江蘇法院案例:醫(yī)保統(tǒng)籌基金已作支付不能減輕侵權(quán)人的賠償責(zé)任

——蔣某平訴劉某兵等機(jī)動車交通事故責(zé)任案

(2021)蘇0509民初13076號

裁判要旨

根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第二條規(guī)定，作為我國社會保險(xiǎn)組成部分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其作用和定位是保障公民在疾病等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)保障，與本案糾紛涉及的機(jī)動車交通事故和機(jī)動車交通保險(xiǎn)屬于不同法律關(guān)系調(diào)整范疇，不應(yīng)在交通事故損失計(jì)算中予以列支并進(jìn)行扣減，甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司主張扣除于法無據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第六十四條第二款“社會保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或挪用”的規(guī)定，在甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司支付相應(yīng)賠償?shù)尼t(yī)保統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi)后，本案原告應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返還已經(jīng)取得的相關(guān)費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也有權(quán)對相關(guān)費(fèi)用責(zé)令進(jìn)行退還。

基本案情

2019年11月21日，蔣某平駕駛電動車與劉某兵停放的機(jī)動車發(fā)生碰撞，造成兩車受損、蔣某平受傷。經(jīng)交警部門認(rèn)定，蔣某平和劉某兵負(fù)該起事故的同等責(zé)任。

事故發(fā)生后，蔣某平先后在不同醫(yī)院治療。后蔣某平的傷情經(jīng)鑒定構(gòu)成十級殘疾，誤工期為十個月，護(hù)理期為一人護(hù)理三個月，營養(yǎng)期為三個月。

因劉某兵停放的肇事車輛登記在物流公司名下，并在甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)和100萬元的商業(yè)險(xiǎn)(同時投保了不計(jì)免賠率附加險(xiǎn))，且事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。后蔣某平提起訴訟，要求法院判令劉某兵、物流公司、甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)損失合計(jì)291514.80元。甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司認(rèn)為蔣某平已發(fā)生的費(fèi)用中包含醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的274.31元，故對于該部分費(fèi)用不予認(rèn)可。

法院裁判

江蘇省蘇州市吳江區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：本案爭議焦點(diǎn)為：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)在機(jī)動車交通事故責(zé)任案件中如何處理。根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第二條規(guī)定，作為我國社會保險(xiǎn)組成部分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其作用和定位是保障公民在疾病等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)保障，與本案糾紛涉及的機(jī)動車交通事故和機(jī)動車交通保險(xiǎn)屬于不同法律關(guān)系調(diào)整范疇，不應(yīng)在交通事故損失計(jì)算中予以列支并進(jìn)行扣減，甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司主張扣除于法無據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第六十四條第二款“社會保險(xiǎn)基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或挪用”的規(guī)定，在甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司支付相應(yīng)賠償?shù)尼t(yī)保統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi)后，本案原告應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返還已經(jīng)取得的相關(guān)費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也有權(quán)對相關(guān)費(fèi)用責(zé)令進(jìn)行退還。法院經(jīng)審核認(rèn)定，蔣某平的各項(xiàng)損失為：醫(yī)療費(fèi)202598.53元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2650元、營養(yǎng)費(fèi)4500元，小計(jì)209748.53元；誤工費(fèi)22800元、護(hù)理費(fèi)13360元、殘疾賠償金111724.80元、殘疾輔助器具費(fèi)258元、精神損害撫慰金5000元、交通費(fèi)600元，小計(jì)153742.80元；鑒定費(fèi)2100元；合計(jì)365591.33元。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，機(jī)動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡的，先由承保交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償；超過交強(qiáng)險(xiǎn)限額的部分，由雙方根據(jù)責(zé)任比例確定賠償責(zé)任，其中侵權(quán)人承擔(dān)的賠償責(zé)任應(yīng)先由承保商業(yè)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同予以賠償，仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償。蔣某平的損失應(yīng)先由甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償12萬元(精神損害撫慰金優(yōu)先賠付)；超出交強(qiáng)險(xiǎn)部分損失245591.33元，酌情由被告劉某兵應(yīng)承擔(dān)60%的賠償責(zé)任即147354.80元。以上甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的賠償義務(wù)共計(jì)267354.80元。乙財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司為蔣某平墊付的醫(yī)藥費(fèi)用33468.85元，蔣某平結(jié)欠醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用121209.14元，由甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司直接予以返還。判決如下：被告甲財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)賠償原告蔣某平各項(xiàng)損失合計(jì)267354.80元(其中給付原告蔣某平112676.81元，返還第三人乙財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司33468.85元，返還第三人醫(yī)院121209.14元)，于本判決生效之日起十日內(nèi)履行。

判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴，本判決現(xiàn)已生效。

案件索引

江蘇省蘇州市吳江區(qū)人民法院(2021)蘇0509民初13076號