近日，何帆律師成功代理一起因“腦出血后遺癥”被保險(xiǎn)公司拒賠的重大疾病保險(xiǎn)糾紛案件。被保險(xiǎn)人周某自2024年起多次住院治療腦出血恢復(fù)期并發(fā)癥，病情嚴(yán)重、功能障礙顯著，符合重大疾病標(biāo)準(zhǔn)。然而保險(xiǎn)公司在理賠階段以“未如實(shí)告知既往病史”為由單方解除合同并拒絕賠付，嚴(yán)重?fù)p害投保人合法權(quán)益。

周某在走投無路之際委托何帆律師提起訴訟。經(jīng)過縝密的證據(jù)組織與專業(yè)的法律論證，何帆律師從保險(xiǎn)法、醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及司法判例三個(gè)維度全面出擊，最終贏得法院支持，判決保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金209,103.45元、重大疾病津貼保險(xiǎn)金10,000元，并確認(rèn)保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。本案不僅實(shí)現(xiàn)了全額賠付，更為類似神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的理賠維權(quán)樹立了有力先例。

案情簡介

2020年5月，投保人周某通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)向中國XX財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司浙江分公司（以下簡稱“XX財(cái)險(xiǎn)浙江公司”）投?！逗冕t(yī)保·長期醫(yī)療》（旗艦版），保障期限為一年，可自動(dòng)續(xù)保至100周歲。保險(xiǎn)責(zé)任包括一般醫(yī)療保險(xiǎn)金、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金及重大疾病津貼保險(xiǎn)金，其中重大疾病津貼保險(xiǎn)金額為10,000元。

保險(xiǎn)條款約定：若被保險(xiǎn)人于等待期后初次確診罹患合同約定的重大疾病，并接受住院治療，則不再扣除年度1萬元免賠額；同時(shí)，對于重大疾病津貼保險(xiǎn)金，一經(jīng)賠付，該責(zé)任終止。

2024年9月，周某因突發(fā)意識(shí)障礙、左側(cè)肢體無力，入住貴陽市花溪區(qū)XX醫(yī)院，經(jīng)頭顱CT檢查確診為“右側(cè)額葉-基底節(jié)區(qū)腦出血”。此后一年多時(shí)間內(nèi)，其持續(xù)在多家三甲醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療：

四次住院累計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用268,134.49元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷58,999.00元，個(gè)人實(shí)際支出209,134.49元。

出院診斷顯示，患者存在：左側(cè)肢體偏癱/重度吞咽功能障礙/中度混合性失語/認(rèn)知功能障礙/日常生活能力缺陷/肌張力障礙/關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥

根據(jù)保險(xiǎn)合同《重大疾病定義》第15條明確：“腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起神經(jīng)功能障礙，且臨床癥狀持續(xù)至少180日，并遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷……如一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失?！苯Y(jié)合2025年6月24日黔靈醫(yī)院出具的出院記錄，周某左上肢、左下肢肌力均為0級(jí)，已構(gòu)成“肢體機(jī)能完全喪失”，符合重大疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

周某遂向保險(xiǎn)公司申請理賠，要求賠付重大疾病津貼10,000元及醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金209,134.49元。

保險(xiǎn)公司拒賠理由

一、投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同

保險(xiǎn)公司指出，投保人周某曾在2020年4月因腎結(jié)石在黔西市XX醫(yī)院住院治療，屬于“過去兩年內(nèi)因病住院”的情形。而其在投保時(shí)對健康告知問卷中的“過去2年內(nèi)是否因病住院”問題回答為“否”，構(gòu)成未如實(shí)告知。

依據(jù)《中華XX共和國保險(xiǎn)法》第十六條第一款、第二款規(guī)定，投保人故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或提高費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。因此，保險(xiǎn)公司已于2025年3月通知解除合同，并退還保費(fèi)。

二、合同解除后不承擔(dān)賠償責(zé)任

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第四款，“投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。”盡管本案僅屬“重大過失”，但保險(xiǎn)公司仍主張不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

此外，保險(xiǎn)公司辯稱，其所提供的健康告知內(nèi)容清晰明確，投保流程設(shè)置合理，已完成提示說明義務(wù)，故解除合同具有事實(shí)和法律依據(jù)。

何帆律師代理意見

面對保險(xiǎn)公司的強(qiáng)硬立場，何帆律師深入分析案情，部分觀點(diǎn)展示如下：

一、既往腎結(jié)石住院與本次腦出血無直接因果關(guān)系，不影響承保決定

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第二款，只有當(dāng)未告知事項(xiàng)“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”時(shí)，保險(xiǎn)人才能行使解除權(quán)。

本案中，周某2020年的腎結(jié)石為常見良性泌尿系統(tǒng)疾病，與本次腦出血（高血壓性腦出血）在病因、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素等方面均無醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)。腦出血主要誘因?yàn)殚L期高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥等心腦血管基礎(chǔ)病，而非泌尿系統(tǒng)結(jié)石。

二、保險(xiǎn)公司解除合同時(shí)點(diǎn)不當(dāng)，違反最大誠信原則

值得注意的是，周某自2020年起連續(xù)多年續(xù)保該產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司每年均收取保費(fèi)且未提出異議。本案中，保險(xiǎn)公司遲至2025年才以四年前的一次短期住院為由解除合同，明顯超出合理審查周期，違背禁反言原則與合同穩(wěn)定性要求。

判決結(jié)果