作者 | 十三妹

今天下午，一份等待了近三個(gè)月的通報(bào)終于出來(lái)了。

寧波市聯(lián)合調(diào)查組以詳盡的調(diào)查、清晰的定責(zé)，為“小洛熙事件”劃上了行政處理層面的句號(hào)。

通報(bào)中，一個(gè)“欠”字貫穿始終——診斷依據(jù)不足、評(píng)估欠充分、時(shí)機(jī)欠妥當(dāng)、告知欠及時(shí)、監(jiān)測(cè)不到位——

每個(gè)“欠”字背后，都是一個(gè)幼小生命在最后時(shí)刻所承受的系統(tǒng)性失守。

縱觀整個(gè)調(diào)查過(guò)程，寧波市展現(xiàn)出了難得的透明度與擔(dān)當(dāng)。市委市政府牽頭，多部門聯(lián)合，啟動(dòng)醫(yī)療事故鑒定，實(shí)施專家回避，邀請(qǐng)公證機(jī)構(gòu)全程監(jiān)督，甚至進(jìn)行尸檢驗(yàn)證，最終認(rèn)定這起事件為一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任。

這種不遮掩、不推諉的態(tài)度，在當(dāng)前公共事件處理中，確實(shí)樹(shù)立了一個(gè)標(biāo)桿。然而，正是這份詳實(shí)的通報(bào)，讓我們得以窺見(jiàn)寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全防線的千瘡百孔。

通報(bào)指出，醫(yī)院管理制度不完善，工作機(jī)制落實(shí)不到位，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)。這不是某個(gè)醫(yī)護(hù)人員的偶然失誤，而是系統(tǒng)性問(wèn)題在關(guān)鍵時(shí)刻的集中爆發(fā)。

術(shù)前評(píng)估環(huán)節(jié)的多重缺失。 通報(bào)指出，對(duì)患兒“冠狀靜脈竇無(wú)頂綜合征”的診斷依據(jù)不足。這意味著，這個(gè)幼小的生命，可能從一開(kāi)始就背負(fù)著一個(gè)不夠確切的診斷，走上了充滿風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)臺(tái)。

更令人不解的是，對(duì)于如此復(fù)雜的先天性心臟病手術(shù)，醫(yī)院竟然“未進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科討論”。在現(xiàn)代成熟的醫(yī)療體系中，多學(xué)科會(huì)診（MDT）是應(yīng)對(duì)復(fù)雜、重癥病例的基本保障。

這一關(guān)鍵程序的缺失，究竟是制度空白，還是習(xí)慣性漠視？

第一，手術(shù)決策與操作的連續(xù)失誤。

“手術(shù)時(shí)機(jī)選擇欠妥當(dāng)”，或許意味著在當(dāng)時(shí)的條件下，有更穩(wěn)妥的治療路徑可選；“手術(shù)入路選擇欠謹(jǐn)慎”，反映出決策的草率。

而“手術(shù)操作出現(xiàn)失誤”，則直接指向了技術(shù)層面的失準(zhǔn)。當(dāng)這些評(píng)價(jià)出現(xiàn)在一份正式的官方通報(bào)中時(shí)，其分量足以讓人心悸。

第二，溝通的斷裂與監(jiān)護(hù)的失守。

最刺痛人心的細(xì)節(jié)，莫過(guò)于“術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況處理及告知欠及時(shí)、欠規(guī)范”。手術(shù)室內(nèi)生死攸關(guān)，手術(shù)室外家屬翹首以盼，兩者之間卻橫亙著“告知不及時(shí)”的信息黑洞。

這種溝通的斷裂，剝奪了家屬在危急時(shí)刻的知情權(quán)，也折射出醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急流程的混亂。術(shù)后，對(duì)患兒病情變化的預(yù)判不足、監(jiān)測(cè)不到位、處理不及時(shí)，則讓本已脆弱的小生命，在監(jiān)護(hù)環(huán)節(jié)再次遭遇重創(chuàng)。

第三，無(wú)法還原的現(xiàn)場(chǎng)與制度性證據(jù)缺失。

關(guān)于未縫合切口等技術(shù)細(xì)節(jié)，通報(bào)依據(jù)專業(yè)規(guī)范作了解釋，我們應(yīng)當(dāng)尊重。

但另一個(gè)細(xì)節(jié)更值得深思：手術(shù)室內(nèi)本可記錄全過(guò)程的廣角攝像頭，其存儲(chǔ)硬盤早在2022年10月就被拆除，僅保留實(shí)時(shí)監(jiān)控功能。

醫(yī)院解釋稱此舉為保護(hù)患者隱私。然而，當(dāng)關(guān)鍵手術(shù)過(guò)程無(wú)法通過(guò)影像資料回溯，僅能依靠可能“書寫不夠準(zhǔn)確、全面”的紙質(zhì)病歷還原時(shí)。

這已構(gòu)成一種制度性的證據(jù)保全失效。它或許無(wú)意，但客觀上為真相的徹底厘清設(shè)置了障礙，也暴露了醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)管控思維上的重大盲區(qū)。

第四，問(wèn)責(zé)之后，更需系統(tǒng)反思。

從處理結(jié)果看，從主刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書，到科室、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)被免職警告，再到醫(yī)院被罰、衛(wèi)健部門作檢查，追責(zé)鏈條完整，力度堪稱嚴(yán)厲。

然而，嚴(yán)厲的“事后問(wèn)責(zé)”永遠(yuǎn)無(wú)法等價(jià)于“事前預(yù)防”。我們不禁要問(wèn)：如果每一次重大醫(yī)療安全事件的徹查，都需要上升到由市級(jí)層面成立專項(xiàng)調(diào)查組、引發(fā)輿情高度關(guān)注才能推動(dòng)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常的內(nèi)部質(zhì)控體系、醫(yī)務(wù)人員的常態(tài)化責(zé)任意識(shí)，究竟效力幾何？

通報(bào)也客觀指出，患兒自身病情復(fù)雜、解剖結(jié)構(gòu)特殊，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，與最終結(jié)果存在一定關(guān)聯(lián)。但這絕不能成為系統(tǒng)失職的“減責(zé)牌”。

正因病情復(fù)雜，才需萬(wàn)分審慎；正因風(fēng)險(xiǎn)極高，才需流程嚴(yán)密；正因生命無(wú)價(jià)，才需敬畏滿懷。

小洛熙的家人已簽字確認(rèn)了鑒定結(jié)論。我們無(wú)法體會(huì)，他們是以怎樣的心情，在文件上落下那最終的一筆。

那不僅是對(duì)一個(gè)調(diào)查結(jié)果的認(rèn)可，更是對(duì)一個(gè)已然逝去的生命，所作的最后交代。

醫(yī)院是救死扶傷的地方，敬畏生命，是最基本的職業(yè)操守。