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老年患者一定要注意！

撰文| 徐俊榮

一位九十歲的老壽星吃了不干凈的食物后出現了嘔吐、腹瀉以及發(fā)熱的癥狀，是個典型的急性胃腸炎患者。住院后經過抗感染治療后很快癥狀消失，未再發(fā)熱。

沒想到準備出院之際，老人突然出現腹脹難忍，排便、排尿困難，查體時發(fā)現腹部明顯膨隆，全腹叩診均呈鼓音……

腸管出現明顯擴張，中毒性巨結腸？

腸鳴音減弱。腹部CT可見結腸腸管及膀胱明顯擴張，大量尿液潴留（圖1）。腸管出現明顯擴張，難道是發(fā)生了中毒性巨結腸嗎？

圖1 患者出現巨結腸時的腹部CT結果

中毒性巨結腸是一種雖不常見但是非常嚴重的結腸炎的并發(fā)癥，可繼發(fā)于潰瘍性結腸炎，偽膜性腸炎等多種結腸炎癥，是由于黏膜屏障被破壞、細菌毒素入血所致。中毒性巨結腸的患者會出現嚴重的腹脹、腹痛、排氣減少，可以伴隨有發(fā)熱和中毒性休克的表現。

患者血常規(guī)結果如下（圖2）：

圖2 患者出現巨結腸時的血常規(guī)結果

根據中毒性巨結腸的Jalan’s診斷標準，有發(fā)熱>38.6°C，心率>120次/分，白細胞>10.5x109/L以及貧血，這4條標準中的3條，再加上脫水、神志改變、電解質紊亂或低血壓4條中的1條，即可診斷。

可是這位老先生的化驗檢查沒有達到診斷標準，并且同時出現的膀胱擴張和尿潴留也無法用中毒性巨結腸來解釋。

無論是什么原因引起的巨結腸，治療方案是相同的，那就是禁飲食，胃腸減壓和肛管排氣治療。由于這位患者同時存在尿潴留，我們給患者留置了尿管。通過上述治療后，患者的癥狀明顯減輕，膨隆的腹部逐漸恢復了正常。

巨結腸和膀胱擴張的原因到底是什么？

通過多學科的會診，我們考慮這位患者巨結腸和膀胱擴張的原因都是因為細菌毒素吸收入血，影響了腸道和膀胱平滑肌的功能，造成了急性假性結腸梗阻和膀胱擴張。

急性假性結腸梗阻又稱為Ogilvie綜合征，最常發(fā)生在手術、創(chuàng)傷或感染的老年住院患者中，存在電解質紊亂以及應用抗膽堿藥物的患者也有可能誘發(fā)Ogilvie綜合征。

Ogilvie綜合征典型的體征和癥狀包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，影像學檢查提示腸腔擴張呈巨結腸樣改變。Ogilvie綜合征的發(fā)病機制尚不明確，可能是由于腸神經系統的功能紊亂導致的結腸動力障礙及結腸的嚴重擴張，甚至會出現腸穿孔的表現。

我們的這位高齡患者在腸道感染后出現明顯腹脹，排便、排氣減少，腹部CT發(fā)現巨結腸，符合Ogilvie綜合征的診斷。經過及時治療后，患者癥狀改善，未出現腸道穿孔等嚴重的并發(fā)癥。

病情急轉直下，突發(fā)高熱、腹瀉！

病情控制之后，我們還沒來得及舒一口氣，患者的病情又急轉直下。老先生突然出現高熱、腹瀉，大便里可見少許膿液和血液附著。是腸道感染再次加重，還是又出現了新的狀況？

考慮到患者是老年男性，此次出現嚴重的感染，一直應用廣譜抗生素治療，炎癥控制后再次發(fā)熱、腹瀉，首先需要懷疑的是抗生素相關腸炎。

鑒于老人身體虛弱，無法耐受清腸藥物，我們給老人灌腸后進行了結腸鏡檢查，發(fā)現老人的直腸和乙狀結腸有大量的偽膜附著，艱難梭狀桿菌毒素的檢測也為陽性。老人這次的發(fā)熱、腹瀉與艱難梭狀桿菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）導致的抗生素相關性腸炎有關。

艱難梭狀桿菌（CD）是一種革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，是引起抗生素相關腸炎最主要的致病因素，幾乎所有的偽膜性腸炎均由CD感染引起。CDI主要是由產毒素CD過度繁殖導致腸道菌群失調并釋放毒素所引起，主要臨床癥狀為發(fā)熱、腹痛、水樣便腹瀉。

CDI的高危因素

大于65歲；近期（<4周）住院；近期（<4周）使用抗菌藥物，尤其是廣譜或多種抗生素；長期使用免疫抑制劑；曾經發(fā)生過CDI的患者。我們的這位患者系高齡患者，近期住院使用廣譜抗生素，故而是CDI的高危人群。

CDI的診斷標準

患者出現中至重度腹瀉或腸梗阻，并滿足以下任一條件：（1）糞便檢測CD毒素或產毒素CD結果陽性；（2）內鏡下或組織病理檢查顯示偽膜性腸炎。我們的患者兩條診斷標準均符合，可以確診為CDI。

確診后，我們立即停用了廣譜抗生素，并讓患者口服甲硝唑500mg/次，每8小時治療1次。治療7天后，患者癥狀完全消失，大便及體溫均恢復正常。歷經磨難的老壽星終于安全出院了。出院后患者繼續(xù)口服了7天甲硝唑，病情穩(wěn)定未再復發(fā)。

醫(yī)者感悟

一個簡單的胃腸道感染發(fā)生在一名高齡患者身上就危機四伏。在高齡患者胃腸道感染的治療過程中，一定要關注患者的病情變化。若患者出現明顯的腹脹、排氣、排便減少，要想到有可能并發(fā)中毒性巨結腸或急性假性結腸梗阻。長期使用廣譜抗生素的高齡患者，要防范抗生素相關腸炎的發(fā)生。

參考文獻：

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本文來源：醫(yī)學界消化肝病頻道

責任編輯：葉子

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