“十五五”規(guī)劃指出，“加快建設(shè)健康中國”“健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機制”。在醫(yī)療技術(shù)日新月異與醫(yī)?；稹熬o平衡”常態(tài)化的雙重背景下，如何將有限的醫(yī)保資源精準配置于最具價值的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)保治理現(xiàn)代化面臨的核心課題。傳統(tǒng)基于隨機對照試驗（randomized controlled trials, RCT）的理想化證據(jù)體系，難以全面反映真實臨床場景下的復(fù)雜性與動態(tài)性。因此，以真實世界數(shù)據(jù)（real-world data, RWD）與真實世界證據(jù)（real-world evidence, RWE）為基石，構(gòu)建一套覆蓋全生命周期、多維度的醫(yī)保綜合價值評價體系，是推動有限醫(yī)保資源最大化增進人民健康福祉的重要途徑。真實世界醫(yī)保綜合價值評價的引入，不僅標志著醫(yī)保決策邏輯從“費用核算”向“價值判斷”的轉(zhuǎn)變，更為深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革、推動醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化提供了科學引擎。

原文 ：《構(gòu)建真實世界醫(yī)保綜合價值評價體系》

作者 |中南財經(jīng)政法大學公共管理學院勞動與社會保障系副主任 于長永

圖片 |網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)療保障制度作為國家治理體系的重要組成部分，其核心使命是在資源約束下最大化國民健康產(chǎn)出。長期以來，醫(yī)保決策在藥品、耗材及診療服務(wù)項目“三個目錄”的準入與支付方面，主要依賴于以隨機對照試驗（randomized controlled trials, RCT）為代表的傳統(tǒng)證據(jù)和基于歷史費用的價格談判。然而，RCT嚴格的入排標準使其證據(jù)在外推到廣大異質(zhì)性的真實患者群體時存在明顯的局限，而單純基于費用的談判，也難以精準區(qū)分“高成本”與“高價值”。當前，雖然我國醫(yī)?；鹂傮w運行平穩(wěn)，但人口老齡化快速發(fā)展、疾病譜快速轉(zhuǎn)變和新技術(shù)不斷涌現(xiàn)等因素疊加影響，使得醫(yī)?；痖L期平衡的壓力增加。傳統(tǒng)的醫(yī)保管理范式，已難以回答當下如何將有限的醫(yī)保資源精準配置于最能增進人民健康福祉的領(lǐng)域這一根本問題。

醫(yī)保部門亟需回答醫(yī)?；鸬摹板X往何處投”與“效益如何”的核心關(guān)切。在此背景下，國家醫(yī)療保障局于2025年9月正式印發(fā)《關(guān)于開展真實世界醫(yī)保綜合價值評價試點工作的通知》，該文件決定在全國11個省市啟動試點，目標是在2027年底前形成一套適宜于全國推廣的醫(yī)保綜合價值評價體系。真實世界醫(yī)保綜合價值評價的引入，推動了醫(yī)保治理決策邏輯從傳統(tǒng)的“費用核算”到“價值判斷”的范式躍遷。其理論基礎(chǔ)在于承認并擁抱醫(yī)療服務(wù)行為的復(fù)雜性和健康價值的多維性，標志著我國的醫(yī)保治理模式正式邁入以真實世界證據(jù)驅(qū)動，以超越單一臨床成本的、動態(tài)的、多維度綜合價值為導向的“戰(zhàn)略性購買”新階段。

一次深刻的評價范式與決策邏輯重構(gòu)

真實世界醫(yī)保綜合價值評價并不是簡單地將真實世界數(shù)據(jù)（real-world data, RWD）應(yīng)用于醫(yī)保治理，而是一次深刻的評價范式與決策邏輯的重構(gòu)。其理論內(nèi)核在于，醫(yī)保綜合價值評價基于真實臨床實踐產(chǎn)生的電子病歷、醫(yī)保結(jié)算明細、穿戴設(shè)備以及患者健康檔案等多源數(shù)據(jù)，通過科學的研究設(shè)計與分析方法，形成可驗證、可解釋、可復(fù)核的真實世界證據(jù)，用以系統(tǒng)評估醫(yī)藥產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)的綜合價值。

這一范式創(chuàng)新體現(xiàn)在兩個層面：一是價值內(nèi)涵的多維拓展與動態(tài)演化。評價體系突破了傳統(tǒng)聚焦藥品安全性、有效性和經(jīng)濟性的局限，構(gòu)建了“七維一體”的綜合性價值評價框架，即除了上述三個方面之外，它還明確納入了公平性（關(guān)注不同地區(qū)、人群間的可及差距）、可及性（考量供應(yīng)保障與支付能力）、創(chuàng)新性（激勵解決未滿足臨床需求）以及患者體驗感（聚焦治療全流程的感受與需求）四個方面的價值。這使得“價值”成為一個超越價格與成本的，融合臨床、經(jīng)濟、社會與人文關(guān)懷的復(fù)合概念，并能隨著醫(yī)藥服務(wù)的技術(shù)進步和資源變化動態(tài)調(diào)整。二是證據(jù)生成模式從“靜態(tài)快照”到“動態(tài)影像”的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的藥品價值評價往往基于上市前的關(guān)鍵性試驗，猶如一張靜態(tài)照片，而真實世界綜合價值評價貫穿產(chǎn)品“上市前、上市后進醫(yī)保前、進醫(yī)保后”的全生命周期。在上市前，RWD可為研發(fā)方向提供參考；在準入談判前，提供真實世界的經(jīng)濟性證據(jù)；在納入醫(yī)保后，持續(xù)監(jiān)測其長期療效、安全性及基金影響，為目錄動態(tài)調(diào)整與支付標準優(yōu)化提供經(jīng)驗證據(jù)。這種持續(xù)性的證據(jù)生成模式，使醫(yī)保管理從一次性決策轉(zhuǎn)向基于長期價值表現(xiàn)的動態(tài)管理。

推動決策從“經(jīng)驗判斷”轉(zhuǎn)向“證據(jù)驅(qū)動”

真實世界醫(yī)保綜合價值評價的推行，具有深遠而廣泛的實踐意義，其影響輻射至醫(yī)保治理、臨床實踐和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)等多個領(lǐng)域。

首先，對于醫(yī)保治理而言，真實世界醫(yī)保綜合價值評價是實現(xiàn)“科學決策”與“精細化管理”的關(guān)鍵基石。該評價體系直面醫(yī)保基金使用效益的核心關(guān)切，推動醫(yī)保治理的決策依據(jù)從“經(jīng)驗判斷”轉(zhuǎn)向“證據(jù)驅(qū)動”。例如在醫(yī)保藥品目錄調(diào)整和集中帶量采購中，醫(yī)保綜合價值證據(jù)能夠幫助醫(yī)保部門精準識別那些臨床效果確切、性價比高、更能滿足患者實際需求的醫(yī)藥產(chǎn)品，避免“唯低價是取”可能帶來的質(zhì)量風險，實現(xiàn)“買得值、管得好”的目標。海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)的真實世界數(shù)據(jù)平臺是中國首個區(qū)域性真實世界數(shù)據(jù)研究平臺。實踐顯示，這一平臺已成功支持多個特許藥械納入國家醫(yī)保目錄，讓“數(shù)據(jù)價值”切實轉(zhuǎn)化為“民生價值”。

其次，對于醫(yī)療實踐而言，真實世界醫(yī)保綜合價值評價引導醫(yī)療服務(wù)回歸“以患者為中心”的制度初心。醫(yī)保綜合價值評價將“患者體驗”納入核心評價維度，迫使醫(yī)療服務(wù)供給方更加關(guān)注診療流程的便捷性、醫(yī)患溝通的充分性以及患者的治療獲得感。同時，醫(yī)保綜合價值評價結(jié)果與支付方式改革相結(jié)合，可以激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生優(yōu)先采用被實踐證實具有更高綜合價值的診療方案，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，從內(nèi)在激勵機制上遏制低效或過度醫(yī)療。

最后，對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，真實世界醫(yī)保綜合價值評價構(gòu)筑了“以臨床價值為導向”的創(chuàng)新指揮棒。明確的“創(chuàng)新性”維度與全生命周期評價，深刻改變了醫(yī)藥行業(yè)傳統(tǒng)的研發(fā)與競爭邏輯。迫使醫(yī)藥企業(yè)必須從之前關(guān)注“能否上市”轉(zhuǎn)向關(guān)注“上市后能否在真實世界展現(xiàn)持續(xù)價值”。這極大地激勵了針對重大疾病、罕見病等未滿足臨床服務(wù)需求的源頭創(chuàng)新，而單純模仿型醫(yī)藥產(chǎn)品的市場空間將被大大壓縮。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競爭格局也將從注重規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向以證據(jù)為基礎(chǔ)的價值競爭，優(yōu)勢資源將向真正具有創(chuàng)新實力和價值創(chuàng)造能力的醫(yī)藥企業(yè)集中。

夯實高質(zhì)量醫(yī)療保障體系的制度基石

真實世界醫(yī)保綜合價值評價從試點探索到全面落地，仍需在政策層面進行系統(tǒng)設(shè)計與協(xié)同推進。

首先，必須夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，構(gòu)建標準統(tǒng)一、質(zhì)量可控的證據(jù)生產(chǎn)體系是保障真實世界醫(yī)保綜合價值評價的關(guān)鍵基礎(chǔ)。真實世界數(shù)據(jù)是醫(yī)保綜合價值評價的源頭活水。當前，不同部門之間亟需打破“數(shù)據(jù)孤島”，在確保隱私安全的前提下，推動醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦、患者等多源數(shù)據(jù)的標準化治理與互聯(lián)互通。海南已建成覆蓋1600萬參保人、匯聚156億條數(shù)據(jù)的真實世界數(shù)據(jù)平臺，為全國其他省市打破“數(shù)據(jù)孤島”提供了范例。下一步，國家醫(yī)保局應(yīng)牽頭制定全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準、采集指標體系、研究方法和評價報告規(guī)范，確保證據(jù)的可驗證性與可復(fù)核性，這是評價結(jié)果具有公信力的根本。

其次，必須加快制度銜接，將評價結(jié)果深度嵌入醫(yī)保治理全鏈條。評價本身不是目的，關(guān)鍵在于評價結(jié)果的應(yīng)用。政策設(shè)計應(yīng)確保評價結(jié)果與醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、支付標準制定、醫(yī)用耗材管理、醫(yī)療服務(wù)價格改革等核心政策工具形成剛性聯(lián)動。建議將高價值產(chǎn)品的評價結(jié)果作為談判續(xù)約或支付標準上調(diào)的證據(jù)，而對長期價值不佳的產(chǎn)品則啟動預(yù)警或退出機制，推動真實世界醫(yī)保綜合價值評價工作從“階段性試點”穩(wěn)步轉(zhuǎn)向“制度化治理”。

再次，必須加大推動技術(shù)賦能力度，探索智能化、前瞻性的醫(yī)保治理新模式。面對海量的真實世界數(shù)據(jù)，人工智能、機器學習與因果推斷等前沿技術(shù)方法將成為醫(yī)保綜合價值挖掘的關(guān)鍵工具。醫(yī)保系統(tǒng)的治理機制將有望從“事后評價”邁向“實時監(jiān)測”甚至“預(yù)測干預(yù)”的治理模式轉(zhuǎn)型，動態(tài)識別高價值服務(wù)與低價值消耗，實現(xiàn)基金使用效率的持續(xù)優(yōu)化。

最后，必須堅持協(xié)同共治，構(gòu)建“政產(chǎn)學研用”一體化的行業(yè)生態(tài)。真實世界醫(yī)保綜合價值評價涉及多方利益與專業(yè)領(lǐng)域，離不開政府部門、學術(shù)界、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)及參?；颊叩墓餐瑓⑴c。應(yīng)建立開放、透明的協(xié)作機制，鼓勵多方參與者在數(shù)據(jù)共享、方法學研究、結(jié)果解讀與應(yīng)用中形成合力，凝聚“價值醫(yī)?！钡淖畲蠊沧R。

總之，真實世界醫(yī)保綜合價值評價的快速興起，是我國醫(yī)保制度在高質(zhì)量發(fā)展道路上的一次深刻自覺與關(guān)鍵躍遷。它不僅僅是一種嶄新的技術(shù)工具，更是一種全新的治理哲學，標志著醫(yī)?；鹫龔倪^去的被動支付者向主動健康戰(zhàn)略購買者的角色轉(zhuǎn)型。真實世界醫(yī)保綜合價值評價，通過構(gòu)建科學、綜合、動態(tài)的價值標尺，有望精準引導有限的醫(yī)?；鹆飨蜃钅茉鲞M人民健康福祉的實踐領(lǐng)域，同步推動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新轉(zhuǎn)型。當前，真實世界醫(yī)保綜合價值評價盡管在數(shù)據(jù)治理、技術(shù)方法與制度融合等方面仍面臨較多挑戰(zhàn)，但其代表的“證據(jù)驅(qū)動、價值為本”的改革方向已然清晰，穩(wěn)步推進這一變革，必將為構(gòu)建與中國式現(xiàn)代化相適應(yīng)的高質(zhì)量醫(yī)療保障體系奠定堅實的制度基石。

文章為社會科學報“思想工坊”融媒體原創(chuàng)出品，原載于社會科學報第1984期第2版，未經(jīng)允許禁止轉(zhuǎn)載，文中內(nèi)容僅代表作者觀點，不代表本報立場。

本期責編：程鑫云

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