(jù)《監(jiān)理旁站計(jì)劃》1，混凝土澆筑作為第三旁站項(xiàng)目，應(yīng)采取“巡視+間斷旁站”模式，宏正公司安排駐場旁站監(jiān)理員陳*林在事故施工現(xiàn)場履行職責(zé)：開工前進(jìn)行技術(shù)交底，督促工人按圖紙施工；對(duì)施工方的施工人員及作業(yè)機(jī)械進(jìn)行安全及規(guī)范檢查；核對(duì)混凝土運(yùn)輸單是C30硂符合圖紙要求，施工現(xiàn)場符合開工要求，才允許施工方開展作業(yè)。該公司在事故作業(yè)中履行了《監(jiān)理規(guī)劃》中混凝土澆筑開倉的相關(guān)要求2。綜上，宏正公司履行了監(jiān)理方的權(quán)責(zé)，安全管理職責(zé)落實(shí)到位

1《鑒江茂名段治理工程（高州城區(qū)下游段）標(biāo)段三監(jiān)理旁站計(jì)劃》“二、旁站監(jiān)理范圍 結(jié)合工程現(xiàn)場情況及合同要約精神，本監(jiān)理機(jī)構(gòu)制定相關(guān)需要旁站的范圍。旁站的范圍主要著重于重大隱蔽工程及具有防護(hù)作用的分項(xiàng)工程作為首選的旁站項(xiàng)目(如灌漿工程)、對(duì)于后期計(jì)量無外露實(shí)體量核查的分項(xiàng)工程作為第二重點(diǎn)旁站項(xiàng)目(如土石方工程)、對(duì)于混凝土工程后期可以進(jìn)行強(qiáng)度檢測及幾何尺寸的分項(xiàng)工程作為第三旁站項(xiàng)目(如混凝土澆筑)、對(duì)于吊裝安裝分項(xiàng)因其具有重大危險(xiǎn)源的分項(xiàng)項(xiàng)目作為第四旁站項(xiàng)目(如金屬結(jié)構(gòu)安裝)以上分項(xiàng)工程根據(jù)如下順序從重到輕進(jìn)行旁站工作， 對(duì)于第二、第三、第四的旁站項(xiàng)目均采取“巡視+間斷旁站”模式進(jìn)行有效的旁站監(jiān)理，確保各分項(xiàng)工程按質(zhì)按量完成建設(shè)任務(wù)。”

2《鑒江茂名段治理工程（高州城區(qū)下游段）標(biāo)段三監(jiān)理規(guī)劃》9.1.4 混凝土澆筑開倉 2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)承包人報(bào)送的混凝土澆筑開倉報(bào)審表進(jìn)行審核。符合開倉條件后方可簽發(fā)。

3.勞務(wù)分包單位：建設(shè)公司，建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定有安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度、安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案、安全教育培訓(xùn)計(jì)劃。根據(jù)雙方簽訂的《分包工程安全生產(chǎn)協(xié)議書》，該公司已按規(guī)定配齊專職安全管理人員，安全管理人員及現(xiàn)場負(fù)責(zé)人持證上崗，組織相關(guān)人員接受安全技術(shù)交底并按規(guī)定做好勞動(dòng)防護(hù)措施。但施工現(xiàn)場安全管理不到位，未對(duì)進(jìn)場作業(yè)的泵車司機(jī)、泵車操作員進(jìn)行技術(shù)交底，對(duì)進(jìn)入工地交叉作業(yè)的泵車未進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)泵車使用廢棄的中空水閘門板作為墊板的安全隱患并及時(shí)糾正，安全隱患排查不到位。在事故中存在安全交底不到位、安全管理和安全隱患排查工作落實(shí)不到位的問題。

六、事故原因

事故調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘驗(yàn)調(diào)查，并查閱有關(guān)資料，對(duì)事故涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了詢問，結(jié)合門診病歷，查明了事故原因。

（一）直接原因

泵車左前方支撐腿墊板的舊水閘門板略帶弧形、中空，強(qiáng)度不足以支撐泵車，在作業(yè)過程中舊水閘門板中間突然破裂形成坑洞，泵車左前支撐腳隨之陷落，泵車失衡傾側(cè)，輸送軟管前端瞬間搖擺下降打中劉*志頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.泵車司機(jī)及操作員安全意識(shí)淡薄，不規(guī)范操作，采用弧形中空的舊水閘門板作為泵車支撐腳墊板3，存在安全隱患。

2.高州市建設(shè)工程公司現(xiàn)場安全管理不到位，未對(duì)進(jìn)場作業(yè)的泵車司機(jī)、泵車操作員進(jìn)行技術(shù)交底4，對(duì)進(jìn)入工地交叉作業(yè)的泵車未進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理5，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)泵車使用廢棄的中空水閘門板作為墊板的安全隱患并及時(shí)糾正，安全隱患排查不到位。

3《水電水利工程施工機(jī)械安全操作規(guī)程 混凝土泵車》（DL/T5283-2012）2.0.4 泵車整機(jī)工作時(shí)應(yīng)放置水平，地面應(yīng)平整堅(jiān)實(shí)。

4《水利水電工程施工安全管理導(dǎo)則》（SL 721-2015 ）7.6.9 安全技術(shù)交底必須在施工作業(yè)前進(jìn)行，任何項(xiàng)目在沒有交底前不得進(jìn)行施工作業(yè)。7.6.6 交叉作業(yè)時(shí)，項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)工程進(jìn)展情況定期向相關(guān)作業(yè)隊(duì)和作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。

5《水利水電工程施工安全管理導(dǎo)則》（SL 721-2015）10.3.11 兩個(gè)以上施工單位交叉作業(yè)可能危及對(duì)方生產(chǎn)安全的，應(yīng)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議 明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)采取的安全措施，安排專職安全生產(chǎn)管理人員協(xié)調(diào)與巡視檢查。

七、政府部門履職情況

（一）高州市水務(wù)局，是高州市水利行業(yè)主管部門。該局高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)工程安全生產(chǎn)報(bào)備制度，工程開工前對(duì)施工單位報(bào)送的安全生產(chǎn)責(zé)任書、安全生產(chǎn)管理制度、防汛應(yīng)急預(yù)案、安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃等文件進(jìn)行核備。2024年以來，該局黨組會(huì)召開研究安全生產(chǎn)專題會(huì)議共22次，下發(fā)安全管理通知17份，共組織開展86次安全生產(chǎn)檢查，并有檢查整改記錄，形成閉環(huán)，其中2024年9月12日，該局局長帶領(lǐng)有關(guān)人員到譚碌水閘等施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，2024年12月4日，水務(wù)局安全監(jiān)督小組到譚碌水閘等施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查。據(jù)此認(rèn)為，高州市水務(wù)局已正常履行職責(zé)。

（二）高州市鎮(zhèn)江鎮(zhèn)人民政府，是涉事項(xiàng)目的屬地政府，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。自那射村委會(huì)譚碌水閘重建項(xiàng)目動(dòng)工以來，鎮(zhèn)江鎮(zhèn)黨委、政府高度重視該項(xiàng)目日常安全生產(chǎn)管理工作，并多次組織召開班子會(huì)進(jìn)行研討，同時(shí)要求相關(guān)職能部門開展安全生產(chǎn)檢查。截至目前該鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)多次到現(xiàn)場督導(dǎo)安全生產(chǎn)和工程進(jìn)展情況，并同市水務(wù)局進(jìn)行協(xié)商，要求業(yè)主單位及監(jiān)理單位加強(qiáng)日常監(jiān)管和推進(jìn)該項(xiàng)目建設(shè)；同時(shí)，組織鎮(zhèn)村干部常態(tài)化對(duì)該項(xiàng)目施工現(xiàn)場進(jìn)行巡查監(jiān)管20多次，臺(tái)風(fēng)和汛期安全檢查10多次，要求施工單位嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)措施，確保施工安全。據(jù)此認(rèn)為，高州市鎮(zhèn)江鎮(zhèn)人民政府已正常履行職責(zé)。

八、對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：

（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理建議

高州市建設(shè)工程公司現(xiàn)場安全管理不到位，對(duì)施工設(shè)備泵車未進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，安全隱患排查不到位，未對(duì)進(jìn)場作業(yè)的泵車司機(jī)、泵車操作員進(jìn)行技術(shù)交底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)泵車使用廢棄的中空水閘門板作為墊板的安全隱患并及時(shí)糾正，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.韋*生，作為涉事泵車的實(shí)際控制人兼司機(jī)，安全意識(shí)淡薄，選用工地廢棄的帶弧度的舊水閘門板作為泵車支撐腳墊板，存在安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

2.邱*堯，作為高州市建設(shè)工程公司法定代表人及事故項(xiàng)目的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（項(xiàng)目經(jīng)理），未及時(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故信息，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

3.陳有*妹，作為建設(shè)公司安排在事故項(xiàng)目的安全員，未認(rèn)真履行安全員崗位職責(zé)，日常安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

4.楊*華，作為建設(shè)公司派駐事故項(xiàng)目的施工員，未認(rèn)真履行自身崗位職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)泵車使用廢棄的中空水閘門板作為墊板所存在的安全隱患，且未采取糾正措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

5.陳*林，宏正公司安排駐場旁站監(jiān)理員，事故發(fā)生當(dāng)天，陳*林在事故施工現(xiàn)場履行職責(zé)，他在等待第二輛泵車抵達(dá)的間隙，前往相距不遠(yuǎn)的另一處施工現(xiàn)場進(jìn)行巡查，導(dǎo)致其對(duì)事故施工作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督出現(xiàn)漏洞，存在監(jiān)管過失，建議高州市水務(wù)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（三）其他建議

在本次事故中，如涉及其他相關(guān)的民事法律責(zé)任，建議各方當(dāng)事人通過其他法律途徑解決。

九、事故防范措施和整改建議

（一）高州市建設(shè)工程公司要落實(shí)好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。嚴(yán)厲督促項(xiàng)目施工現(xiàn)場管理人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理和巡查。要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面排查治理安全隱患，嚴(yán)格開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，舉一反三，做好現(xiàn)場安全管理工作；要加強(qiáng)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故信息報(bào)送。

（二）高州市水務(wù)局要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認(rèn)真履行水利建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管主體責(zé)任。持續(xù)推進(jìn)督導(dǎo)檢查，嚴(yán)把水利建設(shè)項(xiàng)目施工安全入口關(guān)，堅(jiān)持紅線意識(shí)、底線思維，認(rèn)真抓好風(fēng)險(xiǎn)分析研判，全面梳理我市水利在建工程項(xiàng)目，分類制定安全管控措施，通過約談警示、強(qiáng)化執(zhí)法等方式，加大水利在建工程安全監(jiān)管力度，杜絕生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。

（三）鎮(zhèn)江鎮(zhèn)人民政府要強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任擔(dān)當(dāng)，按照“警鐘長鳴、舉一反三”的工作理念，以問題為導(dǎo)向，進(jìn)一步強(qiáng)化“紅線意識(shí)”和“底線思維”。要落實(shí)屬地安全管理責(zé)任，加大屬地建設(shè)項(xiàng)目安全巡查頻次和檢查力度，督促在建項(xiàng)目業(yè)主和施工方主動(dòng)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要進(jìn)一步夯實(shí)網(wǎng)格巡查工作機(jī)制，明確“監(jiān)督什么、怎么監(jiān)督、誰來監(jiān)督”，確保轄區(qū)安全管理“全方位”“無死角”；要持續(xù)開展安全生產(chǎn)宣傳進(jìn)企業(yè)、進(jìn)工地、進(jìn)場所專項(xiàng)行動(dòng)，切實(shí)提升轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人和一線作業(yè)人員的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和生產(chǎn)安全隱患整改能力。

（四）各企業(yè)、生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取泵車支撐不穩(wěn)傾覆打擊事故教訓(xùn)，舉一反三。針對(duì)混凝土泵車支撐作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、規(guī)范嚴(yán)的特點(diǎn)，必須杜絕“憑感覺”操作。一是嚴(yán)格作業(yè)前安全確認(rèn)。泵送作業(yè)前必須勘察并確認(rèn)支腿地基堅(jiān)實(shí)平整，支腿須完全伸展到位，并使用規(guī)定墊板確保支撐穩(wěn)固。二是強(qiáng)化作業(yè)過程管控。泵送時(shí)必須設(shè)置警戒區(qū)域，嚴(yán)禁人員停留在臂架及輸送管下方；作業(yè)中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測支腿地基與機(jī)身姿態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常立即停止作業(yè)。三是壓實(shí)培訓(xùn)與監(jiān)管責(zé)任。行業(yè)主管部門及企業(yè)必須將泵車操作規(guī)程作為安全培訓(xùn)考核重點(diǎn)，強(qiáng)制推行“選址與支撐”的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，通過案例教學(xué)徹底糾正經(jīng)驗(yàn)主義作風(fēng)，確保從業(yè)人員具備規(guī)范操作能力與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

來源：高州市人民政府網(wǎng)