中 醫(yī) 行 業(yè) 的 良 心 和 大 腦

■來源 | 醫(yī)館界

筆者自幼生于中醫(yī)之家，上世紀(jì)90年代學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床，畢業(yè)后進(jìn)入中藥行業(yè)，深度參與了國內(nèi)中醫(yī)藥信息化進(jìn)程，也因而有幸走遍全國960多個(gè)中藥材產(chǎn)地縣市。近年來，業(yè)余不斷重溫《易經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》、《本經(jīng)》和《溫病》等經(jīng)典，期待在經(jīng)典指導(dǎo)下，努力踐行“醫(yī)藥合一、追根溯源”之路。

經(jīng)過多年摸索，筆者愈發(fā)覺得——“醫(yī)藥合一”是每一個(gè)中醫(yī)人成為名醫(yī)大家、濟(jì)世救人的必經(jīng)之路；未來20年，“醫(yī)藥合一”是大勢所趨，當(dāng)前“醫(yī)藥分家”現(xiàn)狀勢必成為歷史。

“天人物合一”，是中醫(yī)藥文化的邏輯底盤

圖1：中藥四維的形成與閉環(huán)

作為東方哲學(xué)的代表性符號(hào)，中醫(yī)藥文化自漢代開始，就逐步形成一套嚴(yán)密的、系統(tǒng)性的理論體系，即“道法術(shù)器”對(duì)應(yīng)的“理法方藥”。而在中藥認(rèn)知層面，則可分為“理、氣、象、數(shù)”四個(gè)維度，這四維，源于《易經(jīng)》，充分體現(xiàn)在《本經(jīng)》、《傷寒》和后世諸家論述中，成為傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)知中藥的基本邏輯。

如圖1所示，從“理”到“氣”、從“氣”到“象”，從“象”到“數(shù)”，又從“數(shù)”回歸指導(dǎo)“理”的具體應(yīng)用，形成完整的邏輯閉環(huán)。其中，“理”為中藥的定量分析，“氣”為中藥的定性分析，“象”為中藥的定位分析，“數(shù)”為中藥的定數(shù)分析——注意，這里的“數(shù)”，不是數(shù)字或數(shù)學(xué)的“數(shù)”，而是綱紀(jì)、法度和氣數(shù)，是跳出三維、四維的更高維認(rèn)知。因此，如果我們僅僅將中藥局限在“理”的層面而沒有升維，危害很大，一來導(dǎo)致認(rèn)知架構(gòu)碎片化，類似“瞎子摸象”，一葉障目不見泰山；二是理論脫離實(shí)踐，誤人誤己；三是中醫(yī)西化，割裂中醫(yī)藥文化的整體觀、系統(tǒng)觀。

以“經(jīng)方第一藥”附子為例，如果我們僅從“理”的層面看，其道地藥材產(chǎn)區(qū)江油附子，與四川涼山州、陜西漢中和云南麗江等地附子差異并不明顯，僅在生物堿含量及成分層面有細(xì)微差別（江油烏頭次堿和新江油烏頭堿等）。但如果我們上升到“象數(shù)”層面，就會(huì)發(fā)現(xiàn)江油附子具備更深的內(nèi)涵。

圖2：江油市的地型地貌（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）

例如從地形上看（如圖2），江油山水之形如“釜底”，涪江穿東山和西山而過，對(duì)應(yīng)西南火位中的“坎中滿”，是典型的“水火既濟(jì)”地形，因而才能培育出“江油附子”這種難以復(fù)制的道地藥材。

實(shí)際調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，江油中壩、太平、青蓮、三合、彰明和西屏鄉(xiāng)這幾個(gè)優(yōu)質(zhì)附子主產(chǎn)地，恰恰都位于這個(gè)“釜底”，但到“鍋邊”的安州一帶，附子質(zhì)量就明顯下降。這樣說來，栽培在高山朝陽坡地之上的附子，豈不是謬之千里？

“知行合一”，是中醫(yī)藥實(shí)踐的必經(jīng)之路

我們經(jīng)常說，“學(xué)中醫(yī)是有門檻的”，作為濟(jì)世救人的蒼生之術(shù)，成就大醫(yī)則強(qiáng)調(diào)道德、認(rèn)知與實(shí)踐的高度一致性；我們還常說，“讀萬卷書不如行萬里路”，所有的感悟，一定不是哪本書、哪個(gè)師傅“喂”給你的，而是需要你在實(shí)踐當(dāng)中，自己去反復(fù)揣摩、靜心悟道，從理論指導(dǎo)實(shí)踐，再從實(shí)踐上升到理論。對(duì)中藥的認(rèn)知同樣如此，只有基于臨床實(shí)戰(zhàn)和一線經(jīng)驗(yàn)積累，然后再上升到應(yīng)用推廣層面。不能“拿來主義”，而需要深度參與、認(rèn)真觀察，方能充分感受到“理法方藥”的一致性與整體性。

圖3：2008年筆者與天地網(wǎng)創(chuàng)始人龍興超一道考察江油產(chǎn)區(qū)

仍以附子為例（如圖3），附子生于庇蔭、多濕的涪江兩岸，為“陰土中之火”，在陰雨天的早上，甚至可以看到溫煦蒸騰之氣，從附子田地氤氳而起。此情此景，你才能對(duì)附子歸于心、脾、腎三經(jīng)、交通心腎，有更直觀的感受；更進(jìn)一步，你可以從“濕土”聯(lián)想到，江油附子除了“回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛”普遍功效外，肯定還會(huì)有利水破積之功，這個(gè)功效在倪海廈、吳雄志等老師的醫(yī)案中也多次提到。

圖4：兩廣土牛膝原植物根莖斷面

不一而足，你只有站在“理氣象數(shù)”的角度，親自觀察思考，甚至動(dòng)手參與采收加工，才能明白懷牛膝、川牛膝與土牛膝同有舒筋活血的共性，又各自長于引氣下血，引血下行與引火下行之間的不同；才能理解蘆根與葦莖在利水與排膿上的明顯差異；才能理解射干與川射干、廣郁金與川郁金、云木香與川木香、青皮瓜蔞與黃皮瓜蔞、白花前胡與紫花前胡等品種截然相反的藥性，這些認(rèn)知，單純用理化分析的方法，是難以解釋通的。如果我們一味依賴實(shí)驗(yàn)室里告訴的藥理藥性，你的用藥遣方只能是“亂槍打鳥”，撞到一個(gè)算一個(gè)，臨床水平又如何能得到真正提高？

“醫(yī)藥合一”，才能真正實(shí)現(xiàn)辨證施治

我們前面講過，“理法方藥”是有機(jī)統(tǒng)一的整體，只有立體、多維度理解了藥性藥理，才能真正理解方義和治法，才能靈活化裁，辨證施治。

一是體現(xiàn)在“方-證-藥”體系的臨證變化上： 有經(jīng)方、有時(shí)方；有單方、有合方，但這些變化，首先要基于你對(duì)中藥全方位的深入理解。

仍以附子為例，從“象數(shù)”角度看，坎一卦為腎水之象，坎離交濟(jì)則心腎相交，腎水不足則心陽獨(dú)亢。因此，少陰之象為坎卦，附子也被稱為“少陰第一藥”。筆者在讀到《溫病條辯》中，“濕久不治，伏足少陰，舌白身痛、足跗浮腫，鹿附湯主之......，附子補(bǔ)腎中真陽，能行十二經(jīng)，佐之以菟絲，憑空行氣而升發(fā)少陰，則身痛可休”，不僅拍案叫絕，“吳瑭先生真乃大醫(yī)也”！

因?yàn)�，《易�?jīng)》云，“水流濕”。在山為泉，在川為水，包含于土中者則為濕。上中不治，其勢必流于下焦，疲憊腎陽，故以鹿茸溫補(bǔ)腎精為君，以附子溫陽化氣為臣。而菟絲子，原義為“吐絲子”，又稱為“無根草”，遇熱開水則會(huì)凌空吐絲，這也是我們傳統(tǒng)鑒別菟絲子真?zhèn)蔚年P(guān)鍵手段。鹿附湯加上菟絲子，不正是“憑空行氣而升發(fā)少陰”嗎？吳瑭先生一定是親自觀察過菟絲子“凌空吐絲”的過程，才能描繪出如此精準(zhǔn)的語言。但筆者看了多個(gè)版本對(duì)該條文的解釋，無一不偏離本義，甚至個(gè)別醫(yī)者認(rèn)為是作者筆誤，實(shí)則是進(jìn)入自身認(rèn)知盲區(qū)而已！

二是體現(xiàn)在用藥法度的多層次上： “五氣五色五味入五臟”，有單色單味單氣，有合色合味合氣。就像方劑很少單藥成方一樣，中藥在氣色味上也很少單一出現(xiàn)，好的中藥一定是多要素疊加、層次分明。

例如普通的麥冬，因?yàn)榇罅渴褂靡蕴瞧べ|(zhì)激素為主的膨大劑，故味以甘為主，易滋膩生寒濕。而生長3年以上的浙麥冬或野生麥冬，味甘、苦、辛，層次分明，滋陰而不滋膩；例如普通赭石色赤，而道地藥材代赭石為青黃紅三色合而為“赭”，故可入肝胃心經(jīng)；例如小茴香“稟春木之氣，厥陰當(dāng)令”，根白，葉青，花黃，籽黑，故入肺、肝、脾、腎經(jīng)，通四臟之陽氣......，類似案例，不勝枚舉。所以，一個(gè)中醫(yī)認(rèn)知中藥的水平高低，關(guān)鍵就體現(xiàn)在你對(duì)中藥的多維度、多層次理解上。

三是體現(xiàn)在用藥的個(gè)性化上： 中醫(yī)的另一個(gè)核心競爭優(yōu)勢就是“個(gè)性化”，因人、因時(shí)、因地、因病程不同而個(gè)性化選材用藥。例如柴胡苗、帶蘆頭柴胡、去蘆頭柴胡，分別代表邪熱從太陽、少陽到厥陰傳變的不同進(jìn)程；而三島柴胡、南柴胡、北柴胡、黑柴胡、藏柴胡等則代表不同區(qū)域人群體質(zhì)和耐受性上，“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”。

筆者曾就此問題，與倪海廈美國弟子李宗恩博士進(jìn)行過深入交流，他認(rèn)為：從中藥耐受性上看，墨西哥人、華人、歐美人、東歐人和俄羅斯人從低到高，差異性十分明顯。通常一副中藥對(duì)墨西哥人就會(huì)很快顯效，而對(duì)歐美人，用藥量就要加大，對(duì)東歐和俄羅斯人3倍以上的劑量也很難見效，故李博士在美國常用生半夏、生附子，甚至是硫磺、雄黃之類重藥。我也建議，在針對(duì)歐美或斯拉夫人使用小柴胡湯時(shí)，作為帥藥，不妨重用藏柴胡，因?yàn)椴夭窈迷谀褪苄詷O強(qiáng)的藏族同胞身上恰到好處；同樣道理，體質(zhì)略薄的日本人或浙江沿海人群使用三島柴胡就是合適的。但今天我們把三島柴胡、藏柴胡等定為假藥，“一棒子打死”，實(shí)為大謬！

四是體現(xiàn)在用藥靈活變通上：一個(gè)中醫(yī)的水平，還體現(xiàn)在你對(duì)中藥的靈活選材上。例如在“新冠”期間，廣東當(dāng)?shù)匕逅{(lán)根、廣藿香、蒲公英等大量抗疫類中藥斷貨，何不就近取材，代之以南板藍(lán)、龍利葉、水翁花；傳統(tǒng)的清熱解毒類中藥如連翹、金銀花出現(xiàn)了耐藥性，何不嘗試一下山豆根、重樓；蟬蛻、獨(dú)腳金價(jià)格暴漲，何不替換為“鉤藤+僵蠶”、孩兒草？可以這么說，除了附子、麻黃、半夏、黃連等少數(shù)“帥藥”外，絕大多數(shù)中藥并沒有不可替代性。中醫(yī)中藥，本身就產(chǎn)生在廣泛的一線生活實(shí)踐和臨床實(shí)踐，大膽嘗試，中醫(yī)終不會(huì)被中藥捆死手腳。

加工炮制，是中藥療效的“倍增器”

前面我們偏重于中藥的選材，而中藥的加工炮制，同樣是決定中藥質(zhì)量的核心要素，了解并學(xué)會(huì)中藥加工炮制，必將使你的醫(yī)術(shù)“如虎添翼”。

首先，加工炮制本身就是中醫(yī)藥文化的有機(jī)組成：每種中藥，從山林田野走到醫(yī)生的處方中，必然要經(jīng)過種植養(yǎng)殖或采收、初加工、存儲(chǔ)和炮制，這些復(fù)雜流程并非無章可循，而是要始終貫徹中醫(yī)藥文化精髓。

圖5：“貓眼”是優(yōu)質(zhì)高麗紅參核心鑒別點(diǎn)

例如附子切8片以應(yīng)少陰之?dāng)?shù)，而“少陰為樞”，刮去外皮后更方便利用其“開闔之功”；生曬參需在寒水之地生長6年，加工時(shí)需水火共制1個(gè)時(shí)辰再曬干，“天一生水，地六成之”，方可發(fā)揮其“收納津液，化水為氣補(bǔ)五臟”功效；高麗紅參需生長7年，加工時(shí)需分2次蒸夠9個(gè)時(shí)辰，“地二生火，天七成之”，方可出現(xiàn)“貓眼”（如圖5，斷面中心的白暈），以應(yīng)“陰中含陽、陽中含陰”之陰陽互化之義；寒涼藥、刺激性或滋膩性較強(qiáng)的中藥，多需要進(jìn)行霜?dú)�、陳化或發(fā)酵，以“顧護(hù)胃氣”，例如霜桑葉、老翹、六陳藥、三香藥、阿膠、生地黃等。

圖6：風(fēng)干且存放3年以上的生地呈金黃色

其次，炮制加工過程也體現(xiàn)了臨床用藥的多層次遞進(jìn)：以生地為例，從《神農(nóng)本草經(jīng)》開始，地黃入藥主要分為兩種：一是生地黃，即趁鮮榨汁使用；二是干地黃，即風(fēng)干久置的地黃（如圖6）；到南北朝之后，才逐步采用蒸焙烘干方式加工地黃，后來又發(fā)展到“九蒸九曬”，即今天所說的“熟地黃”。從生地黃、干地黃到熟地黃，它是根據(jù)疾病進(jìn)程，由表及里，由淺入深，“急則用生，緩則用熟”，用藥層次非常豐富，千萬不能混淆。但目前地黃的這種層級(jí)劃分，只有日本和韓國經(jīng)方派中醫(yī)會(huì)使用，國內(nèi)臨床長期將烘制過的熟地當(dāng)作生地使用，是否屬于誤用？

最后，臨方炮制是考驗(yàn)中醫(yī)水平的最后一道難關(guān)：中藥臨方炮制，是指在中醫(yī)在臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者的病情、體質(zhì)及自身用藥特點(diǎn)，特別定制的個(gè)性化中藥和加工方法。簡單地說，就是為每一位臨床中醫(yī)“量身定制”利器，從而達(dá)到“人劍合一”境界，這一步非常重要，幾乎是普通中醫(yī)進(jìn)階到名醫(yī)最后一關(guān)。

歷史上基于“坐堂醫(yī)”、“前店后廠”的模式，決定了古之名醫(yī)多為臨方選材甚至炮制高手，當(dāng)代京城四大名醫(yī)、三溪名醫(yī)、孟河派名醫(yī)和諸多嶺南大醫(yī)，皆對(duì)臨方炮制有嚴(yán)格要求和深刻理解。哪些該鮮用、生用；哪些該炒用、拌用、煨用、包煎；哪些該打粉、現(xiàn)場調(diào)制，這些靈活多變、隨用隨取的臨方炮制方法，通過標(biāo)準(zhǔn)化飲片生產(chǎn)顯然是難以滿足的，只能依靠個(gè)體醫(yī)館或醫(yī)生自己解決。例如生姜、蘆根、石斛和地黃等，如能趁鮮使用，則可以起到“事半功倍”的效果；生半夏，如果能在入藥前進(jìn)行切片或破碎（但不能打粉，否則藥湯會(huì)糊化），則顯效時(shí)間會(huì)大大縮短，幾乎達(dá)到“覆碗而愈，效如桴鼓”。

中西合璧，讓中藥靶點(diǎn)更為精確

須知“大道歸一”，傳統(tǒng)與現(xiàn)代、東方與西方、中醫(yī)與西醫(yī)本身并不是矛盾的對(duì)立面，中間有溝通的橋梁。中醫(yī)藥文化“兼容并蓄”，也從來不會(huì)排斥利用現(xiàn)代科技進(jìn)行精準(zhǔn)藥理分析、效價(jià)評(píng)估，從而科學(xué)指導(dǎo)生產(chǎn)種植、加工炮制、新藥研發(fā)和中成藥工藝的提升。因而，準(zhǔn)確掌握每味中藥的關(guān)鍵成分、有效成分以及作用特點(diǎn)等，同樣是傳統(tǒng)中醫(yī)的基本功之一。

以附子的加工炮制工藝為例，理化分析也可清晰顯示，刮去外皮并切8片的附子，強(qiáng)心作用顯效時(shí)間可大為縮短；蛤蚧，公為蛤母為蚧，“蛤不離蚧，蚧不離蛤”，自古就一大一小公母配對(duì)捆扎使用，方可“陰陽調(diào)和，補(bǔ)腎納氣”�，F(xiàn)代研究也證明，蛤主要刺激雄性激素分泌，而蚧主要刺激雌性激素分泌，二者同用，方可發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用，刺激性激素分泌平衡。但今天市場中將蛤蚧分為大、中、小分開捆扎，關(guān)注個(gè)頭大小，忽視公母分別，甚至單個(gè)使用，不理解配對(duì)的優(yōu)勢，無論從傳統(tǒng)還是現(xiàn)代科技角度看，都會(huì)極大影響蛤蚧的療效發(fā)揮。

但這種創(chuàng)新，首先應(yīng)該以傳承為基礎(chǔ)；其次標(biāo)準(zhǔn)的確立和修訂，一定是來自臨床又服務(wù)于臨床，理化標(biāo)準(zhǔn)僅能做為一個(gè)關(guān)鍵佐證，而不是唯一標(biāo)準(zhǔn)；最后，也是最為關(guān)鍵的，誰是主體誰是客體要分清楚，我們不能始終套用他人的規(guī)則和話術(shù)，來反復(fù)“自證合理性”，這是文化不自信的典型表現(xiàn)。

綜上所述，“醫(yī)藥合一”必然是名醫(yī)成長之路上繞不過去的坎，就筆者的粗淺經(jīng)驗(yàn)來看，幾乎所有的中藥，都可站在“理氣象數(shù)”的角度解釋清楚。

過去幾十年，由于時(shí)代局限，我們只能通過“嚴(yán)肅醫(yī)療”和大規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，來滿足民眾對(duì)中醫(yī)中藥“吃飽”的要求，“醫(yī)藥合一”很難落地。所幸，未來20年，隨著社會(huì)化辦中醫(yī)和中醫(yī)生活化蓬勃發(fā)展，特別是人工智能對(duì)“一致化、標(biāo)準(zhǔn)化”的顛覆，多元化和個(gè)性化將成為中醫(yī)藥的“主旋律”，大量實(shí)戰(zhàn)派中醫(yī)必將登上歷史舞臺(tái)，國內(nèi)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也必將回歸實(shí)戰(zhàn)，回歸“醫(yī)藥合一”的良性生態(tài)閉環(huán)。

直播預(yù)約入口

I 版權(quán)聲明

本文來源“醫(yī)館界 ”，作者/賈海彬，版權(quán)歸權(quán)利人所有。

編輯｜桔梗 視覺｜花椒