GUIDE

編者按

腔鏡甲狀腺手術(shù)（ET）應(yīng)用廣泛，但其狹窄操作空間對出血控制提出獨(dú)特挑戰(zhàn)，盡管總體出血風(fēng)險(xiǎn)與開放手術(shù)相當(dāng)，但術(shù)中視野受限和術(shù)后血腫壓迫氣道的風(fēng)險(xiǎn)亟需系統(tǒng)化策略。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院甲狀腺外科王平教授聚焦ET出血并發(fā)癥的預(yù)防與處理這一關(guān)鍵臨床問題，結(jié)合“王氏七步法”等原創(chuàng)技術(shù)視頻，基于大樣本臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)，全面梳理了從術(shù)前評估、術(shù)中精細(xì)解剖到術(shù)后監(jiān)測的全流程出血防控路徑，尤其強(qiáng)調(diào)了能量器械的合理應(yīng)用、頸內(nèi)靜脈等高風(fēng)險(xiǎn)部位出血的腔鏡下處理技巧，以及中轉(zhuǎn)開放的指征，為提升手術(shù)安全性提供了可操作方案，呼應(yīng)了微創(chuàng)外科精準(zhǔn)化與高質(zhì)量發(fā)展的前沿趨勢。本文不僅為臨床醫(yī)師提供了實(shí)用工具，并且對推動(dòng)并發(fā)癥管理的范式轉(zhuǎn)變意義重大。

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doi:10.7659/j.issn.1005-6947.250582

通信作者：王平 教授

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 甲狀腺外科）

腔鏡甲狀腺手術(shù)出血的預(yù)防與處理

馬軍杰，謝秋萍，徐浩，王平

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 甲狀腺外科，浙江 杭州 310009）

摘　要腔鏡甲狀腺手術(shù)（ET）經(jīng)過30余年的發(fā)展，已成為滿足美容需求患者的重要治療方式。大量研究表明，ET在安全性、療效及腫瘤根治性方面與開放手術(shù)相當(dāng)，但因操作空間受限，對術(shù)者的腔鏡技巧、空間定位能力及出血控制技術(shù)提出更高要求。盡管ET的出血總體發(fā)生率與開放術(shù)式接近，但其“狹窄工作腔”特點(diǎn)使術(shù)中止血和視野重建更具挑戰(zhàn)；術(shù)后若形成頸部血腫，則可能迅速壓迫氣道，需及時(shí)識別與處理。因此，建立系統(tǒng)化的出血防控策略，是保證ET安全的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)充分評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)并優(yōu)化甲狀腺功能與凝血狀態(tài)；術(shù)中需遵循精細(xì)解剖原則，合理使用能量器械，重點(diǎn)保護(hù)上、下甲狀腺血管及喉返神經(jīng)周圍細(xì)小血管；術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測引流量與頸部形態(tài)變化，警惕早期血腫征象，必要時(shí)快速解除壓迫并再次探查止血。本文基于本中心的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國內(nèi)外最新證據(jù)，對ET術(shù)中出血的類型、特點(diǎn)、預(yù)防與處理策略進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在為臨床外科醫(yī)師提供可操作、可推廣的技術(shù)路徑，為推動(dòng)ET的規(guī)范化、高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞甲狀腺切除術(shù)；內(nèi)窺鏡；手術(shù)中并發(fā)癥；出血；止血

腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ET）在充分術(shù)前評估的前提下，其安全性及有效性已經(jīng)過反復(fù)臨床研究論證，是有美容需求患者的主要選擇[1]。盡管這個(gè)術(shù)式最先起源于意大利及美國[ 2-3]，但在東南亞國家，如中國、韓國等開展得最普遍[4]。ET不僅美容效果更好，還在保護(hù)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺功能等方面展現(xiàn)優(yōu)勢[ 5-14]。不同入路的ET也在甲狀腺外科的應(yīng)用日益廣泛[ 14-16]。本中心牽頭的連續(xù)4年的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示，已有400余家單位每年開展ET超過50例，已達(dá)到美國甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）要求的大樣本中心標(biāo)準(zhǔn)[17]。但ET的普及也帶來了手術(shù)質(zhì)量同質(zhì)化管理的挑戰(zhàn)，尤其體現(xiàn)在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的處理上，這對手術(shù)安全至關(guān)重要。因此，必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并遵循與開放手術(shù)一致的治療原則[18]。

術(shù)中及術(shù)后出血是所有外科手術(shù)不可避免的并發(fā)癥。無論開放甲狀腺手術(shù)（open thyroidectomy，OT）還是ET，術(shù)中出血處理不當(dāng)將增加鄰近器官副損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后出血雖然發(fā)生概率較低，但如處理不當(dāng)，容易引起窒息，甚至心搏驟停，從而危及生命[19]。術(shù)中出血時(shí)，ET由于視野狹小，少量滲血容易形成“紅色視野”效應(yīng)，快速大量出血容易影響術(shù)野，使得解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難，副損傷概率增加；術(shù)后出血由于切口遠(yuǎn)離頸部，判斷及處理難度增大。因此，外科醫(yī)生需要更熟練系統(tǒng)地了解術(shù)中容易出血的各個(gè)環(huán)節(jié)、相對應(yīng)的防治策略及緊急處理方案，這是保障患者安全的前提。本文主要針對出血這一特定并發(fā)癥，分析其發(fā)生常見原因，剖析有效的術(shù)中及術(shù)后防治策略，結(jié)合相關(guān)實(shí)例，建立出血外科處理的規(guī)范有效方法。本文作為專家共識的技術(shù)補(bǔ)充，有助于細(xì)化操作規(guī)范，推動(dòng)ET的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化開展。

1ET出血的特點(diǎn)和評估

多中心研究顯示，甲狀腺手術(shù)總體術(shù)后出血發(fā)生率在0.3%~4.2%[20]，ET相關(guān)研究文獻(xiàn)較少，已有文獻(xiàn)提示出血發(fā)生率在0.724%~1.85%之間[21]，總的來說，兩者之間總出血發(fā)生率差異沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中出血的處理技巧，術(shù)后出血部位的分布卻有各自的特點(diǎn)。

OT術(shù)后出血以甲狀腺周圍區(qū)域最常見，約50%~60%，包括上甲狀腺動(dòng)脈、下甲狀腺動(dòng)脈、Berry韌帶附近及甲狀腺斷面；其次為皮瓣區(qū)域（約20%~30%）；頸清掃區(qū)域出血較少（約5%）；未知來源占10%~15%。Saitou等[21]報(bào)道甲狀腺周圍出血占55.8%（24/43例），皮瓣出血占25.6%（11/43例），頸清掃出血占4.7%（2/43例），未知來源占14.0%（6/43例）。Liu等[22]報(bào)道，在44例出血中，甲狀腺相關(guān)出血（如上甲狀腺血管、下甲狀腺動(dòng)脈分支、甲狀腺斷面）約占20%~30%，但具體比例未直接給出[軟組織出血（如帶狀肌表面）占18.2%，未識別來源占36.4%]。Campbell等[20]報(bào)道上極血管出血占13%，下極血管出血占10%，軟組織滲血占25%（可能包括皮瓣或肌肉區(qū)域）。

ET術(shù)后超過90%的出血發(fā)生在皮瓣區(qū)域，這與構(gòu)建皮瓣空間時(shí)易損傷富血管組織有關(guān)。這些特點(diǎn)對于術(shù)后判斷出血部位，從而采取有效措施很有借鑒意義。也正因?yàn)槿绱耍鄬碚f，ET術(shù)后出血沒有OT兇險(xiǎn)，因?yàn)槠ぐ攴秶顒?dòng)度大，不易發(fā)生呼吸困難而危及生命；而且皮瓣血管相對出血末端，出血量、速度及壓力都有限；再次皮瓣出血容易在外觀上觀察到，易于被發(fā)現(xiàn)從而及時(shí)處理避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。這也可以說是ET的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)。

當(dāng)然，出血作為手術(shù)不可避免的并發(fā)癥之一，除了后文將詳細(xì)講解的手術(shù)技巧及器械的合理使用、出血情況的精確判斷及處理外，有效的術(shù)前準(zhǔn)備對減少出血的發(fā)生也至關(guān)重要。已有的文獻(xiàn)表明，甲狀腺術(shù)中出血量和術(shù)后出血主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)[20, 23-32]：患者抗凝治療、透析等情況，有高血壓病史、男性、良性巨大甲狀腺、既往甲狀腺手術(shù)、術(shù)后嘔吐和嗆咳等都會(huì)增加總體出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對全身情況，圍手術(shù)期要采取合理措施，調(diào)控血壓，凝血功能，營養(yǎng)狀況等，降低風(fēng)險(xiǎn)。其中巨大甲狀腺患者，尤其合并甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的患者，由于腺體血供異常豐富，血管增生、擴(kuò)張，腺體質(zhì)地脆弱，ET術(shù)前充分的抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備，使甲狀腺功能恢復(fù)正常或接近正常水平，并口服復(fù)方碘溶液（Lugol's solution）1~2周，降低腺體血流量，硬化腺體，以減少術(shù)中出血的發(fā)生。

除此之外，對于ET，有個(gè)非常重要的預(yù)防出血的要點(diǎn)是術(shù)前頸部增強(qiáng)CT的評估，這在筆者中心是一項(xiàng)常規(guī)評估。除了評估腫瘤和淋巴結(jié)的具體情況外，還可以評估頸部血管的走行，包括頸內(nèi)動(dòng)靜脈等大血管，無名血管的位置，甲狀腺表面分布的動(dòng)靜脈，以及頸前靜脈的粗細(xì)和相對位置，做到手術(shù)時(shí)能夠構(gòu)建相關(guān)血管的網(wǎng)絡(luò)圖，避免損傷引起術(shù)中出血緊急處理的被動(dòng)。

2ET術(shù)中出血的判斷及處理

術(shù)中出血的判斷和處理是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一，強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主，主動(dòng)控制，細(xì)節(jié)決定成敗”。將以經(jīng)胸前入路為例，以手術(shù)步驟為線索，結(jié)合本中心具體處理實(shí)例，逐步講解ET術(shù)中容易出血的各個(gè)環(huán)節(jié)和處理步驟。其他入路ET，大同小異，可以以此類推。

2.1 空間建立

隧道出血：胸前入路隧道穿刺時(shí)，如層次過深，容易損傷穿刺血管而出血。預(yù)防最主要是要在正確的層次建立空間。如觀察孔出血，可以在隧道內(nèi)分別置入鏡頭和雙極電凝，在直視下止血?；蛘呖梢詫⒂沂諸rocar重新調(diào)整方向，在皮下直接置入到出血部位上方止血。若為操作孔出血，則應(yīng)該判斷出血大概位置，可通過雙極電凝在出血點(diǎn)區(qū)域適當(dāng)擴(kuò)大止血范圍。如無效，可用關(guān)腹針，經(jīng)皮打包縫合整個(gè)隧道并聯(lián)合頸胸加壓帶或沙袋壓迫止血（ 視頻1 ）（ 圖1 ）。

視頻1　觀察孔出血的處理
Video 1　Management of bleeding at the observation port

頸前靜脈出血：最常見的皮瓣出血點(diǎn)位于帶狀肌表面和頸前靜脈弓。如發(fā)現(xiàn)靜脈破損，第一時(shí)間通過吸引器壓迫并吸住出血點(diǎn)，避免CO2進(jìn)入靜脈腔。隨后用超聲刀或雙極電凝，將血管近端和遠(yuǎn)端均予以凝閉，注意功能刀頭切勿長期接觸皮膚，以免燙傷（ 視頻2 ）（ 圖2 ）。

視頻2　頸前靜脈出血的處理

Video 2　Management of anterior jugular vein bleeding

2.2 腺體切除

常規(guī)腺葉切除遵循“王氏七步法”步驟[33]，最常見的出血點(diǎn)在：⑴ 峽部離斷時(shí)，斷面或者氣管面出血，往往量不大，預(yù)防關(guān)鍵是左手鉗夾要輕柔，并且需要直接至氣管筋膜層，不要切入腺體內(nèi)。如有表面滲血，可以使用雙極，或者超聲刀功能頭點(diǎn)擊式止血。⑵ 上級血管離斷時(shí)，需要采用左手放松牽拉，右手夾緊超聲刀頭，分段或者慢檔凝閉，確保牢靠。⑶ 分離下級血管及喉返神經(jīng)處理時(shí)，一些細(xì)小血管，比如在分離喉返神經(jīng)過程中經(jīng)常會(huì)有毛細(xì)血管滲血，不可用盲目鉗夾，可以用腔鏡紗壓迫止血，切除甲狀腺以后再止血；發(fā)生甲狀腺下動(dòng)脈及其屬支出血，切忌盲目鉗夾，務(wù)必要避免損傷喉返神經(jīng)（ 視頻3 ）。

視頻3　甲狀腺下動(dòng)脈出血的處理

Video 3　Management of inferior thyroid artery hemorrhage

對于巨大甲狀腺腫或甲亢患者，在“王氏七步法”切除腺體前，需首先預(yù)處理雙側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈，Hem-o-lok夾閉，空間有限操作困難者，可先用能量器械凝閉或離斷，后期再行加固處理。這類患者往往表面靜脈怒張，且腺體質(zhì)地較脆，處理時(shí)一要?jiǎng)幼饕p柔；二牽拉腺體時(shí)，可用無損傷鉗，輕含腺體或者使用棉紗托墊；三如遇腺體表面出血，可以雙極凝閉血管，或者倒刺線縫合，超聲刀等能量器械往往作用有限。但對于腺體背側(cè)的這種類型的出血，切忌盲目處理，可以托舉腺體壓迫后暴露喉返神經(jīng)，食管等中央器官后再行止血或者盡快切除腺體止血[34]（ 視頻4 ）。

視頻4　巨大甲狀腺腫或甲亢的處理A：Ⅲ度甲亢患者甲狀腺上極血管的預(yù)處理；B：Ⅲ度甲亢患者甲狀腺上動(dòng)脈的處理；C：Ⅲ度甲亢患者甲狀腺腺體出血的處理

Video 4　Management of large goiters or hyperthyroidismA: Pretreatment of superior pole vessels in patients with grade Ⅲ hyperthyroidism; B: Management of the superior thyroid artery in patients with grade Ⅲ hyperthyroidism; C: Management of thyroid parenchymal bleeding in patients with grade iii hyperthyroidism

2.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

中央?yún)^(qū)清掃的區(qū)域?yàn)榧谞钕傧录壯芊植嫉膮^(qū)域，分支繁雜。在操作時(shí)，建議充分顯露喉返神經(jīng)后，用能量器械凝閉后分離以減少出血。如有神經(jīng)周圍或者旁腺周圍的血管出血，可以使用左手紗條壓迫后逐步顯露出血點(diǎn)，使用雙極或Hem-o-lok精準(zhǔn)止血，避免大范圍能量器械凝閉。有些肥胖或老年患者，無名靜脈位置較高，尤其在經(jīng)口的ET，或者機(jī)器人手術(shù)中需格外注意，一旦出血，腔鏡下處理難度極高應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)止血（ 視頻5 ）。

視頻5　無名靜脈出血的處理

Video 5　Management of innominate vein bleeding

2.4 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃

ET頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，最常見的術(shù)中出血部位是頸內(nèi)靜脈及其屬支。根據(jù)筆者中心的經(jīng)驗(yàn)，剛開展前30例未過學(xué)習(xí)曲線醫(yī)生手術(shù)，甚至能達(dá)到1/4~1/3的頸內(nèi)破損出血概率[4]，主要的出血高危區(qū)域及誘因見下表（ 表1 ）。

一旦發(fā)生頸內(nèi)靜脈出血，及時(shí)有效地處理非常重要。首先要降低CO?充氣壓，防止氣栓[35]；然后使用左手吸引器+腔鏡紗條壓迫暫時(shí)止血，維持術(shù)野。右手操作鉗鈍性分離靜脈破口的上下兩端以創(chuàng)造足夠的止血操作空間。如裂口比較小（多數(shù)靜脈小屬支出血），可用雙極電凝或可吸收夾止血；若裂口比較大，可行縫合修補(bǔ)，修補(bǔ)前可以先控制出血，或者直接縫合。靜脈縫合可使用5-0或6-0不可吸收聚丙烯縫線（如Prolene）[36]。如破口超過靜脈壁1/2，修補(bǔ)困難或者修補(bǔ)靜脈狹窄明顯，也可以超聲刀先凝閉頸內(nèi)靜脈再結(jié)扎或者Hem-o-lok夾閉（ 視頻6 ）。如果上述方法后止血仍困難，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放，保證手術(shù)安全[37]。

視頻6　頸內(nèi)靜脈出血的處理A：處理1；B：處理2
Video 6　Management of internal jugular vein hemorrhageA: Approach 1; B: Approach 2

2.5 其他部位出血

其他入路腔鏡手術(shù)出血的部位和處理方式和經(jīng)胸前入路腔鏡手術(shù)大同小異，但每種入路均有其特有的好發(fā)出血部位，如免充氣經(jīng)腋窩入路ET時(shí)，易損傷頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈。對于頸外靜脈的處理相對簡單，可直接使用雙極電凝止血或超聲刀移行凝閉。位于肩胛舌骨肌以下頸內(nèi)靜脈的處理，可在直視下通過開放手術(shù)器械止血，若出血點(diǎn)位于肩胛舌骨肌以上，因位置較高且空間狹小，腔鏡下處理較經(jīng)胸前入路難度更高，必要時(shí)可中轉(zhuǎn)開放。

2.6 ET出血中轉(zhuǎn)的指征及方法

任何一臺(tái)ET，術(shù)前都要跟患者強(qiáng)調(diào)中轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和可能，同時(shí)要牢記，中轉(zhuǎn)開放并非手術(shù)失敗，而是保障患者安全的明智之舉。在ET出血情況下，如發(fā)生以下情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)。⑴ 無法控制的活動(dòng)性大出血：尤其是在上極血管回縮至深部，或下極靜脈叢撕裂，無名靜脈出血，腔鏡下嘗試止血失??；⑵ 視野模糊不清，重要結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)：出血導(dǎo)致解剖關(guān)系混亂，繼續(xù)在腔鏡下操作有損傷重要的器官，如喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸總動(dòng)脈等的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然中轉(zhuǎn)也不是一定要徹底中轉(zhuǎn)成開放一樣的切口，如為側(cè)區(qū)清掃時(shí)靜脈出血，可以根據(jù)部位行鎖骨上或下下切口，或者M(jìn)cfee切口，止血修補(bǔ)后再行縫合，繼續(xù)通過ET完成后續(xù)手術(shù)。這樣既可以保證手術(shù)安全，也能有較好的美容效果（ 圖3 ）。

2.7 能量器械的合理應(yīng)用

能量器械是ET的“左膀右臂”，熟練掌握其特性是控制出血的核心。

2.7.1 超聲刀超聲刀是廣泛應(yīng)用的能量器械，通過高頻振動(dòng)產(chǎn)生熱量進(jìn)行組織切割和凝閉。最佳止血效果需低功率、輕閉合力、無張力。使用時(shí)注意：鉗夾后給予足夠凝閉時(shí)間，待組織發(fā)白再切割，避免過早離斷；鉗夾適量組織以防能量分散；處理甲狀腺血管束時(shí)分束分次；避免凝閉前撕扯以防血管破裂。

2.7.2 雙極電凝在處理緊鄰喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等精細(xì)結(jié)構(gòu)的小血管時(shí)，雙極電凝的熱損傷范圍更小，更為安全；在喉返神經(jīng)入喉處附件的出血，它可以精準(zhǔn)地凝閉血管，避免喉返神經(jīng)損傷。

2.7.3 能量平臺(tái)能量平臺(tái)即高級雙極，其止血效能更高，對于甲亢或者巨大甲狀腺手術(shù)有獨(dú)特優(yōu)勢，離斷粗大血管很可靠。使用時(shí)和超聲刀一樣，要有足夠安全距離，缺點(diǎn)是鉗頭較粗，不適合精細(xì)如入喉處等的操作。

3 術(shù)后出血的監(jiān)測與處理

盡管ET術(shù)野腔隙比較大，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，同樣可以導(dǎo)致窒息。因此術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測和觀察非常重要。根據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，ET術(shù)后出血大部分發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)（80%~97%），有部分24 h后的出血可能與引流管拔除過程相關(guān)[38]。近期筆者接診1例ET患者（經(jīng)胸前入路左側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)后）在術(shù)后半年突發(fā)頸部巨大血腫，給予置管引流壓迫后好轉(zhuǎn)，考慮是術(shù)后小血管形成假性動(dòng)脈瘤破裂出血，或者創(chuàng)面未愈合出血。

3.1 術(shù)后出血監(jiān)測

ET關(guān)閉頸部白線時(shí)，建議下端留1~2 cm間距，如有出血，可以及時(shí)流出甲狀腺窩，早期在頸部，或者皮瓣分離區(qū)域出現(xiàn)腫脹、皮膚瘀斑等表現(xiàn)。盡管新版ATA指南[17]不建議在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)使用引流管，ET術(shù)后建議常規(guī)放置引流管，通過觀察引流液的顏色和量可以早期發(fā)現(xiàn)出血。如引流量增多且顏色鮮紅，多為活動(dòng)性出血表現(xiàn)。ET術(shù)后出血以皮瓣出血多見，如引流通暢，頸部及皮瓣分離區(qū)域無腫脹，結(jié)合術(shù)中具體情況進(jìn)行局部壓迫；一旦無效，有活動(dòng)性出血并形成血腫，觀察頸部張力是否高張，皮紋是否消失，或者出現(xiàn)生命體征波動(dòng)，伴有患者頸部腫脹感、進(jìn)行性呼吸困難、煩躁不安等頸部血腫壓迫氣道的表現(xiàn)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，再次手術(shù)止血[39]。

3.2 術(shù)后血腫的處理流程

3.2.1 床旁緊急減壓對于已出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴等急性氣道梗阻征象的患者。應(yīng)立即在床旁急救，拆除相應(yīng)的主要縫線，打開主要的切口，用手指或吸引器伸入創(chuàng)腔，清除血凝塊，癥狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)手術(shù)室腔鏡下再次止血；否則緊急行頸部切開，或者緊急先行氣管插管，第一時(shí)間解除對氣管的壓迫。這與開放甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)的血腫處理流程一樣，稱之為“SCOOP”（Skin exposure，Cut sutures，Open skin，Open muscles，Pack wound）流程[40]。

3.2.2 緊急手術(shù)探查在保證氣道通暢（必要時(shí)緊急氣管插管）的前提下，患者應(yīng)迅速送回手術(shù)室，在全麻下進(jìn)行二次手術(shù)探查。探查的目的是徹底清除血腫，并尋找確切的出血點(diǎn)。常見的出血部位包括皮瓣下的血管、甲狀腺上、下極血管殘端、帶狀肌的滋養(yǎng)血管或環(huán)甲動(dòng)脈的分支及喉返神經(jīng)的營養(yǎng)血管。找到出血點(diǎn)后，予以縫扎、雙極電凝或超聲刀等方式確切止血。

3.2.3 麻醉配合ET術(shù)后出血再次手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高[40]。ET的腔隙比較大，先拆除主要的切口減壓以后，比傳統(tǒng)開放手術(shù)的喉頭水腫要輕，經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師主導(dǎo)，氣管插管比較容易。

4ET的同質(zhì)化管理

ET學(xué)習(xí)曲線較長。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與出血等并發(fā)癥的發(fā)生率直接相關(guān)。對于初學(xué)者而言，手術(shù)時(shí)間更長，對解剖層次的辨認(rèn)和能量器械的使用尚不熟練，是出血風(fēng)險(xiǎn)較高的階段。應(yīng)實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)，包括系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、模擬器訓(xùn)練以及在經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)師指導(dǎo)下逐步開展手術(shù)，是縮短學(xué)習(xí)曲線、降低早期并發(fā)癥的有效途徑。定期回顧自己的手術(shù)錄像，分析每一步操作的得失，特別是出現(xiàn)滲血或操作不順暢的環(huán)節(jié)，是提升手術(shù)技巧的寶貴方法。

5小結(jié)與展望

綜上所述，ET手術(shù)出血的預(yù)防與處理是保證手術(shù)安全與療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)合“王氏七步法”及近年來的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者應(yīng)在規(guī)范建腔、精確分層、精準(zhǔn)能量控制與嚴(yán)密術(shù)后監(jiān)測等方面嚴(yán)格把關(guān)。通過術(shù)前評估、術(shù)中遵循解剖層面、分次凝閉血管及保護(hù)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺，可顯著降低出血發(fā)生率。同時(shí)，加強(qiáng)麻醉管理與團(tuán)隊(duì)協(xié)作、完善術(shù)后觀察流程，對早期識別與及時(shí)處理出血尤為重要。只有在標(biāo)準(zhǔn)化操作與持續(xù)改進(jìn)基礎(chǔ)上，才能真正實(shí)現(xiàn)ET的安全化、微創(chuàng)化與精準(zhǔn)化發(fā)展目標(biāo)。

作者貢獻(xiàn)聲明：王平負(fù)責(zé)論文選題、整體框架設(shè)計(jì)及修訂；馬軍杰負(fù)責(zé)論文資料收集、撰寫及修改；謝秋萍和徐浩負(fù)責(zé)資料收集。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯　熊楊）

本文引用格式：馬軍杰, 謝秋萍, 徐浩, 等. 腔鏡甲狀腺手術(shù)出血的預(yù)防與處理[J]. 中國普通外科雜志, 2025, 34(11):2326-2334. doi：10.7659/j.issn.1005-6947.250582

Cite this article as: Ma JJ, Xie QP, Xu H, et al. Prevention and management of bleeding in endoscopic thyroid surgery[J]. Chin J Gen Surg, 2025, 34(11):2326-2334. doi：10.7659/j.issn.1005-6947.250582

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