說到孩子出生時的Apgar評分，大部分家長或許就只隱約記得一個數(shù)字罷了，可誰能料到？這個看上去平平常常的評分，過了幾年居然會變成保險公司拒絕賠付的“重要緣由”。

現(xiàn)實中就有家長因為孩子出生時Apgar評分低，買了重疾險申請理賠被拒，可他們對條款里這個“隱形門檻”啥都不知道。

今天我們就通過這個案例，講講Apgar評分和重疾險理賠的事情，看看遇到重疾險拒賠這種情況該怎么依法維權(quán)，拒賠了怎么辦。

案情回顧：出生評分低遭拒賠，家長懵然不知

2019年8月，陳女士為剛出世的兒子購置一份少兒重疾險，保障范圍涵蓋多種兒童常見重大疾病，投保時陳女士依要求填寫健康告知，其中有一項為“新生兒出生時有無窒息、缺氧、Apgar評分低于7分這類情況”，陳女士回憶兒子出生時一切順遂，便選了“否。

2023年10月，孩子因為老是抽搐被確診是腦癱，陳女士向保險公司申請重大疾病險理賠，

保險公司調(diào)查時，調(diào)了孩子的出生檔案，發(fā)現(xiàn)孩子出生1分鐘Apgar評分是6分，5分鐘是8分，就以“投保時沒如實說新生兒出生時缺氧和Apgar評分低于7分的情況”為由拒絕賠付，還解除了保險合同。

陳女士特別疑惑，她說：“從沒被通知過Apgar評分低于7分是要告知的情況，而且孩子出生后醫(yī)生沒說有缺氧的事，現(xiàn)在因為多年前的一個評分被拒賠，讓她處于不知道怎么應(yīng)對拒賠來進行法律維權(quán)的困境里，。

從醫(yī)學角度看Apgar評分及出生缺氧

阿普加評分是一種能簡單評判新生兒是否窒息的辦法，一般在新生兒出生后1分鐘、5分鐘還有10分鐘開展評估，這里面有皮膚色澤、心率、對刺激的反應(yīng)、肌張力以及呼吸這5項指標，每一項0到2分，總分0到10分。

通常來講，8到10分屬于正常的新生兒，4到7分是輕度窒息，0到3分則是重度窒息，評分低或許表明新生兒遭遇了短暫的缺氧狀況，但在大多數(shù)情形下，只要及時加以處理，5分鐘之后的評分一般會顯著提高，并不意味著孩子肯定會有長期的健康問題。

在醫(yī)療這個范疇里，出生的時候出現(xiàn)了短暫的缺氧情況，和之后得腦癱這類疾病有一定的關(guān)聯(lián)性，不過不是所有評分比較低的新生兒都會出現(xiàn)身體不健康的狀況，這種關(guān)聯(lián)得把缺氧持續(xù)的時長、具體的原因以及后續(xù)的治療情況等這些因素綜合起來去評估。

舉陳女士孩子的例子，她孩子1分鐘Apgar評分是6分，5分鐘升到8分，是輕度短暫缺氧，出生后也沒被確診是缺氧缺血性腦病這類嚴重病癥。

保險公司僅依據(jù)出生時1分鐘的Apgar評分低于7分，便判定孩子有“出生缺氧”進而拒賠，未考慮Apgar評分的動態(tài)變化以及醫(yī)學上的綜合判斷標準，將單一評分結(jié)果當作絕對免責的依據(jù)，這顯然不公平，此乃這起重大疾病險拒賠糾紛的關(guān)鍵爭議之處。

作為專業(yè)的保險理賠律師，我從法律角度來好好分析下這起重大疾病險拒賠的案子

從法律層面來講，保險合同里的免責條款得清清楚楚、明明白白的，保險公司在簽合同的時候，得給投保人充分地提醒，還要把相關(guān)的事兒解釋得明明白白的，要是不這樣做，這些條款就沒效果。

《保險法》第十七條規(guī)定得很清楚，要是保險合同里有免除保險人責任的條款，那保險人在簽合同的時候，就得在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出提示，讓投保人留意到，還得用書面或者口頭的方式，把相關(guān)條款的內(nèi)容給投保人講明白

陳女士的案子里，爭議的關(guān)鍵是“Apgar評分低于7分”是不是投保人該知道的關(guān)鍵告知事項，還有保險公司有沒有履行清晰說明的義務(wù)。

保險公司認為，健康告知里已經(jīng)列了這事，投保人沒如實說就構(gòu)成違約；但從投保人的實際情況來看，大部分父母不是學醫(yī)的，對Apgar評分的意思和法律后果不了解，沒意識到一個短暫的不好得說。

以往在處理像重疾險拒賠這類案子時，法院會著重查看保險公司有沒有向投保人把含專業(yè)術(shù)語的免責條款明確說清楚。打個比方，在一些和醫(yī)學指標有關(guān)的糾紛當中，要是保險公司沒法證明已經(jīng)跟投保人解釋過這個指標的意思以及它的影響，那法院就會判定這個免責條款是無效的。

說到陳女士的情況，她投保的時候?qū)pgar評分不太了解，而且孩子5分鐘Apgar評分已經(jīng)正常了，醫(yī)生也沒說有缺氧的事，她沒說這事不是故意或者重大過失。

保險公司把Apgar評分低于7分作為免責條款，但是沒跟陳女士解釋這個評分是什么意思，也沒說不告知會有啥結(jié)果，這屬于沒充分履行明確說明的職責，所以這個免責條款不能當作拒賠的依據(jù)。

不過得跟你提個醒，每一起重疾險被拒賠的案子，其細節(jié)往往都會對最終結(jié)果有影響，比如說在健康告知這一塊，Apgar評分的描述清不清楚；保險公司有沒有證據(jù)能表明自己盡到了說明義務(wù)；孩子后續(xù)得的病和出生時的評分有沒有直接的因果聯(lián)系等等，這些因素都有可能讓判決結(jié)果不一樣。

有些案子看起來差不多，但可能就因為一個細節(jié)不一樣，結(jié)果完全不同，所以找專業(yè)的保險理賠律師幫忙很重要。

為了更清楚看到細節(jié)對重疾險拒賠案件的影響，我們再看一個類似案例，

有這么一樁差不多的案例，李女士給孩子買少兒重疾險，孩子出生時1分鐘Apgar評分是5分，5分鐘評分是7分，投保的時候李女士沒說這個情況。

孩子3歲時被確診有癲癇，保險公司說孩子家沒如實告知，就不給賠，最后法院維持了保險公司不賠的決定，

對比兩個例子，結(jié)果不同的關(guān)鍵是：保險公司有沒有清楚說明職責，

李女士所投保險合同中，對Apgar評分的意義以及評分低可能產(chǎn)生的后果有詳細注釋，且保險公司持有李女士簽的“條款說明確認書”，可證明針對該條款進行了解釋；陳女士的保險合同里僅簡單提及Apgar評分，未作任何解釋，保險公司也無法證明履行了說明義務(wù)。

法庭審理的時候，覺得李女士應(yīng)該知道那個告知的事；陳女士因為保險公司沒充分解釋，不應(yīng)該承擔沒告知的責任。

這時候保險公司是否能夠把告知義務(wù)解釋清楚，與案件的最終結(jié)果直接相關(guān)，從重大疾病險的拒賠案例中，可以看出細節(jié)有多么關(guān)鍵。

結(jié)語

陳女士的事例使我們知曉，Apgar評分這一諸多家長都忽視的細節(jié)，或許會成為重疾險理賠的“隱蔽障礙”，面對這種因?qū)I(yè)條款引發(fā)的拒賠糾紛，自身去處理往往難以精準把握條款效力與舉證要點，很容易在法律維權(quán)時繞彎路，一般法律工作者或許也因缺乏醫(yī)學和保險交叉領(lǐng)域的專業(yè)知識，無法精準應(yīng)對這類復(fù)雜案件。

何帆律師有醫(yī)學背景，能準確理解Apgar評分的醫(yī)學含義，在像陳女士這樣的案件中，他能準確判斷這個評分與孩子后續(xù)疾病的關(guān)聯(lián)，給法律維權(quán)提供堅實的醫(yī)學支持，他之前當過保險公司的法律顧問，知道保險公司用專業(yè)術(shù)語設(shè)置免責條款的方法以及那些條款里的漏洞，能有目的地找到突破點，他把豐富的訴訟策略和自己當過法官、審理過很多保險糾紛案件的經(jīng)驗結(jié)合起來，能從條款效力、告知義務(wù)等多個方面制定全面的維權(quán)方案。

每個重疾險拒賠的案例都不一樣，就像陳女士和李女士的情況，就因為保險公司有沒有履行告知義務(wù)結(jié)果不一樣，要是你也遇到重疾險被拒賠的事兒，趕緊聯(lián)系。