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一場(chǎng)橫跨心內(nèi)+內(nèi)分泌的用藥安全“懸疑案”

整理：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

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編者按

“名心大偵探”是由蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院CCATV牽手醫(yī)學(xué)界，開(kāi)創(chuàng)病例解讀欄目，深挖心血管病學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“名院大查房”診治要點(diǎn)，精進(jìn)專(zhuān)培醫(yī)師臨床思維。

今天這則病例來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心血管專(zhuān)培基地。一位60歲老人突發(fā)胸痛暈厥，冠脈造影未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，卻在住院期間反復(fù)出現(xiàn)惡性心律失常，究竟怎么回事？讓我們一同走進(jìn)本期病例探案。

急驟起病：胸痛伴暈厥，冠脈造影卻“正?！?/b>

60歲的何大爺（化名）從未想過(guò)，一次突發(fā)的胸痛會(huì)讓他直面生死考驗(yàn)。

2025年9月11日清晨，無(wú)明顯誘因下，何大爺突然出現(xiàn)心前區(qū)胸痛，疼痛持續(xù)不緩解，還伴有大汗淋漓。更令人揪心的是，發(fā)病5小時(shí)內(nèi)，他突發(fā)一過(guò)性意識(shí)喪失，大小便失禁，持續(xù)約2分鐘后才自行蘇醒。家人緊急將他送往上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診。

急診檢查結(jié)果初步指向“急性冠脈綜合征”：心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率僅39次/分）、一度房室傳導(dǎo)阻滯，V2~V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及T波倒置；復(fù)查后又出現(xiàn)I、aVL導(dǎo)聯(lián)擬弓背樣改變；心肌標(biāo)志物中，肌鈣蛋白I（TNI）升高至0.16ng/mL（參考范圍0~0.08ng/mL），其余指標(biāo)無(wú)明顯異常。

為明確診斷，急診團(tuán)隊(duì)立即給予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，緊急開(kāi)展冠脈造影。然而，造影結(jié)果卻讓所有人陷入困惑（圖1）：左主干（LM）、回旋支（LCX）、右冠脈（RCA）均顯影正常無(wú)狹窄，僅前降支（LAD）近段及中段存在20%的輕微狹窄，遠(yuǎn)達(dá)不到急性冠脈綜合征的致病標(biāo)準(zhǔn)。

圖1

進(jìn)一步完善心超檢查顯示：左房?jī)?nèi)徑44mm（略增大），左室射血分?jǐn)?shù)54%（正常范圍），主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈增寬（根部?jī)?nèi)徑38mm，升主動(dòng)脈近端約40mm），其余房室腔結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。

既然冠脈無(wú)嚴(yán)重病變，是什么導(dǎo)致了劇烈胸痛和暈厥？帶著這個(gè)疑問(wèn)，何大爺被以“急性冠脈綜合征”收治入院，轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步觀察。

病情突變：夜間突發(fā)惡性心律失常，治療一波三折

入院后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)給予抗血小板、調(diào)脂、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌等綜合治療，何大爺?shù)牟∏闀簳r(shí)趨于平穩(wěn)。但誰(shuí)也沒(méi)想到，危險(xiǎn)正在深夜悄然降臨。

當(dāng)晚23:22，何大爺突然再次發(fā)作胸痛，伴心悸、大汗，隨即出現(xiàn)一過(guò)性暈厥。床旁心電圖緊急捕捉到關(guān)鍵變化：竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣抬高，隨后繼發(fā)短陣室性心動(dòng)過(guò)速，甚至出現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過(guò)速的動(dòng)態(tài)演變，心率最低降至32次/分。

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)搶救：靜脈推注利多卡因抗心律失常，效果不佳；隨即通過(guò)鉀鎂泵穩(wěn)定細(xì)胞膜，靜脈滴注腎上腺素提升心率、改善自律離散度，并聯(lián)合擴(kuò)冠治療。經(jīng)過(guò)緊急處理，何大爺?shù)氖宜俳K于終止，ST段自行回落，心率逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。

為何冠脈造影大致正常，卻會(huì)出現(xiàn)如此兇險(xiǎn)的惡性心律失常？診療團(tuán)隊(duì)意識(shí)到，這絕非簡(jiǎn)單的冠脈問(wèn)題，必須重新梳理病史，尋找隱藏的“真兇”。

多學(xué)科解謎：追溯用藥史，鎖定“元兇”溴隱亭

帶著疑問(wèn)，診療團(tuán)隊(duì)再次詳細(xì)追問(wèn)病史，一個(gè)被忽略的關(guān)鍵信息浮出水面：何大爺2個(gè)月前被確診為垂體大腺瘤，外院給予溴隱亭10mgQD口服治療。在此次胸痛發(fā)作前1個(gè)月，他自行停用了該藥。

這個(gè)細(xì)節(jié)引起了團(tuán)隊(duì)的高度警惕，隨即邀請(qǐng)內(nèi)分泌科主任進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。結(jié)合病史和檢查結(jié)果，團(tuán)隊(duì)展開(kāi)了深入分析：

初步鑒別：排除多種常見(jiàn)病因

• 主動(dòng)脈夾層：患者有胸痛、暈厥癥狀，且主動(dòng)脈增寬，但D-二聚體0.32mg/LFEU（正常范圍），不支持該診斷，后續(xù)完善主動(dòng)脈CTA進(jìn)一步排除。

• 應(yīng)激性心肌?。弘m有胸痛、心電圖動(dòng)態(tài)改變及冠脈造影陰性特點(diǎn)，但患者無(wú)明確應(yīng)激誘因，心超未發(fā)現(xiàn)室壁搏動(dòng)異常，暫不考慮。

• 肺栓塞：胸痛、暈厥符合表現(xiàn)，但D-二聚體正常，心超無(wú)右室負(fù)荷增加表現(xiàn)，可能性極低。

• 緩慢性心律失常：患者心率持續(xù)偏慢，不排除竇停等情況，但無(wú)法解釋ST段抬高及室速的動(dòng)態(tài)演變。

關(guān)鍵突破：溴隱亭與冠脈痙攣的關(guān)聯(lián)

結(jié)合何大爺?shù)拇贵w瘤病史、溴隱亭用藥及停藥史，以及癥狀、心電圖變化，冠狀動(dòng)脈痙攣成為最可能的診斷。

回顧文獻(xiàn)，溴隱亭作為多巴胺受體激動(dòng)劑，雖主要用于治療高泌乳素血癥及垂體瘤，但大劑量或快速加量時(shí)，可能通過(guò)促進(jìn)鈣離子內(nèi)流增加血管平滑肌收縮傾向，誘發(fā)冠脈痙攣，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致室速、室顫等惡性心律失常。

而何大爺?shù)挠盟巹┝浚?0mg/d）已達(dá)到誘發(fā)冠脈痙攣的高危劑量，且自行突然停藥可能導(dǎo)致激素水平劇烈波動(dòng)，進(jìn)一步加重血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)。

內(nèi)分泌科會(huì)診進(jìn)一步明確：何大爺停藥后復(fù)查泌乳素升至1000ng/mL（正常范圍），皮質(zhì)醇、性腺軸相關(guān)激素均受抑制，提示全垂體前葉功能減退。該病癥可能引發(fā)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂，進(jìn)而加重冠脈痙攣癥狀。

機(jī)制驗(yàn)證：從基礎(chǔ)到臨床的佐證

進(jìn)一步分析夜間發(fā)作特點(diǎn)：患者發(fā)作時(shí)間集中在迷走神經(jīng)張力增高的深夜，先出現(xiàn)ST段抬高（心肌缺血），隨后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，再繼發(fā)室速，這與冠脈痙攣導(dǎo)致的全層缺血表現(xiàn)高度吻合——迷走神經(jīng)興奮可誘發(fā)冠脈痙攣，心肌缺血又會(huì)加重傳導(dǎo)阻滯和心律失常，形成惡性循環(huán)。

心臟電生理專(zhuān)業(yè)醫(yī)生回顧心電圖后補(bǔ)充：多形性室速的形態(tài)類(lèi)似尖端扭轉(zhuǎn)型室速，結(jié)合QT間期延長(zhǎng)，進(jìn)一步支持“缺血誘發(fā)惡性心律失常”的病理生理過(guò)程。

謎團(tuán)終解：精準(zhǔn)調(diào)整治療，隨訪療效顯著

綜合多學(xué)科意見(jiàn)，修正診斷如下：

• 冠狀動(dòng)脈痙攣

• 惡性室性心律失常（多形性室速）

• 垂體大腺瘤（溴隱亭治療后停藥）

• 全垂體前葉功能減退

• 高血壓病（30年）

• 高尿酸血癥

針對(duì)病因，診療團(tuán)隊(duì)制定了精準(zhǔn)治療方案：

• 調(diào)整溴隱亭劑量：改為2.5mg必要時(shí)口服，避免大劑量沖擊，同時(shí)監(jiān)測(cè)泌乳素及垂體功能。

• 抗痙攣治療：繼續(xù)使用尼可地爾、單硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠脈，預(yù)防痙攣發(fā)作。

• 心律失常管理：恢復(fù)小劑量β受體阻滯劑，密切監(jiān)測(cè)心率及心律變化。

• 支持治療：繼續(xù)控制血壓、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥處理。

治療后，何大爺未再發(fā)作胸痛、心慌、暈厥，竇性心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)存在，但未再出現(xiàn)室性心律失常。病情平穩(wěn)后順利出院，出院后持續(xù)隨訪。

2025年11月7日復(fù)查顯示：何大爺自述院外無(wú)胸痛、暈厥發(fā)作，泌乳素降至3.1ng/mL（正常范圍），皮質(zhì)激素、甲狀腺激素水平較前明顯改善，心功能保持穩(wěn)定。

小結(jié)

這則病例給臨床帶來(lái)了多重重要啟示：

• 冠脈造影正常不能排除致命性胸痛：對(duì)于冠脈無(wú)嚴(yán)重狹窄但有典型缺血癥狀、心電圖動(dòng)態(tài)改變的患者，需高度警惕冠脈痙攣的可能，尤其是存在藥物、激素紊亂、神經(jīng)調(diào)節(jié)異常等誘因時(shí)。

• 詳細(xì)追問(wèn)用藥史是“破案”關(guān)鍵：本例中，溴隱亭的大劑量使用及突然停藥是核心誘因，若未重視這一細(xì)節(jié)，極易漏診誤診。臨床用藥時(shí)，需嚴(yán)格遵循“從小劑量逐漸加量”原則，避免突然停藥，同時(shí)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

• 多學(xué)科協(xié)作（MDT）是攻克復(fù)雜病例的核心：心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、電生理專(zhuān)業(yè)的聯(lián)合研判，從臨床癥狀、用藥史、病理機(jī)制到輔助檢查形成完整證據(jù)鏈，最終實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷和治療。

• 冠脈痙攣的治療需“標(biāo)本兼顧”：除了急性期抗痙攣、抗心律失常治療，更要針對(duì)誘因（如激素紊亂、藥物調(diào)整）進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)重視長(zhǎng)期預(yù)防，避免復(fù)發(fā)。

對(duì)于臨床醫(yī)生而言，這例病例再次提醒我們：在心血管疾病的診療中，不能僅局限于“血管狹窄”的傳統(tǒng)思維，需拓展視野，關(guān)注藥物、內(nèi)分泌、神經(jīng)調(diào)節(jié)等多方面因素，才能破解看似“無(wú)解”的臨床謎案。

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責(zé)任編輯：銀子

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