“十四五”時(shí)期，法治醫(yī)保建設(shè)取得了顯著卓越的成績(jī)。立法層面多部高位階立法出臺(tái)，明確了基金的使用規(guī)則，統(tǒng)一了醫(yī)保、人社部門之間的職權(quán)劃分和法律責(zé)任，為基金安全增設(shè)了可靠的保險(xiǎn)閥，醫(yī)保服務(wù)措施更加便民、利民。執(zhí)法層面確立了醫(yī)保監(jiān)管行刑銜接的最高標(biāo)準(zhǔn)，建立了全國(guó)統(tǒng)一的執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)和流程，規(guī)范化程度大大增強(qiáng)。司法層面發(fā)布了多個(gè)典型案例和司法建議，為司法實(shí)務(wù)提供了明確指導(dǎo)，依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪，挽回大量基金損失。守法層面對(duì)基金使用進(jìn)行輿論監(jiān)督，全社會(huì)形成學(xué)法守法用法的良好氛圍。

“十五五”時(shí)期在基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化進(jìn)程中有承前啟后的重要地位，是夯實(shí)基礎(chǔ)、全面發(fā)力的關(guān)鍵期。在醫(yī)保領(lǐng)域，“十五五”時(shí)期是補(bǔ)齊短板弱項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度成熟定型的重要時(shí)期。在協(xié)同推進(jìn)科學(xué)立法、嚴(yán)格執(zhí)法、公正司法、全民守法的目標(biāo)指引下，中國(guó)醫(yī)保人滿懷期待與憧憬，以法治之力為新時(shí)期醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航。

立法取得標(biāo)志性突破

我國(guó)目前已經(jīng)形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度為“四梁八柱”的多層次醫(yī)療保障體系，但是長(zhǎng)期以來，各項(xiàng)制度分散規(guī)定在《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)慈善法》《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》等法律法規(guī)中，各自的功能和在醫(yī)保體系中的定位比較模糊，相互之間缺乏合理有效的銜接，承擔(dān)管理監(jiān)督職能的各行政機(jī)關(guān)之間也沒有建立起暢通的溝通合作渠道，難以在制度、機(jī)制層面上保障公民的健康權(quán)。

2021年6月15日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保障法（征求意見稿）》，向社會(huì)公開征求意見。在此前后，浙江省、江蘇省、上海市等陸續(xù)頒布了地方性法規(guī)，為國(guó)家統(tǒng)一立法先行先試，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)并提供了可借鑒的樣本。2023年9月，《醫(yī)療保障法》被列入了全國(guó)人大常委會(huì)立法規(guī)劃二類項(xiàng)目。此后立法進(jìn)程加速：全國(guó)人大常委會(huì)將該法列為2025年度預(yù)備審議項(xiàng)目，2025年4月27日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議討論并原則上通過了《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保障法（草案）》，決定提請(qǐng)全國(guó)人大常委會(huì)審議，并于2025年6月27日發(fā)布了該草案全文，向全社會(huì)公開征求意見。可以預(yù)見，我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域即將頒布第一部高位階統(tǒng)一式立法，這將成為新時(shí)期我國(guó)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展史上的標(biāo)志性成果，其編纂和頒布標(biāo)志著全民醫(yī)保制度邁向法治化新紀(jì)元，承載著億萬(wàn)參保人殷切的法治期許。

目前公布的草案確立了堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)、以人民為中心、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、多層次、可持續(xù)、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相一致的基本原則，將醫(yī)保體系框架、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理作為核心內(nèi)容，體現(xiàn)了近二十年來我國(guó)全民醫(yī)保制度建設(shè)的主要成就和經(jīng)驗(yàn)。值此重要的立法時(shí)機(jī)，還可嘗試將相對(duì)成熟完善的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度、醫(yī)療信息共享機(jī)制、罕見病用藥支持制度以合理方式增補(bǔ)進(jìn)去，在彰顯新時(shí)代中國(guó)特色的同時(shí)，為未來醫(yī)保制度改革預(yù)留空間。

執(zhí)法和行政管理更專業(yè)、更有效率

“十三五”期間，我國(guó)在中央和地方建立了專門的醫(yī)保行政機(jī)關(guān)，形成了覆蓋省、市、縣三級(jí)監(jiān)管體系?！笆奈濉逼陂g，醫(yī)保行政監(jiān)管、制度建設(shè)和“三醫(yī)”協(xié)同全面發(fā)力，以高效專業(yè)的行政執(zhí)法和管理服務(wù)為醫(yī)保事業(yè)改革和發(fā)展提供了源源不斷的動(dòng)力。

“十五五”期間，隨著醫(yī)保制度改革向縱深方向發(fā)展，行政執(zhí)法工作也面臨著新的挑戰(zhàn)：一方面，醫(yī)保協(xié)議管理在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常管理中將發(fā)揮更加重要的作用，需要行政機(jī)關(guān)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備更加專業(yè)的知識(shí)和管理能力；另一方面，順應(yīng)靈活就業(yè)增多的趨勢(shì)和全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)建設(shè)的要求，需要落實(shí)“全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制，完善社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策”，構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的藥品集中采購(gòu)平臺(tái)與標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則體系，對(duì)參保續(xù)保、異地就醫(yī)結(jié)算以及招采平臺(tái)管理等提出了更高要求。

新形勢(shì)下，要在充分領(lǐng)會(huì)行政協(xié)議、行政處罰、行政指導(dǎo)等制度區(qū)別與聯(lián)系的基礎(chǔ)上，發(fā)揮好協(xié)議管理在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理中靈活高效的優(yōu)勢(shì)，處理好協(xié)議與其他行政管理方式之間的關(guān)系。另外，應(yīng)當(dāng)全面落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》中對(duì)經(jīng)辦工作提出的要求，優(yōu)化管理服務(wù)、強(qiáng)化部門協(xié)同和資金保障，進(jìn)一步強(qiáng)化集采基礎(chǔ)規(guī)則的統(tǒng)一性，以專業(yè)、高效的醫(yī)保行政執(zhí)法管理助力全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)建設(shè)。

司法裁判依據(jù)更充分、更契合醫(yī)保改革發(fā)展

“十四五”時(shí)期，最高法、最高檢等部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，聯(lián)合發(fā)布了依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例十余個(gè)，國(guó)家醫(yī)保局先后發(fā)布了個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金典型案例，個(gè)人、單位騙取生育保險(xiǎn)基金典型案例，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例等共近百個(gè)。為欺詐騙保行為的定性、定罪量刑、舉證規(guī)則、證據(jù)收集、審查判斷、協(xié)同配合機(jī)制等提供了明確指引，有利于統(tǒng)一法律適用標(biāo)準(zhǔn)、完善司法監(jiān)督機(jī)制。

隨著新時(shí)期醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為呈現(xiàn)出專業(yè)化、隱形化、動(dòng)機(jī)復(fù)雜化的新特點(diǎn)，不但更加難以發(fā)現(xiàn)和識(shí)別，而且定性和量刑的難度也更高，司法實(shí)務(wù)界期待最高司法機(jī)關(guān)和醫(yī)保行政機(jī)關(guān)能夠延續(xù)以上優(yōu)秀做法，推出新型支付方式下打擊騙保行為的典型案例，為醫(yī)保制度改革加固法治的“保險(xiǎn)閥”。

守法意識(shí)全面增強(qiáng)

全面依法治國(guó)最廣泛、最深厚的基礎(chǔ)是人民，必須堅(jiān)持為了人民、依靠人民。醫(yī)療保障是重要的民生事業(yè)，只有堅(jiān)持把全民守法和普法作為法治醫(yī)保的長(zhǎng)期基礎(chǔ)性工作，醫(yī)保事業(yè)才能獲得廣大人民群眾的認(rèn)可和支持。

“十五五”期間，在守法方面，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)全面實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員的醫(yī)保支付資格管理制度，并嘗試建立跨地區(qū)的信用積分聯(lián)網(wǎng)互認(rèn)制度，以對(duì)醫(yī)保待遇實(shí)施主體的監(jiān)管來強(qiáng)化對(duì)基金的監(jiān)管。同時(shí)，嘗試建立參保人信用管理制度，與個(gè)人信用管理制度有效銜接，將醫(yī)保守法作為個(gè)人誠(chéng)信評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。在普法方面，要切實(shí)貫徹《中華人民共和國(guó)法治宣傳教育法》，尤其是要針對(duì)老年人、殘疾人、進(jìn)城務(wù)工人員等群體的需求和特點(diǎn)開展宣傳教育，提高其依法維護(hù)醫(yī)保合法權(quán)益的意識(shí)和能力。（ZGYB-2025.12）

作者 | 婁宇 中國(guó)政法大學(xué)社會(huì)法與社會(huì)政策研究中心

來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 張?chǎng)┣?/p>

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