作者：黎小球

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來源：果殼（ID:Guokr42）

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目前全球有80億人口，中國14億。然而就是這不到20%占比的中國人，卻背負(fù)了全世界約40%的胃癌病例。更嚴(yán)峻的是，大多數(shù)胃癌患者被確診時，疾病已步入進展期，錯過了早期治療機會。

這并非偶然的概率問題。胃癌是一種多因素影響、多發(fā)展階段的疾病，高發(fā)背后的原因自然也很復(fù)雜。但在中國人的胃癌風(fēng)險版圖里，有一個最大的推手，近七成的胃癌要歸因于它。

那是一種細(xì)菌，此時此刻，它正存活在一半中國人的體內(nèi)。

約40%的胃癌，發(fā)生在中國

胃癌，是原發(fā)于胃部的惡性腫瘤。雖然不同年份有波動，但在全球癌癥譜上，胃癌的發(fā)病率與死亡率一直位列前五。

根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）的數(shù)據(jù)，2022年全球新增胃癌病例約97萬例，僅次于肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌，位列第5；死亡約66萬例，僅次于肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、乳腺癌，同樣位列第5。

2022年，胃癌的發(fā)病和死亡位居全球癌癥榜第五。由于統(tǒng)計工作需要收集全球數(shù)據(jù)，目前國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）的相關(guān)信息更新到2022年｜原圖：參考資料1

但這些發(fā)病和死亡并不是按人口比例、均等地分布在世界各地，亞洲是胃癌的高發(fā)區(qū)，占據(jù)了71.4%的新發(fā)病例和70.1%的死亡病例。

亞洲是胃癌的高發(fā)區(qū)｜原圖：參考資料1

身處亞洲的中國，更是負(fù)擔(dān)了全球近四成的胃癌發(fā)病和死亡。數(shù)據(jù)顯示，2022年我國新發(fā)胃癌病例約36萬例，死亡約26萬例，占全球發(fā)病率的37.0%，相關(guān)死亡的39.5%。

如果把目光進一步移向中國內(nèi)部，西北地區(qū)是最突出的"重災(zāi)區(qū)"。有研究人員利用中國國家癌癥中心的登記數(shù)據(jù)，分析了中國癌癥發(fā)病率與死亡率的情況，發(fā)現(xiàn)西北地區(qū)胃癌發(fā)病率和死亡率最高，其次是華東和中部地區(qū)。

其中男性風(fēng)險更高，中國男性胃癌的發(fā)病率約是女性的2.5倍。年齡增加，胃癌的風(fēng)險也更高。40歲如同一道分水嶺，在此之前，胃癌發(fā)病率平緩低伏；在此之后，風(fēng)險隨年齡攀升的趨勢，呈現(xiàn)出一條陡峭的曲線。

不論城鄉(xiāng)、不論性別，胃癌的發(fā)病和死亡在40歲之后上升明顯｜原圖：參考資料4

不過，性別和年齡對于胃癌的這種影響，在世界其他地方是相似的，這些共有的風(fēng)險因素不足以解釋為何中國擁有近四成胃癌病例，以及內(nèi)部的地區(qū)差異。

癌的發(fā)生發(fā)展過程復(fù)雜，胃癌同樣涉及一個多階段、漸進式的演變過程。

在胃壁的最內(nèi)層，覆蓋著叫做“胃上皮”的黏膜組織。在致癌因素的長期作用下，胃上皮會發(fā)炎、腫脹；當(dāng)炎癥持續(xù)刺激，它會進一步萎縮、變薄。機體自我修復(fù)失敗后，胃的黏膜細(xì)胞開始變身成腸道細(xì)胞的形態(tài)，這被稱作“腸上皮化生”。而腸化一旦形成，細(xì)胞的基因組變得不穩(wěn)定，便可能出現(xiàn)“上皮內(nèi)瘤變”，這是胃癌的癌前病變。如果癌前病變進一步突破，擴展到胃的更深層時，便是浸潤性胃癌。

從最初的炎癥到臨床可以看見胃癌的病灶，整個過程可長達10～20年。在這長達十余年的演變過程中，有一個重要推手，它不僅讓中國胃癌的發(fā)病率在全球顯著，還是造成中國內(nèi)部地區(qū)差異的潛在原因之一。

它就是幽門螺桿菌（H. pylori）。

一種細(xì)菌，造成多種疾病

在很長一段時間里，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為沒有細(xì)菌能長時間在人胃里生存，畢竟胃酸構(gòu)成的強酸環(huán)境對微生物有致命影響。但上世紀(jì)80年代，來自澳大利亞的兩位科學(xué)家巴里·馬歇爾（Barry Marshall）和羅賓·沃倫（Robin Warren），不僅從人體胃部的活檢標(biāo)本里成功分離并培養(yǎng)出了細(xì)菌，他們還發(fā)現(xiàn)幾乎所有慢性活動性胃炎、消化道潰瘍患者體內(nèi)均存在這種病原體。

這便是幽門螺桿菌，一種螺旋狀的需氧菌。

為了探究它是否真能引發(fā)疾病，馬歇爾曾“以身試菌”。在確認(rèn)自己并未感染后，他喝下了幽門螺桿菌的懸浮培養(yǎng)液，之后便出現(xiàn)了腹脹、食欲下降、口臭等癥狀，更在內(nèi)鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)存在活動性胃炎，伴有胃上皮損傷，最終通過服用抗生素痊愈。這一段經(jīng)歷成為了醫(yī)學(xué)史上的經(jīng)典故事，從此幽門螺桿菌和胃炎、消化道潰瘍的關(guān)系也在更多研究中逐漸被揭露。

巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫也因發(fā)現(xiàn)了“幽門螺桿菌及其在胃炎和消化性潰瘍病中的作用”，獲得了2005年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎｜參考資料5

幽門螺桿菌可以在酸性環(huán)境中生長繁殖，其他微生物害怕的胃酸反而是它的“安穩(wěn)樂園”。進入人體后，它可以在胃上皮表面形成菌落，導(dǎo)致慢性感染，并通過改變胃酸分泌、增加炎癥因子釋放等途徑，增加胃炎和消化性潰瘍的風(fēng)險。同時，這種細(xì)菌還能通過多種方式逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，讓機體難以將它徹底清除。

大約10%～15%的感染者會患上消化性潰瘍。如果不加治療，消化性潰瘍往往會反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，嚴(yán)重時還會造成消化道出血、穿孔甚至危及患者生命。

隨著研究進一步深入，幽門螺桿菌的致病譜不僅僅局限于胃炎、消化性潰瘍，還與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切。它可以通過多種途徑產(chǎn)生致癌效應(yīng)，包括激活炎癥反應(yīng)、引起免疫功能紊亂、影響細(xì)胞正常的凋亡過程等等。感染暴露時間越久，潛在的風(fēng)險就越大。

最終，1%～3%的感染者會發(fā)展為胃癌，0.1%的感染者可能發(fā)展為胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（另外一種惡性腫瘤）。因此，早在1994年，幽門螺桿菌已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織列為“1類致癌物”，即有明確的證據(jù)顯示，它對人有致癌性。

幽門螺桿菌獨特的螺旋狀結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是為了穿透胃的黏液內(nèi)壁從而建立感染而演化來｜圖蟲創(chuàng)意

而這種有危害的細(xì)菌，在人群中感染率很高。中國幽門螺桿菌全人群感染率約為40%～50%，部分地區(qū)甚至超過60%。這意味著，一半中國人體內(nèi)都有它。

中國胃癌高發(fā)，主要就是與幽門螺桿菌有關(guān)。在胃的解剖結(jié)構(gòu)中，胃與食管的連接部分叫“賁門”，胃癌可以根據(jù)發(fā)生部位分為賁門胃癌和非賁門胃癌，后者更常見，約占所有胃癌的80%。2021年發(fā)布的一項研究中，研究者利用中國嘉道理生物銀行（CKB）隊列，對來自中國十個地區(qū)、30～79歲成年人開展了研究，在調(diào)整其他影響因素后，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染導(dǎo)致了78.5%的非賁門胃癌和62.1%的賁門胃癌病例。

幽門螺桿菌甚至在一定程度上塑造了中國胃癌的發(fā)病地圖。如前所述，中國胃癌發(fā)病率和死亡率最高的是西北地區(qū)。而在另一項大型研究中，研究者綜合分析了152項研究，數(shù)據(jù)涵蓋了中國大陸的30個省、直轄市和自治區(qū)，共計763827名受試者，發(fā)現(xiàn)2014～2023年中國大陸地區(qū)幽門螺桿菌感染率為42.8%，其中最高的正是西北地區(qū)，為 51.3%，青海省的感染率更是達到60.2%。

中國胃癌高發(fā)，主要與幽門螺桿菌有關(guān)丨圖蟲創(chuàng)意

實際上，幽門螺桿菌感染率高是一個全球性問題，很多發(fā)展中國家甚至一些發(fā)達國家，人群感染率也接近50%，但其胃癌負(fù)擔(dān)卻低于中國。比如印度與中國幽門螺桿菌感染率相當(dāng)，但當(dāng)2022年中國面臨36萬胃癌發(fā)病、26萬相關(guān)死亡時，印度相應(yīng)年份的對應(yīng)數(shù)值分別為6.5萬、5.8萬。

高感染率僅是問題的一面，幽門螺桿菌對中國人群的威脅還在于菌株的“強毒性”，以及根除治療的不盡如人意。

高感染率背后，更毒的菌株、根除的困境

幽門螺桿菌有不同的菌株，根據(jù)是否攜帶cagA毒力基因，可以分為cagA+（陽性）和cagA-（陰性）菌株。

擁有cagA基因的幽門螺桿菌致病性更強，更容易引發(fā)胃癌。這種基因編碼的cagA蛋白能主動進入胃上皮細(xì)胞，隨后與多種信號分子相互作用，干擾正常的信號傳導(dǎo)，促進細(xì)胞異常增殖和惡性轉(zhuǎn)化。

而東亞人群攜帶的幽門螺桿菌菌株，絕大多數(shù)有cagA毒力基因，且是高致病性的活躍表達型別。在中國鄭州地區(qū)進行的一項家庭調(diào)查顯示，人群幽門螺桿菌感染率為54.27%，其中78.28%感染的是毒性強的I型菌株，也就是CagA+，并且VacA+（幽門螺桿菌的另一種毒力因子，主要造成損傷和炎癥）的菌株。相比之下，西方國家感染者中cagA+菌株檢出率在60%左右，且多為表達活性較弱的變體，致病性相對溫和。

除了強毒力外，中國幽門螺桿菌流行，還有兩個顯著的特征。

第一是，菌株具有明顯的地理聚集性，呈現(xiàn)出“地緣越相近、基因越相似”的分布模式。有研究對10株不同地域來源的菌株進行了基因組分析，其中4株分離自黑龍江，2株來自云南，此外山東、浙江、西藏、臺灣地區(qū)各1株。結(jié)果顯示，黑龍江與山東分離菌株相近，西藏與云南菌株相近，臺灣與浙江菌株相近（具體見下圖）。

地理上隔得近，幽門螺桿菌菌株的相似性更高。上圖是基于10株中國幽門螺桿菌核心基因組SNP構(gòu)建的NJ進化樹， 赭石色為臺灣和浙江分離菌株；橘黃色為西藏和云南分離菌株；紫色為黑龍江和山東分離菌株｜原圖：參考資料15

第二，感染呈現(xiàn)典型的家族聚集性，家庭中有1人感染，其他家人感染的可能性更高。中國及亞洲國家特有的共用餐具傳統(tǒng)，被認(rèn)為可能是造成這種現(xiàn)象的風(fēng)險因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)部分感染者的唾液、使用過的筷子中可以檢測到幽門螺桿菌。這些證據(jù)提示，不能排除幽門螺桿菌通過共用餐具及唾液交換途徑，造成家庭內(nèi)部交叉感染的可能。

與大多數(shù)傳染病一樣，我國幽門螺桿菌的流行率較上世紀(jì)八九十年代其實已有下降，這一趨勢主要源于人群衛(wèi)生條件和居住環(huán)境的整體改善。但這已不足以進一步壓低當(dāng)前的感染水平，幽門螺桿菌的主動根除治療變得尤為重要。

如果不加干預(yù)，幽門螺桿菌的感染通常會持續(xù)終生。根除治療，簡單來說就是用藥物把體內(nèi)的細(xì)菌清除干凈，不僅可以治愈大多數(shù)活動性消化性潰瘍，還能降低胃癌的發(fā)生風(fēng)險。在我國山東省臨朐縣和臺灣馬祖島進行的長期研究表明，根除幽門螺桿菌后，胃癌風(fēng)險分別降低了52%和53%。

我國幽門螺桿菌感染率高，菌株致病性強，鑒于根除治療的獲益大于風(fēng)險，目前我國臨床指南推薦，除非存在合并嚴(yán)重疾病、預(yù)期壽命有限等抗衡因素外，成年感染者原則上最好接受根除治療，若符合明確指征（如消化性潰瘍、胃癌家族史等），則更應(yīng)積極干預(yù)。兒童由于流行病學(xué)數(shù)據(jù)相對有限，目前建議僅在具備相關(guān)根除指征時考慮治療。

而必須要接受根除治療的指征，主要包括以下情況：

根除治療指征｜參考資料18

根除治療是一場"攻堅戰(zhàn)"，能否成功，主要取決于是否使用易感抗生素。然而抗生素的耐藥問題，正讓幽門螺桿菌的根除治療面臨挑戰(zhàn)。

以全球一線方案中常包括的克拉霉素為例。在西太平洋地區(qū)，其總體耐藥率達到34%，繼發(fā)性耐藥率更是高達67%。相比之下，東南亞地區(qū)克拉霉素的總體耐藥率為17%，美洲為14%，非洲15%。

甲硝唑的形勢同樣嚴(yán)峻，它也是常用于幽門螺桿菌根除治療的抗生素之一，在中國用于根除幽門螺桿菌時，該藥的總體耐藥率在不同研究中達50%～75%，甚至更高。

西太平洋地區(qū)抗生素耐藥率｜參考資料20

這種耐藥趨勢還在逐年加劇。我國東南地區(qū)的一項兒童研究顯示，2015～2020年間，幽門螺桿菌總耐藥率不僅持續(xù)維持在高位，且呈逐年攀升態(tài)勢，年均增幅達2.8%。研究者認(rèn)為，過去十年間，抗生素在多種疾病中的廣泛應(yīng)用，可能間接推高了幽門螺桿菌的耐藥率。

幽門螺桿菌培養(yǎng)難度較大，基于培養(yǎng)的藥敏試驗在大多數(shù)醫(yī)院并未常規(guī)開展。缺乏精準(zhǔn)藥敏指導(dǎo)時，經(jīng)驗性治療往往只能依賴克拉霉素等經(jīng)典藥物，這可能降低根除成功率。幽門螺桿菌的地理聚集特征，更可能導(dǎo)致不同地區(qū)菌株的耐藥譜存在差異。

正因如此，根除幽門螺桿菌的最佳治療方案尚未全球統(tǒng)一。國際指南建議根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幠Ｊ?，針對性地選擇抗生素，以提高根除率。結(jié)合本土情況，中國臨床指南推薦鉍劑四聯(lián)療法作為首選——四種藥物一起吃，包括質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑，加上兩種抗生素，療程14天。鉍劑的加入可將抗生素耐藥幽門螺桿菌感染的根除成功率提升30%～40%。

根除幽門螺桿菌的最佳治療方案尚未全球統(tǒng)一丨圖蟲創(chuàng)意

但治療方法只是一方面，患者層面的治療意愿同樣影響著根除率。幽門螺桿菌感染多呈隱匿性，多數(shù)感染者沒有癥狀，也缺乏常規(guī)篩查意識，并不知道自己感染。即便通過體檢等途徑明確診斷，也經(jīng)常因沒有癥狀而不著急治療。此外，根除治療需足療程服藥并復(fù)查確認(rèn)，但部分患者依從性差，擅自停藥、漏服藥、不復(fù)查的情況屢見不鮮。這不僅容易導(dǎo)致根除失敗，更會加大再次治療的難度。

不同人群對待幽門螺桿菌的態(tài)度，跟生活經(jīng)歷相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在幽門螺桿菌檢測和治療方面，女性通常比男性更主動；擁有醫(yī)療保險的人，對根除治療的態(tài)度往往更為積極。此外，如果直系親屬中有人患過消化道疾病，這類人群也更愿意接受治療。

說到底，人們對幽門螺桿菌的態(tài)度不僅取決于醫(yī)學(xué)認(rèn)知，性別角色、受教育水平、醫(yī)療保障、家族病史、生活習(xí)慣都在影響著個人抉擇。

感染之外，改善生活方式

除了幽門螺桿菌感染，生活方式也與胃癌的發(fā)生相關(guān)。不良飲食習(xí)慣（尤其是高鹽飲食）、吸煙、肥胖等，會增加胃癌風(fēng)險。

高鹽飲食對胃有雙重危害，不僅直接刺激胃壁，還能促進幽門螺桿菌在胃中的定植。中國是世界上鹽攝入量最高的國家之一，成人每日人均攝入量超10克，遠高于世界衛(wèi)生組織建議的5克，這無形中增加了中國胃癌的發(fā)病。此外多項研究表明，頻繁食用紅肉和加工肉制品也可能增加胃癌風(fēng)險。經(jīng)常食用紅肉、加工肉制品的人群，患胃癌的風(fēng)險比少吃或不吃的人高出約20%。

高鹽飲食會增加胃癌風(fēng)險丨Pixabay

吸煙是另一個重要的危險因素。吸煙者的胃癌發(fā)病風(fēng)險比不吸煙者高出約70%，因胃癌導(dǎo)致的死亡風(fēng)險更是高出約1倍，并且吸煙與胃癌之間呈現(xiàn)出明顯的"劑量效應(yīng)"——吸煙量越大，患胃癌的風(fēng)險就越高。戒煙不僅能降低胃癌風(fēng)險，還能改善相關(guān)疾病的預(yù)后。

一項基于中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，中國人群的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在二十年間上升明顯，這也是胃癌負(fù)擔(dān)加重的原因之一。體重增加（主要是脂肪增多型的肥胖）可以通過誘發(fā)慢性炎癥、胰島素抵抗及胃食管反流等途徑，增加賁門胃癌的風(fēng)險。

因此，國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）指出，胃癌的一級預(yù)防除了根除幽門螺桿菌感染，還有改變生活方式，具體包括減少鹽攝入量、控制體重、減少煙酒攝入等。

在眾多癌癥里，胃癌是可以通過篩查實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療的典范。

幽門螺桿菌主要通過尿素呼氣試驗（UBT）檢測。這是臨床上最推薦的非侵入性方法，操作簡便、準(zhǔn)確性也高。如果你有印象，體檢流程中經(jīng)常會有這樣一個項目：先呼氣到第一個袋子里密封，然后服用試劑（可能是膠囊、片劑或溶液），過半小時左右再呼氣到第二個袋子中密封。這便是尿素呼氣試驗。

尿素呼氣試驗中，檢測者服下含有13C或1?C標(biāo)記的尿素試劑。如果胃內(nèi)有幽門螺桿菌，其產(chǎn)生的尿素酶會將標(biāo)記尿素分解為氨（NH?）和帶有同位素標(biāo)記的二氧化碳（CO?），通過檢測呼出氣體中的標(biāo)記CO?即可判斷是否感染丨xcsgkyy.com

至于胃癌篩查，內(nèi)鏡檢查是目前最推薦的方法。它不僅能直接觀察并發(fā)現(xiàn)早期病變，還能在發(fā)現(xiàn)可疑部位時取樣活檢。目前很多醫(yī)院已經(jīng)開展了無痛胃鏡技術(shù)，這大大增加了可接受度。

胃癌篩查在全球尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同國家主要依據(jù)疾病負(fù)擔(dān)與資源條件制定策略。胃癌負(fù)擔(dān)重的東亞地區(qū)較早探索系統(tǒng)性篩查，比如日本在1983年建立了全國性篩查體系，要求40歲及以上的成年人定期接受篩查，2016年根據(jù)流行病學(xué)變化調(diào)整了篩查年齡與頻次。韓國也于2002年啟動類似計劃，通過兩年一次的規(guī)范化篩查，早期胃癌檢出率從2001年的39%上升至2016年的73%。

我國地域廣闊、人口基數(shù)大，且城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均，目前推行全民胃癌篩查仍有困難。而胃癌本身又是"沉默的殺手"，早期往往無明顯癥狀，多重因素交織，導(dǎo)致中國約70%的胃癌患者在晚期才被診斷，錯過了早期診斷與治療的機會，生存期也被大大縮短。早期胃癌術(shù)后五年生存率達90%以上，遠高于中晚期胃癌。

根據(jù)我國《胃癌診療指南》，符合下列第1條和第2～6條中任一條者為胃癌高危人群，需定期進行胃癌篩查：

①年齡40歲以上，男女不限；

②胃癌高發(fā)地區(qū)人群；

③幽門螺桿菌感染者；

④既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；

⑤胃癌患者一級親屬；

⑥存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。

目前，胃癌的發(fā)病有年輕化趨勢。研究人員認(rèn)為，這種變化與年輕一代的生活方式和飲食習(xí)慣相關(guān)。胃癌在悄然改寫它的時間表，但這不是一道完全無解的命題：幽門螺桿菌可以通過規(guī)范治療根除，不良生活習(xí)慣可以調(diào)整，早期的病變能通過早篩從而實現(xiàn)早治。

胃是消化系統(tǒng)的重要組成部分。吃下去的食物，通常會在吞咽后約5～10秒經(jīng)食道到達胃部，然后在這里停留2～4小時，進行初步消化與吸收，再進入腸道。胃承托著飽足帶來的安心，保護好它也是為了能更長久、更安心地享受人間煙火。