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醫(yī)保支付正在發(fā)生深刻變革，“真實世界數(shù)據(jù)應(yīng)用”不再停留在概念層面。

撰文丨燕小六

來源丨醫(yī)學(xué)界智庫

以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的醫(yī)保評價體系，來了！

2026年1月5日，國家醫(yī)保局公開就《醫(yī)療服務(wù)真實世界醫(yī)保綜合價值評價管理指南（試行）》（以下簡稱《管理指南》）征求意見。

這是繼2025年9月發(fā)布《關(guān)于開展真實世界醫(yī)保綜合價值評價試點工作的通知》（以下簡稱《試點通知》）后，國家醫(yī)保局推出的又一重要文件，旨在通過真實世界數(shù)據(jù)，全面評估醫(yī)療技術(shù)的多維度價值，從而優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯?，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。

至此，涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三大領(lǐng)域的真實世界評價實質(zhì)性推進。多名醫(yī)保專家和行業(yè)觀察者告訴“醫(yī)學(xué)界”，這是一個積極信號，標(biāo)志著我國醫(yī)保支付思路、決策邏輯從傳統(tǒng)的“價格管控”“費用核算”，轉(zhuǎn)向“價值購買”。

“在發(fā)達國家對于真實世界證據(jù)的熱情到了平臺期，甚至有所退潮的今天，非常高興看到我國能夠?qū)@個非常重要的社會治理問題提出具有中國特色的解決方案與典型案例?！敝袊幙拼髮W(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院副教授周吉芳撰文稱，國家醫(yī)保局邁出了堅實一步。

為有價值的醫(yī)療項目埋單

“醫(yī)保的核心職能就是科學(xué)合理‘籌錢’‘花錢’‘管錢’，要有科學(xué)的依據(jù)和方法，用數(shù)據(jù)說話。”

2025年9月，國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰撰文稱，我國迫切需要建立一套比較系統(tǒng)完備的價值評價體系、標(biāo)準(zhǔn)和方法，推動醫(yī)保實現(xiàn)價值購買。

制定、出臺《管理指南》，正是為補上系統(tǒng)性評價體系這一環(huán)。它的亮點之一是首次明確提出臨床價值、經(jīng)濟價值、社會價值三大核心評價維度，以引導(dǎo)醫(yī)保資源向臨床價值高、患者獲益顯著、成本效果更優(yōu)的醫(yī)療項目傾斜。

“規(guī)范和評價醫(yī)療服務(wù)涉及到人，遠(yuǎn)比藥品、耗材等更復(fù)雜?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明告訴“醫(yī)學(xué)界”。

他指出，在評價醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟價值時，不僅要看價格貴不貴，更要看性價比、疾病負(fù)擔(dān)、健康壽命等指標(biāo)。社會價值則要體現(xiàn)出創(chuàng)新性，包括能否讓更多人公平地享受到醫(yī)療服務(wù)，能否讓群眾少發(fā)病、晚發(fā)病、不發(fā)病。

知名醫(yī)改專家、上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林及其團隊一直密切關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價格改革等衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)話題，主導(dǎo)完成了一系列真實世界研究。以腎透析為例，他向“醫(yī)學(xué)界”詳細(xì)說明了醫(yī)保遵循價值購買、尋找最佳治療模式的重要性。

“我們的研究顯示，腹膜透析與血液透析的療效無顯著差異，但前者的年治療費用要低5萬元，若50萬患者轉(zhuǎn)換成腹膜透析，每年可節(jié)約醫(yī)保資金250億?！苯鸫毫址Q，基于真實世界證據(jù)的決策能實現(xiàn)資源高效利用，回答“錢往哪兒花”“花得值不值”等問題。

此外，《管理指南》將醫(yī)療服務(wù)項目清晰劃分為六類，分別是以技術(shù)勞務(wù)、醫(yī)用耗材、體外診斷試劑、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用軟件/人工智能、優(yōu)化診療流程等為驅(qū)動的項目。

這種差異化分類和評價，或能讓長期被低估的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動被看見，獲得應(yīng)有的尊重。

更重要的是，《管理指南》提出全生命周期評價的理念，將徹底改變醫(yī)保監(jiān)管的“游戲規(guī)則”。

過往，醫(yī)療項目拿到醫(yī)保編碼，宛如“進了保險箱”。如今，《管理指南》要求評價覆蓋預(yù)立項、醫(yī)保新增、項目轉(zhuǎn)歸、醫(yī)保目錄調(diào)整、項目廢止、價格制定與動態(tài)調(diào)整等不同場景。

這意味著，真實世界評價將貫穿始終，所有項目在任何階段都不能“躺平”。沒進醫(yī)保前，項目就要先做預(yù)立項評價，甚至在臨床試驗設(shè)計階段就規(guī)劃好。若要入醫(yī)保，項目首選與當(dāng)前臨床實際采用的主流診療模式進行對比。納入醫(yī)保后，若不能持續(xù)證明性價比高于競爭對手，項目就可能被降價或調(diào)出醫(yī)保目錄，甚至廢止。

《管理指南》特別指出，新增項目、申請上調(diào)價格的項目，社會影響大、各方高度關(guān)注的項目，以及項目占用醫(yī)保基金多、單項費用高或年度總費用增長率過高等情形，優(yōu)先納入評價。

“文件完全契合價值醫(yī)療的理念，強調(diào)全生命周期的成本效比評估。”“醫(yī)學(xué)界”創(chuàng)始人、“醫(yī)學(xué)界”價值醫(yī)療泰山獎發(fā)起人陳奇銳說。價值醫(yī)療即最高性價比的醫(yī)療，強調(diào)全生命周期服務(wù)成本、綜合效應(yīng)評估，兼顧臨床價值、經(jīng)濟價值和社會價值。

陳奇銳表示，《管理指南》體現(xiàn)決策科學(xué)化、透明化，表明國家醫(yī)保局在主動推行價值醫(yī)療，回應(yīng)行業(yè)多年的呼吁。“醫(yī)療服務(wù)項目、技術(shù)能真正給患者帶來好處、有效價優(yōu)勢，就該獲得醫(yī)保支持，這就是為價值付費?！?/p>

發(fā)展價值醫(yī)療是醫(yī)保必答題

“醫(yī)學(xué)界”梳理發(fā)現(xiàn)，近年來，醫(yī)保改革頻頻出現(xiàn)臨床價值、價值購買、真實世界證據(jù)等。《管理指南》或是醫(yī)保系統(tǒng)布局的關(guān)鍵一環(huán)。

2021年11月19日，國家藥監(jiān)局藥物審評中心正式發(fā)布并施行《以臨床價值為導(dǎo)向的抗腫瘤藥物臨床研發(fā)指導(dǎo)原則》。

“基于這個文件，抗腫瘤新藥必須拿出證據(jù)，證明自己的臨床價值優(yōu)于現(xiàn)有藥物，倒逼企業(yè)避免同靶點重復(fù)研發(fā)。近年來，藥監(jiān)部門連續(xù)拒絕多個仿制藥的審批，原因就在于此?！苯鸫毫指嬖V“醫(yī)學(xué)界”。

2025年7月，國家醫(yī)保局等部門印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出“探索建立科學(xué)的真實世界研究方法”。隨后聚焦真實世界數(shù)據(jù)支持等，國家醫(yī)保局公開征集10個選題研究成果和思路，在同年8月的全國醫(yī)療保障工作年中座談會上做出工作部署。

到9月，《試點通知》發(fā)布，明確未來3年內(nèi)通過試點探索，形成一套“以價值為導(dǎo)向、基于真實世界研究的醫(yī)保綜合價值評價體系”。北京、海南等13省市已被納入試點范圍。

多名受訪者向“醫(yī)學(xué)界”強調(diào)，當(dāng)下發(fā)展價值醫(yī)療、推進醫(yī)保價值購買，已經(jīng)不是選擇題，而是關(guān)乎我國衛(wèi)生健康事業(yè)可及性、可持續(xù)發(fā)展的必答題。

“隨著社會老齡化加劇、經(jīng)濟增速放緩，再加上經(jīng)濟下行導(dǎo)致的工資增長乏力等，醫(yī)?；I資的有利因素消失、增長有限，職工醫(yī)保籌資增長幅度已從十年前的兩位數(shù)降至如今的3%左右。”金春林說。

在出席2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書發(fā)布會暨趨勢交流會時，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司副司長徐娜有過類似表述。

她給出的數(shù)據(jù)顯示，2024年全國醫(yī)療總費用增長率為11.2%，但醫(yī)?；鹗杖朐龇鶠?.36%。收支增速的矛盾對醫(yī)?；鹫w保安全、保運轉(zhuǎn)，造成一定壓力。同時，我國醫(yī)療需求持續(xù)攀升，醫(yī)療資源供給增速非?？欤丝诖参粩?shù)、千人口住院率在上升。

綜合而言，我國宏觀層面資源配置有待更加合理，微觀層面的醫(yī)療浪費、醫(yī)療不合理現(xiàn)象較普遍，而價值醫(yī)療導(dǎo)向下的改革，為此提供了解決方案。

改革醫(yī)生激勵機制

舍棄無效醫(yī)療服務(wù)

“我們必須走好價值醫(yī)療這條路。”金春林說。

他指出，當(dāng)前我國醫(yī)療領(lǐng)域的激勵機制存在偏差，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的收入與服務(wù)量、服務(wù)強度、高價耗材使用掛鉤，導(dǎo)致病人越多，提供服務(wù)越多，用的東西價就越貴，醫(yī)院、醫(yī)生收入越高。

他強調(diào)，評價醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成效，宏觀上，應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)氐陌l(fā)病率有沒有遏制住、生存率有沒有提高、健康壽命生活質(zhì)量有沒有改善等指標(biāo)。

“部分高水平醫(yī)生手術(shù)前無需使用預(yù)防性抗生素，其循證路徑值得推廣，這就是價值醫(yī)療的實踐應(yīng)用?！苯鸫毫终f。

陳奇銳認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)改已進入存量改革階段，涉及多方利益調(diào)整，核心是要擠壓無效、不安全、缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品、服務(wù)、藥械空間。

“要實現(xiàn)真正的‘騰籠換鳥’，需先做費用結(jié)構(gòu)分析，對比成熟國家的費用結(jié)構(gòu)，找到浪費最嚴(yán)重的領(lǐng)域，比如過度使用的仿制藥、中成藥等?！标惼驿J指出，價值醫(yī)療是解決這一問題的核心路徑和方法論，通過科學(xué)、規(guī)范的衛(wèi)生技術(shù)評估，推進存量改革。

在《管理指南》發(fā)布前，金春林曾參加相關(guān)會議并提供意見。

他表示，《管理指南》以及關(guān)于藥品、醫(yī)用耗材相關(guān)指南文件，將構(gòu)成真實世界醫(yī)保綜合評價的“三件套”工具，深刻影響藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的定價、價格調(diào)整和多層次支付保障。

1月14日，《藥品真實世界醫(yī)保綜合價值評價系列指南（試行）》開始向社會公開征求意見。意見反饋截止時間為1月30日。

價值評估、為價值埋單等思路，在2025年國家基本藥品目錄調(diào)整中也有體現(xiàn)。近百種藥品在形式審查階段被“國談”拒之門外，近六成目錄外藥品在專家評審階段未過評。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇解讀稱，填補空白、同類更優(yōu)、更具性價比，是成功進入國家醫(yī)保目錄的共性特征?！拔覀儸F(xiàn)在提出支持真創(chuàng)新，支持差異化創(chuàng)新，就要排除一些創(chuàng)新程度沒有那么大的藥品，乃至可能屬于‘內(nèi)卷式創(chuàng)新’的藥品?！?/p>

實際上，這也是價值醫(yī)療理念在醫(yī)保領(lǐng)域的具體體現(xiàn)——臨床有效、改善體驗、可及性提升、控制成本，追求最高性價比的醫(yī)療。

從規(guī)模擴張走向價值提升

盡管真實世界證據(jù)在醫(yī)保決策中的地位被抬升至前所未有的高度，但其落地執(zhí)行仍面臨諸多挑戰(zhàn)。

首當(dāng)其沖的就是數(shù)據(jù)來源及質(zhì)量。

目前，醫(yī)保系統(tǒng)已在全國建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，收集了相關(guān)海量信息。相關(guān)數(shù)據(jù)的時間跨度比較長，源于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)行為，覆蓋全體參保人和所有定點醫(yī)藥機構(gòu)、以醫(yī)保結(jié)算費用為主，并從一開始就進行醫(yī)保數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理。

理論上，這些數(shù)據(jù)質(zhì)量較高，價值很大。但必須注意到，我國醫(yī)療數(shù)據(jù)底層標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相對滯后，各醫(yī)院數(shù)據(jù)治理工作水平不一，即使在醫(yī)院內(nèi)部、不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)可能難以對齊，跨機構(gòu)數(shù)據(jù)共享存在壁壘。

“數(shù)據(jù)本身是真實的，其產(chǎn)生過程可能存在偏差?！敝俪缑鞣治?，比如基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力有限，存在誤診、漏診等情況，可能多開藥、錯開藥，其數(shù)據(jù)可信度存疑。但到了大醫(yī)院，同一個病由不同醫(yī)生接診，診療路徑就可能不同。

“這就好像我們收集了10桶水，就1桶是干凈的，其余9桶的渾濁程度不一。我們不能把它們混在一起?！敝俪缑魈寡?，數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程中的影響條件較多，不排除不同地區(qū)、不同主體做出來的結(jié)果不一致，可靠性不同。

亞太醫(yī)療技術(shù)協(xié)會（APACMed）與艾昆緯（IQVIA）聯(lián)手完成的研究同樣認(rèn)為，真實世界證據(jù)在亞太地區(qū)的應(yīng)用面臨四大核心障礙，包括真實世界數(shù)據(jù)可用性不足、數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊、數(shù)據(jù)訪問權(quán)限受限、缺乏透明評估指南。

朱永峰在其文章中明確指出，要把真實世界數(shù)據(jù)用起來，需要加強數(shù)據(jù)治理，采取科學(xué)的方法和路徑，讓數(shù)據(jù)變?yōu)椤白C據(jù)”。

這包括建立基于醫(yī)保創(chuàng)新應(yīng)用的真實世界數(shù)據(jù)庫，并出臺相關(guān)的技術(shù)指導(dǎo)原則，讓真實世界數(shù)據(jù)盡量做到最小顆粒度的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化；明確真實世界數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用的技術(shù)路徑。

此外，三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保）如何聯(lián)動，不同主體怎樣平衡利益，是另一隱憂。

陳奇銳指出，醫(yī)保部門雖有資源和權(quán)力，卻未必能調(diào)動整個醫(yī)療系統(tǒng)推進改革。比如藥品生產(chǎn)、審批歸屬于藥監(jiān)部門管理，存在高水平重復(fù)研發(fā)、部分新藥證據(jù)不足等問題。

另外，《管理指南》明確事中干預(yù)環(huán)節(jié)，醫(yī)保信息平臺通過與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)對接，對診療行為進行動態(tài)監(jiān)測。而與信息系統(tǒng)對接不僅是一項浩大的信息化工程，更面臨醫(yī)院如何協(xié)調(diào)衛(wèi)健、醫(yī)保兩套數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的問題。

至于利益，陳奇銳表示，醫(yī)保盤子有限，醫(yī)保支付方、醫(yī)療供給方、藥企、患者四方存在利益博弈，增量改革空間縮小，難以實現(xiàn)“全員共贏”。“存量改革必須明確‘保護正當(dāng)利益、損失不正當(dāng)利益’，厘清朋友與敵人，否則難以推進?！?/p>

金春林則表示，價值醫(yī)療或提供了三醫(yī)聯(lián)動公認(rèn)的“最大公約數(shù)”——通過衛(wèi)生技術(shù)評估、綜合實踐研究、臨床綜合評價等手段，基于成本效果分析做決策，能降低部門協(xié)調(diào)成本。

盡管面臨多重挑戰(zhàn)，但《管理指南》等文件出臺，無疑是我國醫(yī)保改革的重要節(jié)點之一。未來，隨著真實世界證據(jù)體系不斷完善，醫(yī)保基金將更精準(zhǔn)地配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，推動醫(yī)療系統(tǒng)從“規(guī)模擴張”走向“價值提升”，最終實現(xiàn)多方共贏。

“對行業(yè)內(nèi)部來說，真實世界證據(jù)不斷涌現(xiàn)，從學(xué)術(shù)討論到行業(yè)討論，形成全社會討論氛圍，最終統(tǒng)一認(rèn)知，那就是改革成功了，會越做越有希望?！敝俪缑髡f。

根據(jù)2025年9月發(fā)布的《試點通知》，真實世界醫(yī)保綜合價值評價試點工作將分三階段進行。2026年是第二階段“實踐階段”，重在建設(shè)數(shù)據(jù)庫、分任務(wù)評價、建立成果庫。到2027年，將進入應(yīng)用階段，支撐醫(yī)保決策，健全運行機制，遴選國家可信評價點。

“價值醫(yī)療是利用有限資源滿足醫(yī)療需求的唯一解法?！苯鸫毫终f。

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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