單藥治療一年兩針，隨著新適應(yīng)證的獲批，高脂血癥的治療會(huì)有哪些改變，他汀又是否會(huì)被徹底取代？

撰文 | 凌駿

我國降血脂領(lǐng)域迎來了歷史性時(shí)刻。

1月28日，諾華公司宣布，旗下長效降脂療法“英克司蘭”的適應(yīng)證拓展，獲中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。該藥無需聯(lián)合其他藥物，每年注射兩針，配合飲食，即可用于降低高脂血癥患者的血脂水平。

過去幾十年來，盡管降血脂領(lǐng)域新療法、新方案進(jìn)展飛速，但對(duì)于高脂血癥人群，每日服用傳統(tǒng)的他汀類藥物，仍是一線推薦的必備治療方案，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）防治的基石。

上海瑞金醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師陳楨玥教授對(duì)“醫(yī)學(xué)界”表示：“此次新適應(yīng)證的獲批，意味在我國ASCVD的一級(jí)預(yù)防人群中，可以單用英克司蘭，無需在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)用，或是僅限定在他汀不耐受的人群中單獨(dú)使用。這是一個(gè)非常大的轉(zhuǎn)變?！?/p>

值得一提的是，美國已于去年8月率先批準(zhǔn)了英克司蘭的單藥適應(yīng)證。而就在前不久，英克司蘭剛被納入我國新版醫(yī)保目錄，價(jià)格大幅下降72%。

“擺脫他汀”？

相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前，我國的心血管病人數(shù)達(dá)到3.3億，每年約458萬人死于心血管病，占全民死因構(gòu)成的40%以上。其中，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），包括腦卒中、冠心病、心肌梗死等是主要的致死因素。

而ASCVD發(fā)病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，是以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高為主的高脂血癥。作為最常見的體檢指標(biāo)之一，研究表明，LDL-C升高會(huì)大大增加心梗、腦梗甚至猝死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

英克司蘭屬于小干擾RNA（siRNA）藥物，是小核酸藥物的一種，也是在ASCVD防治領(lǐng)域，首個(gè)臨床可及的長效小核酸療法。它能在體內(nèi)精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)“基因沉默”，阻斷致病基因翻譯合成為蛋白質(zhì)的過程。

具體到治療高脂血癥，該療法能在體內(nèi)通過抑制相關(guān)基因的蛋白合成和分泌，促進(jìn)LDL-C的分解代謝，且由于siRNA藥物半衰期較長，作用可持續(xù)半年，因此實(shí)現(xiàn)了“一針管半年”的血脂控制。

2021年12月，美國FDA批準(zhǔn)英克司蘭上市。2023年8月，又進(jìn)一步獲我國國家藥監(jiān)局認(rèn)可，但使用前提是患者“接受過最大耐受劑量的他汀類藥物治療后，血脂水平仍不達(dá)標(biāo)”或“他汀類藥物不耐受或他汀類藥物禁忌證”。

此次正式“擺脫他汀”，在我國也獲批單獨(dú)用藥，陳楨玥告訴“醫(yī)學(xué)界”，這或是基于V-MONO全球Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果。

2025年5月，發(fā)布在《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（

JACC

目前，根據(jù)各國的心血管疾病相關(guān)防治指南，他汀類藥物仍是不可替代的一線推薦藥物。隨著此次新適應(yīng)證的獲批，他汀是否會(huì)被徹底取代，成為了臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

他汀是否會(huì)退出“歷史舞臺(tái)”？

長期以來，在心血管疾病防治領(lǐng)域，心血管終點(diǎn)事件是檢驗(yàn)療效的金標(biāo)準(zhǔn)，即在新療法降低了風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)后，患者最終的健康結(jié)局是否也隨之改善。

這也正是他汀長期被視為ASCVD防治基石的原因。

陳楨玥告訴“醫(yī)學(xué)界”，過去幾十年里，他汀類藥物的臨床研究，涵蓋了所有心血管疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防人群，包括急性、慢性冠脈綜合征、卒中、糖尿病、高血壓等，幾乎是全覆蓋，同時(shí)真實(shí)世界的使用經(jīng)驗(yàn)和隨訪時(shí)間非常長，療效和安全性證據(jù)極其充分。

相比之下，目前，英克司蘭的心血管終點(diǎn)事件結(jié)果尚未出爐。在此情況下，僅憑LDL-C降幅就接連獲批單藥適應(yīng)證，陳楨玥分析：“這是因?yàn)樵絹碓蕉嘧C據(jù)表明，依從性已成為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！?/p>

他汀治療需要每日服藥?！拔覀?cè)谥委熯^程中發(fā)現(xiàn)，患者平均的用藥依從性不佳，不少人經(jīng)常吃吃停停，沒有癥狀就擅自停藥等的情況非常普遍，膽固醇達(dá)標(biāo)率不理想?！?/p>

“同時(shí)，用藥不規(guī)范還會(huì)造成膽固醇水平波動(dòng)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，增加心血管事件的發(fā)生概率?！?/p>

“而小核酸類藥物一針注射，至少半年內(nèi)患者無法‘反悔’，這解決了臨床醫(yī)生最頭疼的依從性問題，也降低了臨床管理成本；而提高依從性意味著LDL-C的降幅和達(dá)標(biāo)率的改善?！标悩E玥說。

但陳楨玥同樣表示，至少短期來看，他汀的治療地位，還遠(yuǎn)談不上“被取代”。

“要完全替代他汀，必須有‘頭對(duì)頭’的研究證據(jù)，證明單獨(dú)使用英克司蘭的療效，不劣于甚至優(yōu)于單獨(dú)使用他汀。這類研究目前不太可能開展，意義也不大?！?/p>

另一方面，作用機(jī)理上，他汀是從源頭抑制膽固醇合成，英克司蘭等針對(duì)PCSK9靶點(diǎn)藥物，則是促進(jìn)膽固醇的分解。“對(duì)于需強(qiáng)化降脂的高風(fēng)險(xiǎn)患者，聯(lián)合治療能產(chǎn)生‘1+1>2’的協(xié)同效應(yīng)，仍是臨床的主流?！标悩E玥解釋道。

價(jià)格也是一大考量。據(jù)了解，在年初進(jìn)入醫(yī)保后，英克司蘭的年均治療費(fèi)用從近2萬元，降至約5600元，但仍比他汀類藥物高出幾倍至幾十倍不等。

此外，英克司蘭的醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)證，是他汀后的二線治療，最新獲批的單藥適應(yīng)證尚未被納入。

改善生活方式仍至關(guān)重要

盡管短期內(nèi)難以改寫指南，但陳楨玥對(duì)“醫(yī)學(xué)界”介紹，在臨床實(shí)踐中，英克司蘭在ASCVD一級(jí)預(yù)防中的處方地位，實(shí)際上已近乎等同于他汀。

事實(shí)上，在一些情況下，不少醫(yī)生此前已經(jīng)出現(xiàn)了“超適應(yīng)證用藥”的情況?！拔覀兣紶栆矔?huì)遇到患者，出于個(gè)人原因，反復(fù)強(qiáng)調(diào)不愿每日吃藥，如果要每天用他汀，他/她寧愿不治了。”

“這種情況下，醫(yī)生可能會(huì)在充分評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)和溝通的前提下，以患者為中心制定治療方案，但一般會(huì)在病歷上寫明，是出于患者強(qiáng)烈意愿，拒絕口服用藥，要求使用相關(guān)藥物，表明不是違背適應(yīng)證，而是遵循以患者為中心的原則?！标悩E玥說。

而隨著最新單藥適應(yīng)證的獲批，醫(yī)生“合理用藥”的問題也將得到有效解決。

陳楨玥告訴“醫(yī)學(xué)界”，基于堅(jiān)實(shí)的“膽固醇理論”，以及同靶點(diǎn)的其他PCSK 9藥物已被證實(shí)能帶來心血管獲益，業(yè)界普遍認(rèn)為，在降脂幅度相當(dāng)?shù)那闆r下，英克司蘭最終能帶來心血管獲益是大概率事件。

“因此，目前是選擇他汀還是英克司蘭，醫(yī)生將更多考慮患者的意愿，包括用藥偏好與習(xí)慣，經(jīng)濟(jì)狀況等。”

歸根結(jié)底，“無論是他汀、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9單抗還是小核酸類藥物，目前心血管疾病的一級(jí)預(yù)防已經(jīng)不缺干預(yù)手段，關(guān)鍵是在臨床管理策略上，如何讓患者更好地遵從醫(yī)囑、長期依從，最終才能實(shí)現(xiàn)獲益最大化?！标悩E玥說。

陳楨玥還提醒：“膽固醇有1/3左右是‘吃進(jìn)來’的。我經(jīng)常告誡患者，無論是用口服藥還是注射針劑，生活方式改善是最基礎(chǔ)且安全有效又經(jīng)濟(jì)的治療手段，可以幫助膽固醇達(dá)標(biāo)，進(jìn)而延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變，減少心梗、腦梗的發(fā)生?！?/p>

來源：醫(yī)學(xué)界

校對(duì)：蔡 菜

運(yùn)營：王奧雅

責(zé)編：汪 航

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