保險與醫(yī)療健康領(lǐng)域的“支付+服務(wù)”融合趨勢日益凸顯，“醫(yī)險協(xié)同”正成為健康險公司突破同質(zhì)化競爭、打造品牌優(yōu)勢的核心賽道。面對政策引導(dǎo)、需求升級與行業(yè)轉(zhuǎn)型的多重機遇，健康險公司應(yīng)如何超越“支付方”的傳統(tǒng)角色，全面融入“醫(yī)險協(xié)同”的價值鏈條？

本期《清華金融評論》保險家論道專欄特邀平安健康保險、北大醫(yī)療集團董事長朱友剛，從專業(yè)健康險公司的視角，解析“醫(yī)險協(xié)同”轉(zhuǎn)型邏輯與實踐路徑，為行業(yè)發(fā)展提供參考。

01 醫(yī)險協(xié)同

專業(yè)健康險公司的必然轉(zhuǎn)型方向

近年來，在政策引導(dǎo)、需求升級與行業(yè)轉(zhuǎn)型的多重推動下，保險與醫(yī)療健康領(lǐng)域的融合不斷深化。尤其對于專業(yè)健康險公司而言，單純作為“支付方”的角色已難以適應(yīng)市場發(fā)展與客戶期待。醫(yī)險協(xié)同，即保險與醫(yī)療服務(wù)的深度結(jié)合，正成為健康險公司突破同質(zhì)化競爭、構(gòu)建核心競爭力的戰(zhàn)略路徑。這一轉(zhuǎn)型不僅是行業(yè)趨勢，更是企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求。

從外部環(huán)境看，我國醫(yī)療健康體系長期存在“重治療、輕預(yù)防與康復(fù)”的結(jié)構(gòu)性短板，導(dǎo)致醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療費用持續(xù)攀升。與此同時，伴隨人口老齡化加速、慢性病發(fā)病率上升以及居民健康管理意識增強，公眾對健康服務(wù)的需求已從“病后治療”延伸至“篩、管、治、康”全流程，尤其注重預(yù)防干預(yù)、長期康復(fù)與整體健康提升。傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品往往局限于事后理賠，難以滿足客戶對連續(xù)式、一體化健康服務(wù)的期待。

在此背景下，險資辦醫(yī)模式應(yīng)運而生并逐步走向成熟，即保險資金注入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的醫(yī)險協(xié)同模式。近年來，部分頭部險企的探索使這一模式進入“戰(zhàn)略投資+深度運營”的新階段，聚焦于構(gòu)建“醫(yī)療健康生態(tài)圈”，通過醫(yī)療服務(wù)能力的提升反哺保險主業(yè)，同時利用保險的客戶資源和支付能力賦能醫(yī)療機構(gòu)。

北大醫(yī)療集團黨委書記、董事長，平安健康險黨委書記、董事長兼首席執(zhí)行官朱友剛介紹：近年來，平安不斷探索健康保險與健康服務(wù)的深度融合，專注構(gòu)建“醫(yī)險融合”服務(wù)體系。從內(nèi)在邏輯看，醫(yī)險協(xié)同的本質(zhì)是將保險的支付能力、客戶資源、數(shù)據(jù)科技與醫(yī)療的專業(yè)能力、服務(wù)體系深度融合，推動健康險從“風(fēng)險補償”轉(zhuǎn)向“健康管理”。險企通過自建或深度合作醫(yī)療機構(gòu)，能夠更有效地參與客戶全生命周期健康管理，在控制醫(yī)療費用的同時提升服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)用戶健康水平與保險業(yè)務(wù)質(zhì)量的雙重提升。

據(jù)了解，除了平安模式外，目前國內(nèi)險資辦醫(yī)已形成多元化探索路徑，主要包括：以泰康、國壽為代表的重資產(chǎn)自建模式，通過打造“保險+醫(yī)養(yǎng)社區(qū)”實現(xiàn)深度閉環(huán)運營；以中國太保、陽光保險為代表的戰(zhàn)略控股或者參股模式，通過投資并購快速接入醫(yī)療服務(wù)體系；以及以眾安、太平為代表的輕資產(chǎn)合作聯(lián)盟模式，側(cè)重平臺整合與線上服務(wù)鏈接。這些實踐共同展現(xiàn)出險企從“支付方”向“服務(wù)整合方”戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的行業(yè)趨勢。

02 優(yōu)勢邏輯

構(gòu)建“支付+服務(wù)”價值閉環(huán)

險資辦醫(yī)的核心優(yōu)勢在于“支付+服務(wù)”的閉環(huán)與長期投入能力。通過“醫(yī)療+保險”的雙輪驅(qū)動，可依托醫(yī)學(xué)專業(yè)資源提供學(xué)科、人才與品質(zhì)保障，并借助保險的客戶、數(shù)據(jù)、支付與科技賦能，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)營體系與“健-醫(yī)-康”服務(wù)閉環(huán)，實現(xiàn)質(zhì)量、服務(wù)、效率三統(tǒng)一，走出一條可持續(xù)的差異化發(fā)展路徑。

在服務(wù)質(zhì)效上，險資辦醫(yī)能夠?qū)崿F(xiàn)資源整合與模式創(chuàng)新，推動醫(yī)療服務(wù)與健康保險的深度融合，為患者提供更高效、更優(yōu)質(zhì)的健康保障。例如，平安通過“資源打通+模式重構(gòu)”實現(xiàn)的醫(yī)險融合模式，在資源上，將2.5億客戶、醫(yī)療大數(shù)據(jù)、全球合作網(wǎng)絡(luò)（1300余家機構(gòu)）與北大醫(yī)療學(xué)科專家全面對接；在模式上，構(gòu)建“篩、管、治、康”全流程服務(wù)體系，基于大數(shù)據(jù)與AI預(yù)測定制精準(zhǔn)篩查為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。在這一融合下，保險不再僅僅是支付方，更是健康管理的發(fā)起人與服務(wù)整合者。

此外，險資辦醫(yī)還能夠通過保險整合，降低患者自付壓力，提供更連續(xù)、精準(zhǔn)的健康管理服務(wù)。例如北大醫(yī)療推出的“產(chǎn)品+服務(wù)+數(shù)據(jù)”三合一設(shè)計，在產(chǎn)品端，開發(fā)覆蓋早篩、特藥、康復(fù)的保險產(chǎn)品，推行直付服務(wù)，減少墊付壓力；在服務(wù)端，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、家庭健康管家、企業(yè)醫(yī)務(wù)室等，提供全程連續(xù)服務(wù)，體檢轉(zhuǎn)門診率達10-30%；在數(shù)據(jù)端，健康檔案連續(xù)管理，基于數(shù)據(jù)分層干預(yù)，實現(xiàn)精準(zhǔn)健康管理。

03 趨勢展望

如何在“醫(yī)險協(xié)同”時代把握先機

醫(yī)險協(xié)同的核心是以用戶健康為中心，將保險的支付優(yōu)勢與醫(yī)療的服務(wù)優(yōu)勢深度融合，那么健康險公司該如何更好實現(xiàn)這一融合呢？朱友剛建議如下：

在服務(wù)層面，應(yīng)積極從“事后賠付”轉(zhuǎn)向“全程參與”，打造精細(xì)化、專業(yè)化的保健體系，助力患者長期康復(fù)。例如，目前北大醫(yī)療與平安產(chǎn)險深度合作，為車險人傷客戶提供遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)、功能評定與隨訪服務(wù)，改善功能、降低賠付。未來還將考慮深化“無疾病不康復(fù)”理念，發(fā)展門診康復(fù)、居家康復(fù)、遠(yuǎn)程康復(fù)，推動康復(fù)與家庭健康、慢病管理深度融合。

在管理層面，應(yīng)打造一套結(jié)構(gòu)化、體系化、標(biāo)準(zhǔn)化、合規(guī)化的管理體系。這套管理體系強調(diào)以價值醫(yī)療為核心，以患者利益最大化，通過刀刃向內(nèi)，內(nèi)部挖潛，形成標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，管住不該發(fā)生的問題，不以犧牲公益性的方式來保障效益，這是保險公司建立自身服務(wù)體系的基礎(chǔ)。

在醫(yī)療技術(shù)層面，應(yīng)在醫(yī)療領(lǐng)域的人才、技術(shù)、設(shè)備上充分投入資源。醫(yī)療水平是做好“醫(yī)險協(xié)同”的根本，這要求公司重視醫(yī)學(xué)專家隊伍的打造，引入先進醫(yī)療設(shè)備，在科技和人才的協(xié)作下，不斷探索新技術(shù)以解決手術(shù)難題和病種難題。

在可持續(xù)發(fā)展層面，應(yīng)堅守“醫(yī)療本質(zhì)”與“長期價值”，拒絕短期逐利導(dǎo)向。北大醫(yī)療曾明確否決過單純通過并購堆砌醫(yī)院數(shù)量的擴張模式，因為這種模式雖能快速做大規(guī)模，但會稀釋醫(yī)療質(zhì)量、弱化學(xué)科建設(shè)，最終背離醫(yī)療服務(wù)的核心宗旨。險資辦醫(yī)的競爭力，應(yīng)建立在差異化服務(wù)與生態(tài)協(xié)同之上。

此外，需要注意的是，險資辦醫(yī)還存在三大風(fēng)險：一是醫(yī)療質(zhì)量與安全風(fēng)險，這是生命線，應(yīng)嚴(yán)格推行國際認(rèn)證與質(zhì)控體系；二是文化融合與人才流失風(fēng)險，應(yīng)尊重醫(yī)療規(guī)律，穩(wěn)定核心團隊；三是數(shù)據(jù)安全與合規(guī)風(fēng)險，應(yīng)構(gòu)建高標(biāo)準(zhǔn)信息安全體系，堅持合法合規(guī)、授權(quán)使用原則。整體而言，險資辦醫(yī)必須敬畏專業(yè)、尊重人才、嚴(yán)守底線，方能行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

編輯丨 許晨輝、實習(xí)編輯李茜

責(zé)編丨蘭銀帆

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