說(shuō)到孩子出生時(shí)的Apgar評(píng)分，大部分家長(zhǎng)或許就只隱約記得一個(gè)數(shù)字罷了，可誰(shuí)能料到？這個(gè)看上去平平常常的評(píng)分，過(guò)了幾年居然會(huì)變成保險(xiǎn)公司拒絕賠付的“重要緣由”。

現(xiàn)實(shí)中就有家長(zhǎng)因?yàn)楹⒆映錾鷷r(shí)Apgar評(píng)分低，買了重疾險(xiǎn)申請(qǐng)理賠被拒，可他們對(duì)條款里這個(gè)“隱形門檻”啥都不知道。

今天我們就通過(guò)這個(gè)案例，講講Apgar評(píng)分和重疾險(xiǎn)理賠的事情，看看遇到重疾險(xiǎn)拒賠這種情況該怎么依法維權(quán)，拒賠了怎么辦。

案情回顧：出生評(píng)分低遭拒賠，家長(zhǎng)懵然不知

2019年8月，陳女士為剛出世的兒子購(gòu)置一份少兒重疾險(xiǎn)，保障范圍涵蓋多種兒童常見(jiàn)重大疾病，投保時(shí)陳女士依要求填寫健康告知，其中有一項(xiàng)為“新生兒出生時(shí)有無(wú)窒息、缺氧、Apgar評(píng)分低于7分這類情況”，陳女士回憶兒子出生時(shí)一切順?biāo)欤氵x了“否。

2023年10月，孩子因?yàn)槔鲜浅榇け淮_診是腦癱，陳女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病險(xiǎn)理賠，

保險(xiǎn)公司調(diào)查時(shí)，調(diào)了孩子的出生檔案，發(fā)現(xiàn)孩子出生1分鐘Apgar評(píng)分是6分，5分鐘是8分，就以“投保時(shí)沒(méi)如實(shí)說(shuō)新生兒出生時(shí)缺氧和Apgar評(píng)分低于7分的情況”為由拒絕賠付，還解除了保險(xiǎn)合同。

陳女士特別疑惑，她說(shuō)：“從沒(méi)被通知過(guò)Apgar評(píng)分低于7分是要告知的情況，而且孩子出生后醫(yī)生沒(méi)說(shuō)有缺氧的事，現(xiàn)在因?yàn)槎嗄昵暗囊粋€(gè)評(píng)分被拒賠，讓她處于不知道怎么應(yīng)對(duì)拒賠來(lái)進(jìn)行法律維權(quán)的困境里，。

從醫(yī)學(xué)角度看Apgar評(píng)分及出生缺氧

阿普加評(píng)分是一種能簡(jiǎn)單評(píng)判新生兒是否窒息的辦法，一般在新生兒出生后1分鐘、5分鐘還有10分鐘開(kāi)展評(píng)估，這里面有皮膚色澤、心率、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力以及呼吸這5項(xiàng)指標(biāo)，每一項(xiàng)0到2分，總分0到10分。

通常來(lái)講，8到10分屬于正常的新生兒，4到7分是輕度窒息，0到3分則是重度窒息，評(píng)分低或許表明新生兒遭遇了短暫的缺氧狀況，但在大多數(shù)情形下，只要及時(shí)加以處理，5分鐘之后的評(píng)分一般會(huì)顯著提高，并不意味著孩子肯定會(huì)有長(zhǎng)期的健康問(wèn)題。

在醫(yī)療這個(gè)范疇里，出生的時(shí)候出現(xiàn)了短暫的缺氧情況，和之后得腦癱這類疾病有一定的關(guān)聯(lián)性，不過(guò)不是所有評(píng)分比較低的新生兒都會(huì)出現(xiàn)身體不健康的狀況，這種關(guān)聯(lián)得把缺氧持續(xù)的時(shí)長(zhǎng)、具體的原因以及后續(xù)的治療情況等這些因素綜合起來(lái)去評(píng)估。

舉陳女士孩子的例子，她孩子1分鐘Apgar評(píng)分是6分，5分鐘升到8分，是輕度短暫缺氧，出生后也沒(méi)被確診是缺氧缺血性腦病這類嚴(yán)重病癥。

保險(xiǎn)公司僅依據(jù)出生時(shí)1分鐘的Apgar評(píng)分低于7分，便判定孩子有“出生缺氧”進(jìn)而拒賠，未考慮Apgar評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化以及醫(yī)學(xué)上的綜合判斷標(biāo)準(zhǔn)，將單一評(píng)分結(jié)果當(dāng)作絕對(duì)免責(zé)的依據(jù)，這顯然不公平，此乃這起重大疾病險(xiǎn)拒賠糾紛的關(guān)鍵爭(zhēng)議之處。

作為專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師，我從法律角度來(lái)好好分析下這起重大疾病險(xiǎn)拒賠的案子

從法律層面來(lái)講，保險(xiǎn)合同里的免責(zé)條款得清清楚楚、明明白白的，保險(xiǎn)公司在簽合同的時(shí)候，得給投保人充分地提醒，還要把相關(guān)的事兒解釋得明明白白的，要是不這樣做，這些條款就沒(méi)效果。

《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定得很清楚，要是保險(xiǎn)合同里有免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，那保險(xiǎn)人在簽合同的時(shí)候，就得在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上做出提示，讓投保人留意到，還得用書面或者口頭的方式，把相關(guān)條款的內(nèi)容給投保人講明白

陳女士的案子里，爭(zhēng)議的關(guān)鍵是“Apgar評(píng)分低于7分”是不是投保人該知道的關(guān)鍵告知事項(xiàng)，還有保險(xiǎn)公司有沒(méi)有履行清晰說(shuō)明的義務(wù)。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，健康告知里已經(jīng)列了這事，投保人沒(méi)如實(shí)說(shuō)就構(gòu)成違約；但從投保人的實(shí)際情況來(lái)看，大部分父母不是學(xué)醫(yī)的，對(duì)Apgar評(píng)分的意思和法律后果不了解，沒(méi)意識(shí)到一個(gè)短暫的不好得說(shuō)。

以往在處理像重疾險(xiǎn)拒賠這類案子時(shí)，法院會(huì)著重查看保險(xiǎn)公司有沒(méi)有向投保人把含專業(yè)術(shù)語(yǔ)的免責(zé)條款明確說(shuō)清楚。打個(gè)比方，在一些和醫(yī)學(xué)指標(biāo)有關(guān)的糾紛當(dāng)中，要是保險(xiǎn)公司沒(méi)法證明已經(jīng)跟投保人解釋過(guò)這個(gè)指標(biāo)的意思以及它的影響，那法院就會(huì)判定這個(gè)免責(zé)條款是無(wú)效的。

說(shuō)到陳女士的情況，她投保的時(shí)候?qū)pgar評(píng)分不太了解，而且孩子5分鐘Apgar評(píng)分已經(jīng)正常了，醫(yī)生也沒(méi)說(shuō)有缺氧的事，她沒(méi)說(shuō)這事不是故意或者重大過(guò)失。

保險(xiǎn)公司把Apgar評(píng)分低于7分作為免責(zé)條款，但是沒(méi)跟陳女士解釋這個(gè)評(píng)分是什么意思，也沒(méi)說(shuō)不告知會(huì)有啥結(jié)果，這屬于沒(méi)充分履行明確說(shuō)明的職責(zé)，所以這個(gè)免責(zé)條款不能當(dāng)作拒賠的依據(jù)。

不過(guò)得跟你提個(gè)醒，每一起重疾險(xiǎn)被拒賠的案子，其細(xì)節(jié)往往都會(huì)對(duì)最終結(jié)果有影響，比如說(shuō)在健康告知這一塊，Apgar評(píng)分的描述清不清楚；保險(xiǎn)公司有沒(méi)有證據(jù)能表明自己盡到了說(shuō)明義務(wù)；孩子后續(xù)得的病和出生時(shí)的評(píng)分有沒(méi)有直接的因果聯(lián)系等等，這些因素都有可能讓判決結(jié)果不一樣。

有些案子看起來(lái)差不多，但可能就因?yàn)橐粋€(gè)細(xì)節(jié)不一樣，結(jié)果完全不同，所以找專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師幫忙很重要。

為了更清楚看到細(xì)節(jié)對(duì)重疾險(xiǎn)拒賠案件的影響，我們?cè)倏匆粋€(gè)類似案例，

有這么一樁差不多的案例，李女士給孩子買少兒重疾險(xiǎn)，孩子出生時(shí)1分鐘Apgar評(píng)分是5分，5分鐘評(píng)分是7分，投保的時(shí)候李女士沒(méi)說(shuō)這個(gè)情況。

孩子3歲時(shí)被確診有癲癇，保險(xiǎn)公司說(shuō)孩子家沒(méi)如實(shí)告知，就不給賠，最后法院維持了保險(xiǎn)公司不賠的決定，

對(duì)比兩個(gè)例子，結(jié)果不同的關(guān)鍵是：保險(xiǎn)公司有沒(méi)有清楚說(shuō)明職責(zé)，

李女士所投保險(xiǎn)合同中，對(duì)Apgar評(píng)分的意義以及評(píng)分低可能產(chǎn)生的后果有詳細(xì)注釋，且保險(xiǎn)公司持有李女士簽的“條款說(shuō)明確認(rèn)書”，可證明針對(duì)該條款進(jìn)行了解釋；陳女士的保險(xiǎn)合同里僅簡(jiǎn)單提及Apgar評(píng)分，未作任何解釋，保險(xiǎn)公司也無(wú)法證明履行了說(shuō)明義務(wù)。

法庭審理的時(shí)候，覺(jué)得李女士應(yīng)該知道那個(gè)告知的事；陳女士因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司沒(méi)充分解釋，不應(yīng)該承擔(dān)沒(méi)告知的責(zé)任。

這時(shí)候保險(xiǎn)公司是否能夠把告知義務(wù)解釋清楚，與案件的最終結(jié)果直接相關(guān)，從重大疾病險(xiǎn)的拒賠案例中，可以看出細(xì)節(jié)有多么關(guān)鍵。

結(jié)語(yǔ)

陳女士的事例使我們知曉，Apgar評(píng)分這一諸多家長(zhǎng)都忽視的細(xì)節(jié)，或許會(huì)成為重疾險(xiǎn)理賠的“隱蔽障礙”，面對(duì)這種因?qū)I(yè)條款引發(fā)的拒賠糾紛，自身去處理往往難以精準(zhǔn)把握條款效力與舉證要點(diǎn)，很容易在法律維權(quán)時(shí)繞彎路，一般法律工作者或許也因缺乏醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)交叉領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，無(wú)法精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)這類復(fù)雜案件。

何帆律師有醫(yī)學(xué)背景，能準(zhǔn)確理解Apgar評(píng)分的醫(yī)學(xué)含義，在像陳女士這樣的案件中，他能準(zhǔn)確判斷這個(gè)評(píng)分與孩子后續(xù)疾病的關(guān)聯(lián)，給法律維權(quán)提供堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)支持，他之前當(dāng)過(guò)保險(xiǎn)公司的法律顧問(wèn)，知道保險(xiǎn)公司用專業(yè)術(shù)語(yǔ)設(shè)置免責(zé)條款的方法以及那些條款里的漏洞，能有目的地找到突破點(diǎn)，他把豐富的訴訟策略和自己當(dāng)過(guò)法官、審理過(guò)很多保險(xiǎn)糾紛案件的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)，能從條款效力、告知義務(wù)等多個(gè)方面制定全面的維權(quán)方案。

每個(gè)重疾險(xiǎn)拒賠的案例都不一樣，就像陳女士和李女士的情況，就因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司有沒(méi)有履行告知義務(wù)結(jié)果不一樣，要是你也遇到重疾險(xiǎn)被拒賠的事兒，趕緊聯(lián)系。