2026年1月5日，貴州正安縣政府官網(wǎng)公布《廟塘鎮(zhèn)“9·28”事故調(diào)查報告》（簡稱《調(diào)查報告》）顯示，正安縣廟塘鎮(zhèn)教良社區(qū)教良壩區(qū)在2025年9月28日發(fā)生一起農(nóng)業(yè)機械生產(chǎn)安全事故，致該縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局干部曹某珍死亡。

圖為政府官網(wǎng)截圖

開展土肥測產(chǎn)驗收的干部被砸壓死亡

事故發(fā)生經(jīng)過為：2025年9月28日上午9時48分許，縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局干部陳某、曹某珍、龔某枰一行到達廟塘鎮(zhèn)教良社區(qū)教良壩區(qū)監(jiān)測點，開展水稻耕地輪作項目和水稻監(jiān)測點項目驗收工作。當日10時35分許，何某駕駛牌照貴0004149的聯(lián)合收割機在廟塘鎮(zhèn)教良社區(qū)教良壩區(qū)收割水稻，在事發(fā)點倒車時撞倒田埂上的高標公示碑，致高標公示碑斷裂破碎，在機耕道內(nèi)側(cè)開展土肥測產(chǎn)驗收的曹某珍被砸壓重傷。當日13時03分曹某珍經(jīng)正安縣人民醫(yī)院搶救無效后宣布死亡。

事故發(fā)生后，正在現(xiàn)場的廟塘鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村綜合服務(wù)中心干部楊某立即組織干部群眾將壓在曹某珍身上的公示碑碎塊移開，隨后立即聯(lián)系廟塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生劉某告知其情況，要求劉某立即聯(lián)系鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)醫(yī)生進行急救。同時，縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局干部陳某同步撥打了120急救電話，經(jīng)市級120指揮中心調(diào)度，因廟塘衛(wèi)生院120救護車正在下村開展重精患者和結(jié)核病患者入戶健康體檢及隨訪，距離事故發(fā)生地相對較遠，無法盡快到達現(xiàn)場，便請求市級120指揮中心調(diào)度就近小雅鎮(zhèn)衛(wèi)生院120救護車開展急救。在小雅鎮(zhèn)衛(wèi)生院120救護車到達前，當日10時41分許，廟塘鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村綜合服務(wù)中心主任周某佳開車將廟塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生祝某浩等救護人員接送至事故現(xiàn)場，救護人員到達后按照突發(fā)事故應(yīng)急處置流程，立即查看患者各項身體狀況，對傷者進行持續(xù)心肺復(fù)蘇，鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接報后也隨即到達事故現(xiàn)場。

事發(fā)當日10時53分許，小雅鎮(zhèn)衛(wèi)生院120救護車抵達現(xiàn)場，現(xiàn)場干部群眾和醫(yī)務(wù)人員立即將傷者轉(zhuǎn)移至救護車上，并送往正安縣人民醫(yī)院進行搶救。當日13時03分，傷者曹某珍經(jīng)搶救無效死亡。

調(diào)查報告：建議由警方和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對收割機操作員立案查處

《調(diào)查報告》顯示，事故現(xiàn)場位于正安縣廟塘鎮(zhèn)教良社區(qū)教良壩區(qū)的機耕道與田塊間。事發(fā)點機耕道寬7.5m，水泥路面，路面完好，距離土肥監(jiān)測碑北13m處、距離河道邊緣7m。收割田塊平整、不規(guī)則、干潤，機耕道上方的田埂上有一塊高標準農(nóng)田公示碑，高1.2m、寬2m，系貴州正銀建筑工程有限公司承建，未驗收。

《調(diào)查報告》指出，經(jīng)初步核實，本起事故造成直接經(jīng)濟損失約80萬元；經(jīng)事故調(diào)查組綜合分析，認定：廟塘鎮(zhèn)“9·28”農(nóng)業(yè)機械事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查組認定，該起事故直接原因系收割機操作員何某安全意識淡薄，無聯(lián)合收割機駕駛證，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格，在作業(yè)過程中未遵守聯(lián)合收割機安全操作規(guī)程，操作失誤是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因；間接原因為一是教良壩區(qū)流轉(zhuǎn)承包責(zé)任人何某輝安全意識淡薄，對水稻收割過程中的安全生產(chǎn)重視不夠，未開展收割過程中的風(fēng)險辨識和隱患排查治理，聘請沒有收割機操作證的人員進行稻谷收割，且未對操作人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未配備專職或兼職的安全管理人員負責(zé)現(xiàn)場指揮管理。二是廟塘鎮(zhèn)教良社區(qū)（廟塘鎮(zhèn)教良居股份經(jīng)濟合作社）作為聯(lián)合收割機實際管理人，將管理的聯(lián)合收割機交給沒有操作資格證件的人員進行使用是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

此外，《調(diào)查報告》披露，該起事故暴露出廟塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在120救護車使用不規(guī)范的問題。事故當天現(xiàn)場人員第一時間電話報告廟塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廟塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院因120救護車下鄉(xiāng)開展重精患者和結(jié)核病患者入戶健康體檢及隨訪，距離事故發(fā)生地相對較遠而無法盡快到達現(xiàn)場，市級120指揮調(diào)度中心才不得不調(diào)度小雅鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護車輛出診救護。按照120救護車管理使用相關(guān)規(guī)定，120救護車使用的核心總原則是“救急、救命、緊急”，根據(jù)遵義市120救護車管理相關(guān)規(guī)定，120救護車特殊用車時應(yīng)報市120指揮中心批準后方可使用，但廟塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院以“院內(nèi)任務(wù)”為由申請120救護車報停，實際開展工作并不屬于特殊用車的情況，未實事求是報備車輛下鄉(xiāng)用途。

調(diào)查組對3個單位和10名相關(guān)責(zé)任人作出事故責(zé)任認定及處理建議：建議廟塘鎮(zhèn)黨委政府、正安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向縣委、縣政府作出書面檢查；廟塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院因120救護車使用不規(guī)范，建議由縣衛(wèi)健局對其進行警示約談。

本次事故中，收割機實際操作員何某無證駕駛聯(lián)合收割機，操作失誤導(dǎo)致事故發(fā)生，負有直接責(zé)任，調(diào)查組建議由正安縣公安局、正安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對其進行立案查處；安全生產(chǎn)主要負責(zé)人何某輝對自身職責(zé)認識不清，現(xiàn)場安全管理不到位，聘請無證人員駕駛聯(lián)合收割機，對聘請人員安全培訓(xùn)不到位，在本起事故中負有直接管理責(zé)任，調(diào)查組建議由正安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對其進行立案查處。

此外，本次事故中相關(guān)負責(zé)人正安縣廟塘鎮(zhèn)教良社區(qū)黨總支書記曾某訓(xùn)、廟塘鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長蘭某、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局副局長代某玉、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局農(nóng)業(yè)機械安全股負責(zé)人王某海等8人，建議向縣人民政府作書面檢討、警示約談或全鎮(zhèn)全局進行通報批評。