“十五五”開局之年，商業(yè)健康險的高質(zhì)量發(fā)展，既是行業(yè)自身轉(zhuǎn)型升級的內(nèi)在要求，也是服務(wù)國家戰(zhàn)略、保障民生福祉的責任擔當。

1月22日，商務(wù)部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家金融監(jiān)管總局等9部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進藥品零售行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確提出構(gòu)建商業(yè)保險支付保障體系，引導商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展。意見強調(diào)，支持保險機構(gòu)開發(fā)適配藥品零售場景的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，滿足群眾多元化保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)推出涵蓋健康管理、康養(yǎng)照護等服務(wù)的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。針對高值藥品、器械，支持藥品零售企業(yè)與商業(yè)保險機構(gòu)建立風險共擔、便捷高效的支付協(xié)同機制，切實降低患者支付壓力。

同日，中國保險行業(yè)協(xié)會在北京召開健康保險高質(zhì)量發(fā)展工作座談會，面對行業(yè)發(fā)展的機遇與挑戰(zhàn)，保險行業(yè)協(xié)會、精算師協(xié)會、銀行保險資管業(yè)協(xié)會、銀保信公司立足自身職能，精準發(fā)力、協(xié)同聯(lián)動，為商業(yè)健康險高質(zhì)量發(fā)展筑牢基礎(chǔ)、注入動能。

保險業(yè)協(xié)會

錨定行業(yè)規(guī)范，搭建協(xié)同橋梁

2025年以來，中國保險行業(yè)協(xié)會廣泛聽取各方意見，積極推動跨行業(yè)交流，著力研制商業(yè)醫(yī)療險行業(yè)示范條款與醫(yī)療險藥品保障支付清單；加強與醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域協(xié)會溝通，吸納醫(yī)藥企業(yè)、專家學者的意見建議；組織行業(yè)開展宣傳普及，提升公眾健康保險認知。下一步，協(xié)會將進一步強化行業(yè)自律，深化與健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療醫(yī)藥、學術(shù)研究等機構(gòu)的交流合作，堅持市場化、法治化原則，推動商業(yè)保險與醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展、合作共贏。

2026年作為“十五五”開局之年，保險行業(yè)將深入貫徹黨的二十屆四中全會精神，緊扣加快建設(shè)健康中國、積極應(yīng)對人口老齡化、支持創(chuàng)新藥等國家重點產(chǎn)業(yè)發(fā)展目標，主動回應(yīng)市場需求，堅守商業(yè)保險基本原理與客觀規(guī)律，持續(xù)豐富保險產(chǎn)品供給、提升服務(wù)質(zhì)效，更好滿足人民群眾高品質(zhì)健康保障需求。

精算師協(xié)會

夯實定價基礎(chǔ)，破解成本難題

精算是商業(yè)健康險的“核心大腦”，費率精準性直接關(guān)系行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。為落實監(jiān)管指導意見，構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品體系，精算師協(xié)會聚焦“成本測算、經(jīng)驗分析、定價優(yōu)化”，組織行業(yè)力量開展三大核心工作：

一是推進商業(yè)醫(yī)療險凈成本表編制。成立專項項目組，根據(jù)行業(yè)實際情況進行商業(yè)醫(yī)療險經(jīng)驗分析，推進編制商業(yè)醫(yī)療險凈成本表，為保險公司產(chǎn)品定價提供核心依據(jù)，提升費率與承保風險的匹配度，避免“定價過低導致虧損、定價過高抑制需求”的困境。

二是開展創(chuàng)新藥品成本測算與分析。建立與醫(yī)藥行業(yè)常態(tài)化交流機制，收集創(chuàng)新藥全鏈條信息，加強藥品成本測算與分析，提升保險費率與承保風險匹配度，推動保險公司在保障創(chuàng)新藥的同時實現(xiàn)合理定價，既助力醫(yī)藥創(chuàng)新，也守住行業(yè)經(jīng)營底線。

三是穩(wěn)妥推進惠民保凈成本表編制。加強與外部機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，針對惠民?！捌栈菪浴⒌烷T檻、廣覆蓋”的特點，穩(wěn)步開展惠民保凈成本測算與分析，為惠民保產(chǎn)品優(yōu)化、費率調(diào)整、可持續(xù)運營提供數(shù)據(jù)支撐。

未來，精算師協(xié)會將持續(xù)深化商業(yè)醫(yī)療險經(jīng)驗分析，推動行業(yè)強化經(jīng)驗積累，進一步夯實行業(yè)經(jīng)驗和精細化管理基礎(chǔ)，以精算技術(shù)賦能產(chǎn)品創(chuàng)新與定價優(yōu)化，為健康險高質(zhì)量發(fā)展夯實技術(shù)基礎(chǔ)。

銀行保險資管協(xié)會

激活險資動能，賦能產(chǎn)業(yè)升級

保險資金具有“規(guī)模大、期限長、穩(wěn)定性強”的特點，是醫(yī)療健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的重要長期資金來源。銀行保險資管業(yè)協(xié)會充分發(fā)揮橋梁作用，引導保險資金深度參與國家戰(zhàn)略，為醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)升級注入強勁動能。

在保險資產(chǎn)管理產(chǎn)品方面，截至2025年，保險資金通過債權(quán)投資計劃、股權(quán)投資計劃、保險私募基金三類產(chǎn)品投向醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的登記規(guī)模合計超1500億元。其中，債權(quán)投資計劃聚焦產(chǎn)業(yè)園區(qū)、醫(yī)療綜合體建設(shè)，為醫(yī)藥企業(yè)落地、成長搭建專業(yè)化載體；股權(quán)投資計劃與保險私募基金則通過投資醫(yī)療產(chǎn)業(yè)股權(quán)基金份額、醫(yī)院及藥企未上市股權(quán)，為醫(yī)院擴容升級、藥企技術(shù)攻關(guān)提供長期資金保障，破解醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)“融資難、融資貴”問題。

在直接股權(quán)投資方面，截至2025年三季度，保險資金直接投向醫(yī)療、養(yǎng)老領(lǐng)域近300億元，覆蓋生物科技、新藥技術(shù)、基因科技、醫(yī)療器械、醫(yī)療集團等多個細分領(lǐng)域，助力前沿醫(yī)療技術(shù)研發(fā)與轉(zhuǎn)化。

在間接投資領(lǐng)域，保險資金投向醫(yī)療健康領(lǐng)域的基金余額已超2500億元，覆蓋醫(yī)療服務(wù)、創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療數(shù)據(jù)等大健康核心領(lǐng)域。多家保險機構(gòu)發(fā)起設(shè)立醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)基金、大健康股權(quán)投資基金等，重點支持醫(yī)藥領(lǐng)域“卡脖子”技術(shù)攻關(guān)，推動我國醫(yī)藥創(chuàng)新鏈、產(chǎn)業(yè)鏈、供應(yīng)鏈自主可控。

銀保信公司

筑牢數(shù)據(jù)底座，打通信息壁壘

數(shù)據(jù)是商業(yè)健康險創(chuàng)新發(fā)展的核心生產(chǎn)要素，中國銀保信公司以“醫(yī)保商保信息共享”為突破，構(gòu)建行業(yè)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施，為健康險發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐與技術(shù)保障。

一是打造產(chǎn)品智能檢核與風險監(jiān)測體系。建設(shè)人身險產(chǎn)品智能檢核系統(tǒng)，通過備案材料自動比對、風險點智能提示等功能，大幅提升健康險產(chǎn)品備案時效，從源頭規(guī)范產(chǎn)品設(shè)計；持續(xù)加強保單登記管理，輔助監(jiān)測行業(yè)風險，保障市場平穩(wěn)運行。

二是深化數(shù)據(jù)研究與決策支持。開展基礎(chǔ)發(fā)生率、費率研究，為壽險及護理保險轉(zhuǎn)換機制、費率可調(diào)型長期醫(yī)療保險賠付率分析等工作提供數(shù)據(jù)支撐；跟蹤分析產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、區(qū)域滲透率等關(guān)鍵指標，發(fā)布業(yè)務(wù)洞察、保險人群與自然人群比較研究等系列課題，為行業(yè)優(yōu)化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、推動產(chǎn)品創(chuàng)新提供方向指引。

三是構(gòu)建商業(yè)健康險信息平臺。自2014年以來，銀保信持續(xù)統(tǒng)籌建設(shè)商業(yè)健康險信息平臺，已形成涵蓋數(shù)據(jù)采集、信息樞紐、智能風控、決策支持四大功能，包含稅優(yōu)健康險系統(tǒng)、健康險及意外險數(shù)據(jù)服務(wù)等10個系統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施平臺，成為行業(yè)發(fā)展的“數(shù)字底座”。

四是推進跨行業(yè)數(shù)據(jù)共享。對接醫(yī)保、財政、衛(wèi)健等數(shù)據(jù)源，建設(shè)全國醫(yī)保信息共享服務(wù)、醫(yī)療收費電子票據(jù)系統(tǒng)等，為行業(yè)提供醫(yī)保信息查驗、快速理賠、票據(jù)重復報銷提醒等服務(wù)，有效提升理賠效率、防范騙保風險；聯(lián)合保標委及保險公司編制《商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)要素數(shù)據(jù)規(guī)范》，構(gòu)建疾病、藥品、醫(yī)療機構(gòu)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，夯實健康險數(shù)據(jù)標準化基礎(chǔ)。

規(guī)模與質(zhì)效

商業(yè)健康險的十年跨越與時代使命

近十年，我國商業(yè)健康險迎來爆發(fā)式增長，成為多層次醫(yī)療保障體系的重要支柱。數(shù)據(jù)顯示，近十年商業(yè)健康險年均復合增長率超過20%，在售醫(yī)療保險產(chǎn)品超1.1萬個，業(yè)務(wù)規(guī)模持續(xù)擴容、產(chǎn)品體系日益豐富、服務(wù)能力穩(wěn)步提升，從最初的補充保障角色，逐步成長為人民群眾健康保障的堅實后盾。

在保障范圍拓展上，商業(yè)健康險始終緊跟醫(yī)療科技進步與民生需求升級。早在十年前，行業(yè)便將百萬元級CAR-T用藥納入保障清單；如今，主流醫(yī)療險產(chǎn)品包含了新技術(shù)、新藥品、新器械的保障責任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質(zhì)子重離子療法等高價值醫(yī)療技術(shù)。據(jù)初步估算，2025年，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的總賠付金額約147億元，連續(xù)四年保持高速增長，年復合增長率達70%，既為患者減輕了高額醫(yī)療費用負擔，也為醫(yī)藥創(chuàng)新成果的商業(yè)化落地提供了重要支付支撐。

當前，我國正處于人口老齡化加速期與醫(yī)藥創(chuàng)新關(guān)鍵期，商業(yè)健康險的戰(zhàn)略定位愈發(fā)清晰。2025年9月，國家金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》，明確提出“到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮。團體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成”，為行業(yè)發(fā)展劃定了清晰路線圖。

《關(guān)于促進藥品零售行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》進一步強調(diào)，要豐富健康服務(wù)功能、提升健康服務(wù)體驗。鼓勵地方出臺數(shù)字化、智能化健康服務(wù)升級專項支持政策，推動依托實體醫(yī)療機構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打造零售藥店健康咨詢中心，配備遠程健康咨詢設(shè)施設(shè)備，依法依規(guī)提供便民遠程健康服務(wù)，承接復診外配處方、配藥購藥及后續(xù)健康服務(wù)。鼓勵偏遠山區(qū)等配送困難地區(qū)探索無人機配送業(yè)務(wù)。鼓勵保險機構(gòu)開發(fā)無人機藥械配送責任險等。

各國實踐反復印證，單一保障模式難以破解醫(yī)療服務(wù)“不可能三角”的結(jié)構(gòu)性難題，構(gòu)建內(nèi)部分層、功能互補的多層次醫(yī)療保障體系，才是破題關(guān)鍵。

商業(yè)健康險的高質(zhì)量發(fā)展，本質(zhì)是一場涉及多方主體、貫穿全產(chǎn)業(yè)鏈的系統(tǒng)工程。唯有多方協(xié)同、精準發(fā)力，才能通過市場化機制有效承接超出基本保障范疇的需求，以商業(yè)健康險之活水，持續(xù)增強全民健康保障體系的韌性與可持續(xù)性。