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引言：

中國首個心肌肌球蛋白抑制劑瑪伐凱泰的真實世界研究結(jié)果顯示，以每日2.5mg的起始劑量治療oHCM患者，12周內(nèi)可顯著改善血流動力學指標、降低心衰生物標志物、提升患者心功能分級，且安全性良好。

肥厚型心肌病（HCM）是一種呈常染色體顯性遺傳的心肌病，主要由編碼心肌肌小節(jié)相關(guān)蛋白的基因致病性變異引起[1]。臨床上，約60%-70%的HCM患者存在左心室流出道梗阻，即在靜息或激發(fā)狀態(tài)下左心室流出道壓力階差（LVOTG）≥30 mmHg[2]。梗阻的存在不僅會升高左心室收縮壓、加重心肌缺血，還會顯著增加患者發(fā)生心原性猝死、心衰進展、卒中及死亡等不良心血管事件的風險[3]。

既往，梗阻性肥厚型心肌?。╫HCM）主要依賴β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑等藥物。這些藥物雖可一定程度緩解癥狀，但其作用并未針對HCM的分子發(fā)病機制，因而無法阻斷疾病進展，且部分患者存在療效有限或耐受性差的問題。而外科室間隔切除術(shù)或酒精室間隔消融術(shù)等侵入性手段雖能有效降低LVOTG并改善癥狀，但其臨床應(yīng)用常受限于手術(shù)操作復(fù)雜且高度依賴術(shù)者經(jīng)驗等因素[4]。

作為全球首個心肌肌球蛋白抑制劑，瑪伐凱泰通過靶向抑制心肌肌球蛋白與肌動蛋白間橫橋的過度形成，減輕心肌異常收縮，已在EXPLORER-HCM、VALOR-HCM等多項國際臨床試驗中證實其能顯著降低oHCM患者LVOTG，提高運動耐量，改善紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級，且安全性良好[5，6]。2023年歐洲心臟病學會（ESC）公布的《心肌病管理指南》將瑪伐凱泰推薦用于oHCM治療，建議對于靜息或激發(fā)后左室流出道梗阻的成年患者，應(yīng)考慮在使用β受體阻滯劑（或在無法使用β受體阻滯劑的情況下使用維拉帕米或地爾硫卓）的同時使用心肌肌球蛋白ATP酶抑制劑瑪伐凱泰，并使用超聲心動圖監(jiān)測左心室射血分數(shù)（LVEF），將其劑量調(diào)整到最大耐受劑量，以改善癥狀（IIa，A）[7]。

2024年4月，瑪伐凱泰在中國獲批上市。然而，隨之而來的現(xiàn)實問題是：基于歐美人群體質(zhì)與代謝特征設(shè)定的5mg起始劑量，是否適用于平均體重更輕、藥物代謝酶CYP2C19“弱代謝型”比例更高的中國人群？此外，中國患者中心尖肥厚型HCM（ApHCM）的比例較高，又將對藥物療效產(chǎn)生何種影響？這些問題尚缺乏充分解答。

在此背景下，復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院開展了中國首個瑪伐凱泰真實世界研究[2]。該研究旨在評估低劑量（2.5?mg）瑪伐凱泰在中國癥狀性梗阻性肥厚型心肌病患者中的療效與安全性，以填補亞洲人群相關(guān)臨床證據(jù)的空白。這不僅僅是一次藥物效果的驗證，更是一次針對中國患者特點、探索個體化治療方案的“本土化實踐”。

核心發(fā)現(xiàn)：2.5mg起始劑量的“中國劑量”被證實有效且安全

該研究是一項單中心、前瞻性觀察研究，納入了2024年10月至2025年4月期間就診于復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院的72例癥狀性oHCM患者。所有患者NYHA心功能分級為II/Ⅲ級，LVEF≥55%，靜息或Valsalva激發(fā)下LVOTG≥30 mmHg。患者起始每日接受2.5 mg瑪伐凱泰治療，并在第4、8、12周時根據(jù)LVEF和LVOTG進行劑量調(diào)整。研究主要終點為第12周時的LVOTG、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平及NYHA心功能分級變化，同時密切監(jiān)測LVEF<50%、心臟相關(guān)住院及死亡等安全性事件。

本研究發(fā)現(xiàn)：對于中國oHCM患者，每日2.5mg的瑪伐凱泰起始劑量，是一個在療效與安全性之間取得完美平衡的“黃金起點”。具體體現(xiàn)在：

• 血流動力學指標顯著改善：治療僅12周，患者的血流動力學指標即發(fā)生根本性改善。靜息LVOTG從52.4±28.7mmHg降至32.1±23.1mmHg（p<0.001），Valsalva激發(fā)LVOTG從74.1±24.4mmHg降至48.7±25.4mmHg（p<0.001）。LVEF雖有輕度下降，但仍維持在正常范圍（60.2%，詳見圖1）。

  
  

  圖1：瑪伐凱泰治療12周后患者靜息（a）和激發(fā)（b）LVOTG均顯著下降，LVEF（c）保持穩(wěn)定
  

• 心衰生物標志物降低與心功能提升：NT-proBNP作為心衰嚴重程度的“晴雨表”，其平均水平從1102.7±1114.9pg/mL降至320.2±406.2 pg/mL（p < 0.001），強有力地證明了藥物治療減輕了心臟的整體負荷和重構(gòu)壓力。同時，83.3%（60/72）的患者NYHA心功能分級至少改善1級，生活質(zhì)量提高（詳見圖2）。

  
  圖2：瑪伐凱泰治療12周后患者NYHA改善（左）和NT-proBNP水平顯著下降（右）

• 安全性良好：在整個研究期間，LVEF降至50%以下的情況零發(fā)生。同時，無任何心臟相關(guān)住院或死亡事件。僅有4例患者報告輕微、一過性的頭暈或疲勞，均自行緩解。

深度洞察：亞組分析繪就“精準治療地圖”

該研究的一大亮點在于對不同表型HCM患者的精細化分析，揭示了不同特征患者對治療反應(yīng)的差異，為真正的“一人一策”提供了路線圖。研究發(fā)現(xiàn)，典型HCM患者對2.5 mg劑量反應(yīng)敏感， 這類患者的LVOTG降幅（靜息平均降30.1mmHg）遠大于心尖肥厚型HCM（ApHCM）患者（平均降12.1mmHg）。這可能與ApHCM患者病理更復(fù)雜，常合并心室中段梗阻和心肌纖維化等改變有關(guān)。

值得注意的是，盡管ApHCM患者在接受2.5 mg瑪伐凱泰治療后，其血流動力學指標的改善幅度相對有限，但仍有82%的患者心功能獲得顯著提升（NYHA分級提高≥1級），且NT-proBNP下降程度與典型HCM亞型相當。更重要的是，研究顯示當劑量增至5 mg后，ApHCM患者的LVOTG進一步顯著降低，且未伴隨新的安全性問題。因此，針對在中國HCM患者中占比更高的ApHCM亞型，若初始治療反應(yīng)不理想，應(yīng)充分考慮劑量因素，并積極采取劑量滴定策略，以優(yōu)化治療結(jié)局。

此外，研究中還將患者按基線靜息LVOTG以50mmHg為界進行分組分析。結(jié)果顯示，基線梗阻越嚴重（≥50mmHg），治療后的絕對獲益越大（高壓差組靜息壓差平均下降34.5mmHg vs. 低壓差組7.7mmHg）。這些發(fā)現(xiàn)表明，瑪伐凱泰對基線梗阻更嚴重的患者療效更佳，提示壓力梯度大小可能是預(yù)測治療反應(yīng)的關(guān)鍵因素之一。

推動精準醫(yī)療發(fā)展，促進治療策略本土化

在全球瑪伐凱泰的真實世界證據(jù)版圖中，亞洲，尤其是中國數(shù)據(jù)長期缺失。本研究作為“破冰之作”，首次用嚴謹?shù)闹袊鴶?shù)據(jù)證實了低劑量方案的有效性與安全性，讓中國醫(yī)生在處方時有據(jù)可依，讓患者用藥時心中踏實，極大地推動了這一創(chuàng)新療法在中國的規(guī)范、快速普及。

本研究直接切入“對誰最有用、怎么用更好”的精準醫(yī)療核心。研究結(jié)果明確指出了優(yōu)勢人群（經(jīng)典HCM、高LVOTG患者），也識別了需要特別關(guān)注和個體化劑量調(diào)整的群體（ApHCM）。這標志著中國oHCM治療已邁向“數(shù)據(jù)驅(qū)動的精細化滴定”新階段。此外，研究結(jié)果也為全球其他具有類似人群特征的國家和地區(qū)提供了極具參考價值的治療范式。這是中國臨床研究從“輸入”到“輸出”，參與并影響全球疾病治療指南的重要一步。

結(jié)論

總之，本研究表明，以2.5 mg為起始劑量的瑪伐凱泰能夠顯著改善中國oHCM患者的血流動力學參數(shù)、心功能狀態(tài)與心衰生物標志物水平，且具有可靠的安全性，未出現(xiàn)左心室射血分數(shù)下降至50%以下或重大心臟不良事件。其中，經(jīng)典HCM患者及基線高LVOTG亞組的治療反應(yīng)尤為顯著。而對于ApHCM患者將劑量增加至5 mg可進一步帶來血流動力學獲益。未來，仍需開展更大規(guī)模、多中心且隨訪時間更長的臨床研究，以進一步驗證上述發(fā)現(xiàn)，并為中國oHCM患者的個體化精準治療提供更堅實的循證醫(yī)學依據(jù)。

參考文獻：

[1]國家心血管病中心心肌病專科聯(lián)盟，中國醫(yī)療保健國際交流促進會心血管病精準醫(yī)學分會“中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023”專家組. 中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023 [J]. 中國循環(huán)雜志，2023，38(1):1-33.

[2]Yang W, Shi H, Chang RS, et al. Low-Dose Mavacamten Initiation in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Real-World Study in China. Cardiovasc Ther. 2026 Jan 14;2026:5690104.

[3]Maron BJ, Desai MY, Nishimura RA, et al. Diagnosis and Evaluation of Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022 Feb 1;79(4):372-389.

[4]Sikand N, Stendahl J, Sen S, Lampert R, et al. Current management of hypertrophic cardiomyopathy. BMJ. 2025 May 27;389:e077274.

[5]EXPLORER-HCM study investigators. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):759-769.

[6]Desai MY, Owens A, Wolski K, et al. Mavacamten in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy Referred for Septal Reduction: Week 56 Results From the VALOR-HCM Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2023 Oct 1;8(10):968-977.

[7] ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3503-3626.

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