最近，很多朋友都在張醫(yī)生留言區(qū)里問一個經(jīng)典問題：“沙坦類和普利類降壓藥相比較，到底哪個更好？” 這個問題其實(shí)以往張醫(yī)生聊過，在眾多降壓藥中，普利類降壓藥和沙坦類降壓藥無疑是兩顆最耀眼的明星，它們地位相當(dāng)，作用相近，卻在細(xì)節(jié)方面各有千秋。今天，張醫(yī)生就再來聊一聊這對“絕代雙驕”，看看在您的眼里，誰才是最好的降壓藥？

老規(guī)矩，還是要從基礎(chǔ)知識講起，張醫(yī)生以往反復(fù)和朋友們強(qiáng)調(diào)，高血壓是導(dǎo)致全球死亡率最高的單一因素，沒有之一。對抗這種疾病，我們手中其實(shí)有很多武器，而其中通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)起效的藥物，因其卓越的靶器官保護(hù)作用，始終占據(jù)著核心地位。

這其中，主要包括兩大類藥物，一類是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，就是朋友們非常熟悉的普利類降壓藥，代表藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利等。另一類是血管緊張素受體拮抗劑，是朋友們熟知的沙坦類降壓藥，代表藥物有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。

許多朋友都認(rèn)為，新出的沙坦類藥物，一定全面優(yōu)于老的普利類降壓藥。事實(shí)果真如此嗎？答案絕對不是簡單的“是”或“否”。選擇哪種藥物，需要綜合考量療效、副作用、個人身體狀況、甚至經(jīng)濟(jì)條件等很多因素。

為了方便朋友們理解，張醫(yī)生打個比方，請把我們的血管想象成一個供水系統(tǒng)，血壓就是水管里的水壓。身體里有一種叫做“血管緊張素II”的物質(zhì)，會讓血管收縮、血壓升高。普利類藥物的主要作用是抑制血管緊張素II生成，從而放松血管、降低血壓。

然而，這個系統(tǒng)存在一些“備用路徑”，就像除了主水龍頭，還有幾個小閥門也能出水。因此，普利類的阻斷并非百分之百。此外，它還有一個“副作用”，在抑制血管緊張素II合成的同時，它會使得另一種有擴(kuò)血管作用的物質(zhì)“緩激肽”在體內(nèi)積累。這帶來了雙刃劍效果，一方面可能帶來額外的心血管益處，另一方面也是其標(biāo)志性副作用——干咳的根源。

沙坦類藥物的策略與普利類藥物明顯不同，它通過牢牢堵住血管壁上接收“血管緊張素II”的受體來發(fā)揮作用。無論有多少“血管緊張素II”流過來，只要受體被堵死，就無法發(fā)揮收縮血管、升高血壓的作用。這種作用更為直接和專一。由于不影響緩激肽的降解，沙坦類藥物通常不會引起干咳，在耐受性上展現(xiàn)出更大的優(yōu)勢。

簡而言之，普利是“上游阻擊”，沙坦是“下游封鎖”。機(jī)制上的細(xì)微差別，為它們帶來了不同的臨床性格。咱們先拋開副作用不談，單論療效，有一定醫(yī)學(xué)知識的朋友都知道，治療高血壓，不能只看血壓計(jì)上的數(shù)值，還要關(guān)注各方面的并發(fā)癥。聊到這里，問題就出現(xiàn)了，在降低心梗、腦卒中、心衰等重大心血管事件的風(fēng)險方面，誰更勝一籌呢？

基于現(xiàn)有的大量臨床研究，結(jié)論非常明確：在降低主要心血管終點(diǎn)事件和全因死亡風(fēng)險方面，普利類和沙坦類效果相當(dāng)，沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多項(xiàng)涉及數(shù)十萬甚至上百萬患者的大型薈萃分析反復(fù)證實(shí)了這一點(diǎn)。這意味著，從宏觀數(shù)據(jù)來看，二者都是“王牌軍”，都能有效守護(hù)我們的心臟和大腦。然而，在一些細(xì)微之處，兩者仍有一些值得關(guān)注的討論點(diǎn)。

由于普利類藥物應(yīng)用歷史更久，在心力衰竭、心肌梗死后的病人中，其降低死亡率的證據(jù)更充分，所以一些觀點(diǎn)認(rèn)為，它可以通過增加緩激肽可能帶來額外的血管保護(hù)作用，尤其在延緩心衰進(jìn)展、預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變方面，可能有潛在益處。因此，在心衰病人的管理中，普利類降壓藥曾經(jīng)長期占據(jù)更優(yōu)先的地位。

為什么要說“曾經(jīng)”呢？因?yàn)楝F(xiàn)如今，有一款療效更為卓越的藥物取代了它的地位，這種藥物也是張醫(yī)生作品中的?？停@就是大名鼎鼎的沙庫巴曲纈沙坦。無論是沙坦也好，普利也罷，都不是沙庫巴曲纈沙坦的對手。

現(xiàn)在，大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)為，沙坦類降壓藥在器官保護(hù)方面和普利類藥物是沒有差別的，但由于證據(jù)鏈還有欠缺，所以，這個觀點(diǎn)還是有爭議的。有朋友會問張醫(yī)生的意見，怎么說呢？張醫(yī)生畢竟只是一個5線城市的小醫(yī)生，根本就沒什么話語權(quán)，只能保持中立，既不支持，也不反對。用咱老百姓的話來講，就是和稀泥。

好了，不開玩笑了，回到今天的正題。當(dāng)療效旗鼓相當(dāng)時，副作用和耐受性就成了決定性的選擇因素。在這方面，兩者的差異要明顯得多。

普利類藥物雖然療效顯著，但因?yàn)椤翱人浴钡睦_，飽受詬病。這種干咳的發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報道可達(dá)5%-20%，甚至在某些資料中提及更高。這種咳嗽通常無痰，夜間和平躺時可能加重，是導(dǎo)致停藥的主要原因。其根源就是前面提到的緩激肽積聚，刺激了呼吸道。

沙坦類藥物由于作用機(jī)制不同，干咳的發(fā)生率極低這使得它的耐受性普遍優(yōu)于普利類?；疾∨笥言诜煤髸杏X更舒適，因此長期服藥的依從性也更好。二者在其他副作用方面，沒有表現(xiàn)出太多的差異。

到這里，二者的比較就差不多了，其實(shí)這個問題遠(yuǎn)沒有朋友們想象的復(fù)雜，張醫(yī)生一直在和朋友們強(qiáng)調(diào)，這個世界從來都沒有最好的藥物，只有最適合您的選擇。其實(shí)選擇降壓藥，是一件非常嚴(yán)肅的醫(yī)療行為，必須由醫(yī)生根據(jù)病人的全面情況來決定。切勿聽信朋友推薦或自行換藥。

療效是基石，耐受性是保障，告訴醫(yī)生您最關(guān)心什么。如果極度擔(dān)心咳嗽，可以主動提出；如果經(jīng)濟(jì)因素重要，也可以坦誠溝通。醫(yī)生會在確保療效的前提下，為您選擇耐受性更好、更經(jīng)濟(jì)的方案。?朋友們需要注意的是，高血壓用藥有一定程度的“試錯”屬性。如果服用普利后出現(xiàn)難以忍受的干咳，這很正常，及時反饋給醫(yī)生，換用沙坦即可，不必焦慮，更不要因此否定所有降壓藥。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對您有幫助，請關(guān)注我，我會帶您了解咱們國內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識，我是張醫(yī)生，下次再見。