一、案件詳情

2021年9月，劉先生通過保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員推薦，買了一份終身壽險(xiǎn)附加重大疾病險(xiǎn)

參保的時(shí)候，業(yè)務(wù)員幫劉先生填健康告知問卷，問他：“有沒有住過院或者長期吃藥的情況？

劉先生講：“三年前因?yàn)槁晕秆自谏鐓^(qū)醫(yī)院拿過藥”，那業(yè)務(wù)員就說：“這小事兒不影響投保，不用寫上去，寫多了反倒挺麻煩的”，接下來直接就勾選了“無相關(guān)病史”。

2023年11月，劉先生被確診得了胃癌，申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司核查發(fā)現(xiàn)他3年前有慢性胃炎就診記錄，以“沒如實(shí)告知既往癥”為由拒絕理賠。

劉先生覺得是業(yè)務(wù)員明確說不用告知，自己沒打算隱瞞，可保險(xiǎn)公司覺得投保單上有劉先生的簽字，就該算他認(rèn)可健康告知內(nèi)容，雙方商量沒結(jié)果，鬧起糾紛，劉先生一時(shí)也不知道怎么應(yīng)對(duì)拒賠這事。

二、從醫(yī)學(xué)上看慢性胃炎與胃癌的關(guān)聯(lián)

保險(xiǎn)公司緣何因慢性胃炎的既往病史拒賠胃癌理賠？這便要從二者的醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)來講講，慢性胃炎屬于胃黏膜的慢性炎癥，常見病因有幽門螺桿菌感染、飲食不規(guī)律等，多數(shù)患者病癥較輕，僅為上腹稍有不適或隱隱作痛，經(jīng)藥物治療可緩解。

從醫(yī)學(xué)角度說，慢性淺表性胃炎和胃癌有一定關(guān)聯(lián)，長時(shí)間沒規(guī)范治療的慢性萎縮性胃炎可能增加胃癌風(fēng)險(xiǎn)，但不是所有慢性胃炎都會(huì)變成癌癥，兩者沒有必然的因果關(guān)系。

在劉先生的情況里，3年前的慢性胃病是常見的良性病癥，通常不會(huì)讓保險(xiǎn)公司直接拒保，

但保險(xiǎn)公司不賠的關(guān)鍵不是疾病本身有多嚴(yán)重，而是拿“沒如實(shí)告知”當(dāng)借口來免責(zé)，

這種情況下，普通人很難知道小毛病會(huì)不會(huì)影響后續(xù)理賠，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的專業(yè)指導(dǎo)就很重要，而誤導(dǎo)性的建議往往會(huì)成為糾紛的導(dǎo)火索。

三、何帆律師解讀

我身為保險(xiǎn)理賠領(lǐng)域的律師，經(jīng)手過諸多此類糾紛，此案件的關(guān)鍵爭議在于業(yè)務(wù)員的誤導(dǎo)是否會(huì)致使投保人無需如實(shí)告知。

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人如實(shí)告知需達(dá)到“知曉”的程度并且保險(xiǎn)公司要證明未告知的事項(xiàng)對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有重大影響，不過在實(shí)際操作中，業(yè)務(wù)員是保險(xiǎn)公司的代理人員，其行為的后果理應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

從法院的裁判邏輯來看，會(huì)重點(diǎn)查看兩個(gè)關(guān)鍵要點(diǎn)：

一是業(yè)務(wù)員有沒有進(jìn)行誤導(dǎo)行為，劉先生要是能提供錄音、聊天記錄這類證據(jù)，能證明業(yè)務(wù)員清楚說過“無需告知”，那就能得到對(duì)告知義務(wù)的豁免；

第二就是看看保險(xiǎn)公司的治理有沒有漏洞。要是保險(xiǎn)公司沒辦法拿出證據(jù)表明給業(yè)務(wù)員開展過標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，或者沒有構(gòu)建合理的業(yè)務(wù)品質(zhì)監(jiān)管體系，那法院極有可能判定它對(duì)于誤導(dǎo)行為是有過錯(cuò)的。

實(shí)際中這類案例的判決一般偏向維護(hù)投保人，

比如在好多業(yè)務(wù)人員代填健康告知的糾紛里，法院認(rèn)為：保險(xiǎn)公司不能光憑投保單簽字就覺得投保人知道所有內(nèi)容，特別是業(yè)務(wù)人員有明顯誤導(dǎo)的時(shí)候，得優(yōu)先考慮投保人的真實(shí)意愿。

詳細(xì)說說這個(gè)案子，劉先生的慢性胃炎和胃癌雖然有醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但不是直接的因果關(guān)系，保險(xiǎn)公司拿“未告知”來拒賠明顯是加重了投保人的責(zé)任。

四、相似案件不同結(jié)果

同樣有業(yè)務(wù)員說“小病不用告知”，另一個(gè)案例結(jié)局可不一樣，2022年，張先生買重疾險(xiǎn)時(shí)，業(yè)務(wù)員也跟他說“甲狀腺結(jié)節(jié)不用告知”，后來因?yàn)榧谞钕侔├碣r被拒絕了。

但法院判定保險(xiǎn)公司勝訴，緣由在于：張先生在投保單“是否有甲狀腺疾病”一欄手寫“無”且保險(xiǎn)公司存有業(yè)務(wù)員培訓(xùn)記錄，能證明他知曉告知義務(wù)；除此之外張先生的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告已提示“建議進(jìn)一步檢查”，法院覺得他對(duì)自身健康狀況有隱瞞，業(yè)務(wù)員誤導(dǎo)不能當(dāng)作免責(zé)的理由。

兩樁案件結(jié)果不同，關(guān)鍵在于證據(jù)與過錯(cuò)程度，于劉先生的案子而言，業(yè)務(wù)員主動(dòng)勾選“無病史”，且保險(xiǎn)公司無法證明培訓(xùn)到位，管理漏洞顯著；在張先生的案子里，投保人自行手寫否定病史且對(duì)病情有一定知曉，業(yè)務(wù)員的誤導(dǎo)行為抵不過其自身應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

這也意味著，業(yè)務(wù)員誤導(dǎo)可不是“啥情況都能不用負(fù)責(zé)”，證據(jù)完不完整、還有過錯(cuò)咋區(qū)分可是直接影響案子結(jié)果噠，要是遇上重疾險(xiǎn)被拒賠，收集并且明確證據(jù)那可是特別關(guān)鍵。

結(jié)語

從劉先生的例子可知，業(yè)務(wù)員誤導(dǎo)導(dǎo)致的理賠糾紛通常涉及復(fù)雜的證據(jù)梳理與責(zé)任劃分，并非當(dāng)事人自行處理或普通法律工作者能輕易應(yīng)對(duì)，身為保險(xiǎn)理賠律師，何帆律師具備醫(yī)學(xué)背景，可迅速從病歷中判斷劉先生的慢性胃炎與胃癌的關(guān)聯(lián)程度，精準(zhǔn)抓住爭議點(diǎn)；

且有曾擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問的經(jīng)歷，了解他們以“未如實(shí)告知”為由拒賠的常見原因及其中漏洞，例如管理培訓(xùn)不夠充分等；擁有多樣的訴訟策略庫，且有曾擔(dān)任法官審理眾多保險(xiǎn)糾紛案件的經(jīng)歷，能從證據(jù)鏈構(gòu)建、過錯(cuò)比例認(rèn)定等方面制定針對(duì)性策略，這是客戶自身處理或普通法律從業(yè)者難以具備的優(yōu)勢(shì)。

每個(gè)案子看著差不離，可一個(gè)小細(xì)節(jié)就興許讓最終結(jié)果大不一樣，比如說劉先生有沒有留存和業(yè)務(wù)員的溝通記錄，又或者保險(xiǎn)公司能不能拿出相關(guān)培訓(xùn)證明，這些細(xì)節(jié)都有可能左右案子走向，要是你也碰到業(yè)務(wù)員誤導(dǎo)、重疾險(xiǎn)被拒賠這類事兒，別猶豫建議立馬找專業(yè)法律維權(quán)人士