之前，和朋友們聊了沙庫(kù)巴曲纈沙坦能不能用來(lái)治療高血壓？一位朋友看完之后，就問(wèn)張醫(yī)生：腎功能不好的病人可不可以使用這種藥物？其實(shí)，這也是很多朋友的心聲。沙庫(kù)巴曲纈沙坦這個(gè)明星藥物，對(duì)于那些同時(shí)合并腎功能不全的朋友來(lái)說(shuō)，究竟是福是禍？它是一劑良藥，還是一把鋒利的“雙刃劍”？今天，我們就來(lái)聊一聊這個(gè)問(wèn)題。

老規(guī)矩，還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起，朋友們首先要了解的是，沙庫(kù)巴曲纈沙坦不是一個(gè)單一成分的藥物，而是一個(gè)“復(fù)方制劑”，主要含有兩種有效成分：

纈沙坦屬于“沙坦”類降壓藥，它的主要任務(wù)是阻斷我們體內(nèi)一種叫做“血管緊張素II”的“壞蛋白”。這種“壞蛋白”會(huì)收縮血管、升高血壓、導(dǎo)致水鈉潴留，長(zhǎng)期作用會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，損害腎臟結(jié)構(gòu)。纈沙坦通過(guò)阻斷它，起到了降壓、保護(hù)心腎的作用。

沙庫(kù)巴曲負(fù)責(zé)抑制我們體內(nèi)的“腦啡肽酶”。這個(gè)酶的作用是降解我們身體里的利鈉肽。利鈉肽能夠舒張血管、促進(jìn)尿液和鈉的排出、減輕心臟負(fù)荷，對(duì)心腎都有保護(hù)作用。沙庫(kù)巴曲通過(guò)抑制腦啡肽酶，相當(dāng)于保護(hù)了這些“好蛋白”，讓它們?cè)隗w內(nèi)發(fā)揮更強(qiáng)、更持久的護(hù)心、護(hù)腎、降壓效果 。

所以，沙庫(kù)巴曲纈沙坦的革命性在于它的“雙效合一”：它一方面阻斷了損傷心腎的“壞通路”，另一方面又增強(qiáng)了保護(hù)心腎的“好通路”。這種“一堵一疏”、“一攻一防”的精妙設(shè)計(jì)，使其在心力衰竭治療中取得了前所未有的成功，被各大國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南列為心衰和高血壓治療的一線用藥，能顯著降低死亡率和住院率。

聊到這里，問(wèn)題就出現(xiàn)了，這種藥物對(duì)于腎臟，是否也能帶來(lái)好處呢？張醫(yī)生的答案是肯定的。首先，它能強(qiáng)效、平穩(wěn)地降低血壓。高血壓是導(dǎo)致腎臟病發(fā)生和進(jìn)展的最重要元兇之一。多項(xiàng)研究證實(shí)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦在慢性腎臟病患者中能有效降低血壓，這本身就是最基礎(chǔ)、最重要的腎臟保護(hù)措施。

其次，它展現(xiàn)了延緩腎功能下降的潛力。腎功能好壞的核心指標(biāo)是估算腎小球?yàn)V過(guò)率，這個(gè)數(shù)值的下降速度決定了腎病進(jìn)展的速度。多項(xiàng)研究觀察到，尤其是在合并心力衰竭的慢性腎臟病朋友中，使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠減緩這個(gè)指標(biāo)的下降速度。與傳統(tǒng)的普利或沙坦類藥物相比，使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦，估算腎小球?yàn)V過(guò)率每年下降的速度要慢一些。這看似微小的差距，日積月累，可能就意味著患病的朋友能夠推遲進(jìn)入透析好幾年。

再次，它可能有助于減少蛋白尿。蛋白尿是腎臟受損的“信號(hào)”，也是加速腎功能惡化的“催化劑”。一些研究顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠有效降低病人的尿蛋白水平，從而起到保護(hù)腎臟的作用。

最后，它對(duì)“心腎綜合征”患者意義重大。心臟和腎臟是“患難兄弟”，一個(gè)不好，另一個(gè)也常常受累。對(duì)于心腎功能都不好的病人，沙庫(kù)巴曲纈沙坦不僅能改善心功能、降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，還能同時(shí)為腎臟提供潛在的保護(hù)，真正做到“心腎同治” 。

然而，正如任何一枚硬幣都有兩面，沙庫(kù)巴曲纈沙坦在帶來(lái)希望的同時(shí)，也伴隨著不容忽視的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。我們不僅要看到它的光芒，更要警惕其潛在的陰影。

很多朋友在使用初期會(huì)發(fā)現(xiàn)，血肌酐水平出現(xiàn)了一個(gè)小幅度的“跳躍”，估算腎小球?yàn)V過(guò)率也相應(yīng)地有所下降。這是為什么呢？這主要是由于藥物改變了腎臟內(nèi)部的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，特別是擴(kuò)張了出球小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎小球內(nèi)的壓力下降。這種壓力的下降長(zhǎng)期來(lái)看是有益的，可以減輕腎小球的“工作負(fù)荷”，但短期內(nèi)可能導(dǎo)致濾過(guò)率輕微下降 。

但朋友們也不需要過(guò)度擔(dān)心，通常，如果血肌酐升高幅度在基線值的30%以內(nèi)，并且之后能穩(wěn)定下來(lái)，這被認(rèn)為是可接受的、甚至是“良性”的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。但如果血肌酐持續(xù)、大幅度地升高，或者出現(xiàn)了急性腎損傷的跡象，那就是一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)，提示藥物可能對(duì)腎臟造成了實(shí)質(zhì)性損害。

高鉀血癥也是朋友們需要注意的一個(gè)問(wèn)題，腎功能不全的朋友本身就是高鉀血癥的高危人群，而纈沙坦會(huì)抑制醛固酮的分泌，從而可能導(dǎo)致血鉀升高。嚴(yán)重的高鉀血癥會(huì)抑制心臟跳動(dòng)，甚至引發(fā)致命性的心律失常，因此必須嚴(yán)密監(jiān)控。

另外，強(qiáng)大的降壓效果是沙庫(kù)巴曲纈沙坦的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，但有時(shí)也可能過(guò)猶不及。尤其是在用藥初期、劑量調(diào)整期，或者對(duì)于一些本身血壓偏低、身體虛弱的老年病人，可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、乏力、黑矇甚至?xí)炟实劝Y狀性低血壓。

聊到這里，今天的核心問(wèn)題就出現(xiàn)了，面對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦的雙刃劍屬性，哪些人可以使用，哪些人不可以使用呢？張醫(yī)生把人群分為3類，首先是估算腎小球?yàn)V過(guò)率≥ 60 ml/min/1.73 m2的輕度腎功能不全病人，他們腎功能損傷較輕，如果您合并有明確的用藥適應(yīng)癥，使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦是相對(duì)安全的，獲益通常大于風(fēng)險(xiǎn)。

一般情況下，可以按照標(biāo)準(zhǔn)劑量開始使用，無(wú)需特殊調(diào)整起始劑量。但這不意味著可以掉以輕心，仍然需要進(jìn)行常規(guī)的血壓、血鉀和腎功能監(jiān)測(cè)。對(duì)于估算腎小球?yàn)V過(guò)率在30-59 ml/min/1.73 m2的中度腎功能不全的朋友，決策就比較復(fù)雜。這類朋友如果癥狀嚴(yán)重，使用傳統(tǒng)藥物效果不佳，那么沙庫(kù)巴曲纈沙坦帶來(lái)的心臟獲益可能遠(yuǎn)大于其潛在的腎臟風(fēng)險(xiǎn)，值得“冒險(xiǎn)”一試。

但朋友們必須遵循“起始劑量減半，緩慢謹(jǐn)慎加量”的原則。通常推薦從最低劑量開始，并在用藥后1-2周和每次增加劑量后1-2周，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)，之后再根據(jù)情況定期復(fù)查。醫(yī)生會(huì)根據(jù)相關(guān)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。

最后一種是估算腎小球?yàn)V過(guò)率< 30 ml/min/1.73 m2的重度腎功能不全病人，對(duì)于這類朋友，張醫(yī)生是不推薦常規(guī)使用的。由于缺乏充分的安全性和有效性證據(jù)，且不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)極高，大多數(shù)指南和專家共識(shí)也都不建議常規(guī)使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦。

在極其特殊的情況下，比如病人患有頑固性、終末期心力衰竭，所有其他治療方案均告失敗，生命受到嚴(yán)重威脅，而患病的朋友又強(qiáng)烈期望嘗試。這時(shí)，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟科和腎臟科專家進(jìn)行評(píng)估后，才可能考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，以極低劑量試用。這是萬(wàn)不得已的“險(xiǎn)招”，必須謹(jǐn)慎使用。對(duì)于透析的病人，由于目前證據(jù)更加稀少，其藥理機(jī)制也存在爭(zhēng)議，一般不推薦使用。

總的來(lái)說(shuō)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦無(wú)疑是一把強(qiáng)大的武器，它為無(wú)數(shù)病人帶來(lái)了新生。對(duì)于腎功能不全的病人，它既是希望的曙光，也伴隨著潛在的風(fēng)險(xiǎn)，是一把名副其實(shí)的“雙刃劍”。駕馭這把劍的關(guān)鍵，不在于劍本身，而在于“執(zhí)劍人”，也就是醫(yī)生和我們自己。

對(duì)于腎功能尚可的朋友，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，它可以成為保護(hù)心腎的得力助手；對(duì)于中度腎功能不全的朋友，它是一項(xiàng)需要審慎權(quán)衡、步步為營(yíng)的治療選擇；而對(duì)于重度腎功能不全的朋友，它則是一片需要我們懷著敬畏之心、等待更多科學(xué)證據(jù)來(lái)照亮的未知區(qū)域。

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步永無(wú)止境，關(guān)于沙庫(kù)巴曲纈沙坦在晚期腎病患者中的研究仍在不斷進(jìn)行中 。也許在未來(lái)的某一天，我們會(huì)有更明確的答案。但在此刻，我們能做的最好的事，就是相信科學(xué)，信賴您的醫(yī)生，并積極參與到自己的治療決策中來(lái)。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見。