只是在初級(jí)道玩雙板，怎么就成高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)了？8萬多的手術(shù)費(fèi)不賠？

劉先生捂著剛做完韌帶手術(shù)的膝蓋，看著保險(xiǎn)公司的拒賠通知書，滿是疑惑。

今年冬季，好多和他一樣喜愛滑雪的人帶著綜合意外險(xiǎn)去滑雪場(chǎng)，摔了一跤后才發(fā)現(xiàn)“滑雪免責(zé)”條款躲在合同的小字部分當(dāng)中。

很多人覺得意外受傷就能獲得賠償，卻不知道雪道上的意外險(xiǎn)可能存在“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”這個(gè)隱蔽的限制條件。

今天我們就借著劉先生的例子，講講滑雪受傷后意外險(xiǎn)怎么賠付，怎么避開“買了卻用不上”的坑。

案情簡(jiǎn)介

2023年12月，劉先生隨朋友前往城郊滑雪場(chǎng)體驗(yàn)雙板滑雪，因其為新手，特意挑選了難度最小的初級(jí)道，并且花費(fèi)200元聘請(qǐng)了1小時(shí)的教練。學(xué)會(huì)了基本的轉(zhuǎn)彎與剎車動(dòng)作，教練離開后，劉先生自行練習(xí)。不過在一次轉(zhuǎn)彎時(shí)，雪板卡在雪道邊上致使其失去平衡，重重地撞到旁邊的防護(hù)欄，隨即感覺右膝極為疼痛，無法站立起來。

滑雪場(chǎng)的救護(hù)人員趕到后，首先初步判斷是韌帶損傷，并建議立即送醫(yī)。隨后經(jīng)檢查確診為“右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂”。手術(shù)以及康復(fù)治療總共花費(fèi)了8萬元。劉先生想到自己3個(gè)月前購買了一份保期為一年的綜合意外險(xiǎn)，保額達(dá)50萬元，且包含意外醫(yī)療責(zé)任。便立即整理好病歷、費(fèi)用單據(jù)以及滑雪場(chǎng)出具的事故證明，向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。

苦等10天，收到的卻是《拒賠通知書》，原因讓他又氣又懵：經(jīng)過核查，你的事故是因?yàn)榛┮鸬模凑毡ｋU(xiǎn)合同規(guī)定，“滑雪、攀巖、跳傘這類高危運(yùn)動(dòng)”屬于免責(zé)范圍，所以不進(jìn)行理賠。

劉先生多次向保險(xiǎn)公司解釋，自己只是在初級(jí)道上休閑滑雪，根本沒有做那些高難度的動(dòng)作?？杀ｋU(xiǎn)公司總是拿合同里寫的“滑雪免責(zé)”當(dāng)借口，雙方溝通了好幾回，都沒有結(jié)果，理賠的事情就這么一直擱置著。

何帆律師解析

李先生遇到的困境，其實(shí)涉及冰雪旅游季最常見的意外險(xiǎn)爭(zhēng)議：滑雪到底屬不屬于“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”？保險(xiǎn)公司能不能一句“合同免責(zé)”就拒賠？

解決這些問題，不能只盯著合同中列出的“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”名單，還得從“免責(zé)條款是否具有法律效力”以及“滑雪風(fēng)險(xiǎn)的具體情境判斷”這兩方面深入分析。這既是幫助劉先生維護(hù)自身權(quán)益的關(guān)鍵，也是廣大滑雪愛好者必須理清的重要問題。

首先保險(xiǎn)公司若以“滑雪免責(zé)”作為拒賠理由，必須緊扣《保險(xiǎn)法》第十七條這一關(guān)鍵條款：免責(zé)內(nèi)容需通過醒目方式，比如加粗或標(biāo)紅等形式，向投保人明確提示，同時(shí)要把“為什么滑雪被認(rèn)定為高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)”以及“是否涵蓋所有類型的滑雪項(xiàng)目”這些細(xì)節(jié)講清楚、說明白。

劉先生找到自己的保單，發(fā)現(xiàn)“責(zé)任免除”里的“滑雪免責(zé)”條款與其他文字一樣，既未加粗也未標(biāo)紅，隱匿于“其他高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”的籠統(tǒng)表述之中；劉先生回憶，投保時(shí)業(yè)務(wù)員僅稱“平常意外都能?！保瑝焊刺峒啊盎┎毁r”，更未解釋“初級(jí)道休閑滑雪與專業(yè)滑雪的風(fēng)險(xiǎn)差異”。此情形表明保險(xiǎn)公司連最基本的“提示說明義務(wù)”都未履行，該免責(zé)條款在法律上屬無效，憑什么用以拒賠？

不少人心里會(huì)犯嘀咕：“所有品類的滑雪運(yùn)動(dòng)都能得到賠償嗎？”

其實(shí)不是。我以前在法院當(dāng)員額法官，審理過好幾起滑雪意外理賠的案子，明白法院判定“滑雪是不是免責(zé)的高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”，有個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)：看保險(xiǎn)公司有沒有“對(duì)滑雪進(jìn)行場(chǎng)景化區(qū)分并且清楚告知”，還有“事故發(fā)生的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)”。

例如此前有一案例，投保人于正規(guī)雪場(chǎng)中級(jí)道滑雪時(shí)受傷，保險(xiǎn)公司以“滑雪免責(zé)”為由拒賠，不過法院發(fā)現(xiàn)合同中未對(duì)“休閑滑雪”與“專業(yè)滑雪”加以區(qū)分，且未進(jìn)行提示說明，最終判定保險(xiǎn)公司敗訴——此情形與劉先生的情況相似，也表明“未區(qū)分場(chǎng)景的籠統(tǒng)滑雪免責(zé)條款，較難獲得司法支持。

說到劉先生的案件，有兩個(gè)關(guān)鍵地方能拆穿保險(xiǎn)公司的拒賠借口。

其一為“滑雪風(fēng)險(xiǎn)的場(chǎng)景化區(qū)別”，劉先生于正規(guī)滑雪場(chǎng)初級(jí)道開展滑雪活動(dòng)，有教練予以指導(dǎo)，且使用的是合規(guī)裝備。其事故系因“雪板卡雪道邊緣加之撞防護(hù)欄”所致此屬于“休閑娛樂類風(fēng)險(xiǎn)”，而合同中所羅列的“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”，實(shí)際所指乃“無專業(yè)防護(hù)、高難度、非正規(guī)場(chǎng)地的極限運(yùn)動(dòng)”，例如野雪穿越、跳臺(tái)滑雪，這二者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)全然不同。

把“初級(jí)道休閑滑雪”和“極限滑雪”相提并論，好像是為了擴(kuò)大免責(zé)范圍，不過這種做法不符合保險(xiǎn)“保障合理風(fēng)險(xiǎn)”的基本原則。

第二點(diǎn)是“滑雪場(chǎng)的安全保障責(zé)任”：正規(guī)的滑雪場(chǎng)會(huì)給不同的雪道劃分難度等級(jí)、配備防護(hù)設(shè)施、還有急救人員，這樣就降低了滑雪的風(fēng)險(xiǎn)。

劉先生發(fā)生事故后，滑雪場(chǎng)出具一份《事故證明》，明確表示“雪道的維護(hù)符合相關(guān)規(guī)范，防護(hù)欄的設(shè)置同樣符合規(guī)范”，并指出事故原因是“個(gè)人操作失誤所導(dǎo)致的意外情況”，并非“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)本身所固有的風(fēng)險(xiǎn)”，按常理這種情況應(yīng)屬于意外險(xiǎn)的保障范圍之內(nèi)。

如果保險(xiǎn)公司不重視滑雪場(chǎng)的安全保障措施，都把滑雪當(dāng)成高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)，那正規(guī)雪場(chǎng)的安全準(zhǔn)則還有什么用？

我們?yōu)閯⑾壬隽?strong>兩件重要之事：其一收集滑雪場(chǎng)初級(jí)道纜車車票、教練服務(wù)記錄，用以證明“事故發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景”；其二向保險(xiǎn)公司出具法律意見，清晰表明“免責(zé)條款未提醒說明、未辨別滑雪場(chǎng)景，屬于無效條款，劉先生的情況符合意外保障范圍，最終保險(xiǎn)公司認(rèn)理賠主張，同意全額賠付8萬元醫(yī)療費(fèi)。

參與雪上運(yùn)動(dòng)的愛好者買意外險(xiǎn)時(shí)，得確認(rèn)保障范圍包不包括滑雪項(xiàng)目，還要讓業(yè)務(wù)員分清休閑滑雪和專業(yè)滑雪，同時(shí)看看免責(zé)條款有沒有明顯提示。要是碰到保險(xiǎn)公司拒賠，不要馬上接受，得先檢查相關(guān)條款有沒有履行提示和說明義務(wù)，然后判斷自己的滑雪是不是低風(fēng)險(xiǎn)的休閑類型，通過專業(yè)法律分析，能識(shí)別保險(xiǎn)公司用“籠統(tǒng)免責(zé)”來推卸責(zé)任的情況，保障自己合法權(quán)益，不讓該得的保障沒了。

簡(jiǎn)單來說，滑雪意外險(xiǎn)中那些沒有明確提示說明的模糊免責(zé)條款是不具備法律效力的，法院會(huì)根據(jù)“雪道的等級(jí)、場(chǎng)地是否合規(guī)、運(yùn)動(dòng)的具體類型”等因素來對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判定；理賠的關(guān)鍵在于判斷條款是否有效，以及具體的滑雪場(chǎng)景，需要用證據(jù)來反駁那種“一概而論”的高風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)定方式。

類似案例

不過不是所有“滑雪受傷”的案子保險(xiǎn)公司都會(huì)敗訴，我之前在判決文書網(wǎng)上接觸到過一個(gè)例子，結(jié)果和劉先生那案子完全不一樣。

被保險(xiǎn)人趙先生于網(wǎng)上購買意外險(xiǎn)時(shí)，投保界面彈出“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)免責(zé)”彈窗以紅色加粗字體羅列“滑雪包含休閑滑雪）、野雪穿越”等項(xiàng)目且設(shè)有“強(qiáng)制閱讀10秒鐘”，需讀完方可點(diǎn)擊“已知曉并同意”按鈕。趙先生點(diǎn)擊確認(rèn)后，于未開發(fā)野雪區(qū)域脫去雪板滑行，后因雪下藏有巖石而摔傷。

申請(qǐng)理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司說“在野雪滑雪是免責(zé)的，而且已經(jīng)提醒過了”，不給賠。最后法院認(rèn)可了保險(xiǎn)公司。

兩個(gè)案件的關(guān)鍵不同，就在于“對(duì)免責(zé)條款的提示說明程度”，還有“滑雪場(chǎng)景的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

劉先生的案子為“條款沒提示、場(chǎng)景是正規(guī)初級(jí)道”，趙先生的案子是“條款強(qiáng)制提示、場(chǎng)景是高風(fēng)險(xiǎn)野雪”。這也表明，法律既會(huì)維護(hù)消費(fèi)者的合理權(quán)益，也會(huì)尊重“明確提示且是高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景”的免責(zé)約定，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司是否盡到義務(wù)，以及消費(fèi)者是否有做超出保障范圍的高風(fēng)險(xiǎn)行為。

結(jié)語

冰雪旅游頗具樂趣，可別因“意外險(xiǎn)失靈”而敗了興致，很多時(shí)候，保險(xiǎn)公司以“滑雪免責(zé)”來拒賠并非真的“滑雪就不賠”，而是條款表述不清、提示未到位，還妄圖借模糊之辭少花錢，對(duì)于滑雪愛好者而言，一份可靠的意外險(xiǎn)，不只是雪道上的保障，更是能讓人安心享受冰雪的依托。

如果你遇到類似的情況，滑雪時(shí)受了傷，保險(xiǎn)公司卻以“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”為由拒絕賠付，不確定自己買的意外險(xiǎn)是否涵蓋滑雪。手里雖然有證據(jù)，卻不知道該怎么用。別著急，何帆律師可以幫你分析保險(xiǎn)公司拒賠的理由是否站得住腳。教你收集像纜車票、教練記錄這類能說明你在正規(guī)雪場(chǎng)、且處于低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的證據(jù)。還能陪你一起逐條梳理保險(xiǎn)條款，找到可以用來反駁的關(guān)鍵點(diǎn)。

每次在雪場(chǎng)滑雪，都應(yīng)該有安心的保障，如果你現(xiàn)在正為滑雪意外險(xiǎn)理賠發(fā)愁，歡迎私信咨詢，把你的情況告訴我們，我們會(huì)憑借專業(yè)幫你把“應(yīng)獲得的保障”拿回來讓你能舒心享受冰雪，不用再為“意外”擔(dān)心。