引言

買重疾險(xiǎn)時(shí)，一聽(tīng)能多次賠付，心里總踏實(shí)點(diǎn) —— 畢竟誰(shuí)也不想真用上，但真到了不幸接二連三找上門(mén)的時(shí)候，這份踏實(shí)能兜底?？涩F(xiàn)實(shí)里常出幺蛾子：有人先得癌癥，后來(lái)又心梗，申請(qǐng)第二次理賠，保險(xiǎn)公司一句 “這是同一次事故” 就給拒了。好好的保障，愣是變成添堵的事兒。今天就借著這么個(gè)案例，跟大伙兒聊聊重疾險(xiǎn)多次賠付里的坑，遇上這種拒賠該咋整，咋通過(guò)法律討回公道。

案情簡(jiǎn)介

2020 年 9 月，陳某給自己買了份能多次賠的重疾險(xiǎn)，合同里明明白白寫(xiě)著 “不同種重疾能按約定多次賠”，像惡性腫瘤、急性心梗這些都在保障范圍內(nèi)。

2021 年 5 月，他查出肺癌，申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司按規(guī)矩賠了錢?？傻搅?2022 年 10 月，陳某突然心梗，再去申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻不認(rèn)了，理由是 “兩次生病間隔不到 5 年，算同一次保險(xiǎn)事故引發(fā)的并發(fā)癥”，不符合多次賠付的條件。

陳某越想越憋屈：癌癥和心梗明明是兩碼事，八竿子打不著，這不是找借口嗎？?jī)蛇吀髡f(shuō)各的理，理賠的事就這么僵住了。

從醫(yī)學(xué)角度看

肺癌與急性心肌梗死

要弄明白這糾紛的關(guān)鍵，得先從醫(yī)學(xué)上掰扯掰扯這兩種病。

肺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，跟吸煙、空氣污染、遺傳這些因素脫不了干系，主要跟呼吸系統(tǒng)較勁，治療起來(lái)無(wú)非手術(shù)、放化療、靶向藥這些辦法。而急性心梗是冠狀動(dòng)脈出了問(wèn)題 —— 血管堵了，心肌因?yàn)槿毖毖鯄乃?，大多跟?dòng)脈硬化、血栓有關(guān)，是循環(huán)系統(tǒng)的急茬兒，不及時(shí)救可能要命。

這倆病分屬不同系統(tǒng)，病因、發(fā)病原理、治療方法都不一樣。具體到陳某這兒，他得的肺癌和心梗沒(méi)有直接因果關(guān)系，不是一個(gè)病理過(guò)程引發(fā)的，從醫(yī)學(xué)上說(shuō)，就是兩種獨(dú)立的重疾，按理說(shuō)完全符合多次賠付重疾險(xiǎn)里 “不同種重疾” 的要求。

何帆律師解讀

這類重疾險(xiǎn)多次賠付的糾紛，法院判案時(shí)最較真的就是：兩次生病是不是 “同一次保險(xiǎn)事故” 導(dǎo)致的，或者是不是 “同一個(gè)病因引起的”。

從保險(xiǎn)法的道理來(lái)講，多次賠付設(shè)計(jì)的初衷，就是為了應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人多次得不同重疾的風(fēng)險(xiǎn)。要是保險(xiǎn)公司把 “同一次事故” 的圈畫(huà)得太大，說(shuō)白了就是變相剝奪投保人該有的保障

拿陳某這案子說(shuō)，得從兩方面看：

一方面，兩種病在醫(yī)學(xué)上有沒(méi)有關(guān)聯(lián)？前面也說(shuō)了，肺癌和心梗屬于不同系統(tǒng)的病，沒(méi)直接因果關(guān)系，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究也沒(méi)發(fā)現(xiàn)它們倆有必然聯(lián)系，所以很難說(shuō)是什么 “同一病因” 引起的。

另一方面，合同條款里的 “同一次保險(xiǎn)事故” 該怎么理解？從過(guò)去法院判的案子來(lái)看，一般會(huì)結(jié)合醫(yī)學(xué)診斷、病因分析這些證據(jù)綜合判斷。要是保險(xiǎn)公司拿不出證據(jù)證明兩次生病有直接關(guān)系，光憑 “間隔時(shí)間短” 就拒賠，法院多半不支持。

之前不少類似的案例里，只要是沒(méi)關(guān)聯(lián)的不同重疾，法院大多會(huì)認(rèn)可是符合多次賠付條件的 —— 畢竟條款里的 “同一次事故”，指的應(yīng)該是有直接因果關(guān)系的情況，不能光看間隔時(shí)間長(zhǎng)短。

不過(guò)得提一句，每個(gè)案子的情況都可能不一樣，結(jié)果也會(huì)受影響。比如，要是有證據(jù)證明第二次生病是第一次治療惹的禍（比如癌癥治療傷了心臟，導(dǎo)致心梗），那判決結(jié)果可能就反過(guò)來(lái)了。所以，判斷兩種病之間有沒(méi)有因果關(guān)系，是這類案子的關(guān)鍵。

類似案例

另一個(gè)案子也能說(shuō)明這道理。投保人李某買了多次賠付的重疾險(xiǎn)，先得了尿毒癥，理賠過(guò)一次。兩年后，他因?yàn)槟蚨景Y引發(fā)心力衰竭，申請(qǐng)第二次賠付，保險(xiǎn)公司以 “心衰是尿毒癥的并發(fā)癥，算同一次保險(xiǎn)事故” 拒賠，法院最后支持了保險(xiǎn)公司。

為啥？因?yàn)閺尼t(yī)學(xué)上說(shuō)，尿毒癥確實(shí)會(huì)直接導(dǎo)致心衰，倆病有明明白白的因果鏈條，屬于同一個(gè)病理過(guò)程的延續(xù)，符合條款里 “同一病因引發(fā)” 的情況，自然不符合多次賠付的條件。

這倆案例結(jié)果不一樣，核心就在疾病之間有沒(méi)有關(guān)聯(lián)：陳某的兩種病沒(méi)直接因果關(guān)系，是獨(dú)立的重疾；李某的心衰是尿毒癥帶出來(lái)的，同一個(gè)病因?qū)е隆＿@說(shuō)明，能不能多次賠，關(guān)鍵看兩次生病在醫(yī)學(xué)上有沒(méi)有直接因果關(guān)系，不光是看病的種類不同就行。

結(jié)語(yǔ)

處理這種多次賠付的糾紛，找對(duì)專業(yè)保險(xiǎn)理賠律師很關(guān)鍵。像何帆律師這種有醫(yī)學(xué)背景的律師，能把兩種病的因果關(guān)系扒得明明白白，從醫(yī)學(xué)角度說(shuō)清兩次生病是不是獨(dú)立的；以前做過(guò)保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)，對(duì)他們界定 “同一次事故” 的套路、條款里的漏洞門(mén)兒清；多年審保險(xiǎn)糾紛的法官經(jīng)歷，能提前摸透法院會(huì)重點(diǎn)查疾病關(guān)聯(lián)性的哪些點(diǎn)，制定針對(duì)性的訴訟策略。

就像陳某這案子，得收集兩次生病的完整病歷、診斷依據(jù)、相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，證明兩種病是獨(dú)立的 —— 這些都得靠專業(yè)知識(shí)撐著。每個(gè)案子的細(xì)節(jié)，比如生病間隔多久、治療記錄里有沒(méi)有關(guān)聯(lián)證據(jù)，都可能改結(jié)果。

要是你也遇上類似的拒賠情況，建議早點(diǎn)找專業(yè)律師問(wèn)問(wèn)，別因?yàn)樽约簩?duì)條款理解錯(cuò)了，或者證據(jù)沒(méi)留夠，白白錯(cuò)過(guò)理賠