前列腺動脈栓塞術：從適應證、術前準備、技術、影像評估、報告及并發(fā)癥，系統(tǒng)梳理了前列腺動脈栓塞術（PAE）作為治療良性前列腺增生（BPH）相關下尿路癥狀（LUTS）的微創(chuàng)手段。內容涵蓋BPH的病理背景、PAE的臨床適應證和技術演進，重點詳述術前評估（包括MRI、CTA、超聲彈性成像等多模態(tài)影像）、術中10步“PERFECTED”操作流程（從近端到遠端精準栓塞）、術后影像隨訪（評估前列腺體積、彈性、壞死區(qū)等變化）及療效判定標準（依據(jù)IPSS、QoL評分和排尿流率等指標）。同時也詳盡分析了PAE的安全性與并發(fā)癥，包括誤栓、感染、栓塞綜合征等，并介紹了CBCT導航、血管分型、術者培訓等策略以提高手術成功率與安全性。最終，肯定PAE在高齡、不能手術、希望保性功能等患者中的應用價值，展望其在全球范圍的推廣前景及更優(yōu)患者篩選標準的建立。供泌尿外科、放射科、介入科、醫(yī)學影像治療相關醫(yī)護人員學習、探討

良性前列腺增生（BPH）是前列腺移行帶（圍繞前列腺尿道部分）的非癌性生長。因此，它可引起下尿路癥狀和膀胱出口梗阻癥狀，可能顯著降低患者的生活質量（圖1）。BPH有多種治療方法，包括藥物治療（如α-受體阻滯劑和5α-還原酶抑制劑）以及手術選擇（如經尿道前列腺切除術和前列腺切除術）。近年來，前列腺動脈栓塞術（PAE）已成為一種微創(chuàng)治療選擇，適用于選定的伴有中度至重度下尿路癥狀的BPH患者。充分的術前和術后評估，包括臨床檢查和問卷、實驗室檢查、尿動力學和影像學檢查（特別是超聲、MRI和CT），對于成功治療至關重要?？紤]到PAE在三級醫(yī)院中的應用日益增多，放射科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生應了解PAE的主要技術要點以及在術前和術后影像報告中需要關注的關鍵特征。

圖1. 插圖顯示了因良性前列腺增生（BPH）導致的前列腺增大，其特征是移行區(qū)的非腫瘤性生長，以及其對膀胱和尿道造成的主要后果。

要點

（1）PAE的適應證包括：良性前列腺增生（BPH）伴有難治性下尿路癥狀（LUTS）或對藥物治療不耐受；經尿道前列腺切除術（TURP）或開放手術等待時間過長；存在手術禁忌癥或患者拒絕手術；尿潴留并留置導尿管；以及源自前列腺的血尿。

（2）超聲彈性成像是一種用于PAE術前和術后評估的新工具，可提供關于BPH的重要解剖和功能信息。前列腺彈性通過剪切波速度測量確定，移行區(qū)的彈性模量與膀胱出口梗阻的嚴重程度有強相關性。

（3）PAE術前使用MR血管造影，結合解剖和動態(tài)對比增強血管造影序列，可進行后處理的最大強度投影和三維容積重建。

（4）為便于理解PAE技術，我們將該手術分為10個步驟和兩大主要步驟組：近端栓塞（步驟1-7）和遠端栓塞（步驟8-10）。

（5）影像工作流程的優(yōu)化，包括常規(guī)使用錐形束CT（CBCT）進行PAE規(guī)劃、利用CBCT-熒光透視疊加技術進行實時三維增強導航引導，以及我們所使用的心血管介入成像系統(tǒng)，均顯示出有希望的輻射劑量降低效果。數(shù)字縮放和脈沖透視等附加功能是進一步降低輻射劑量的機會。

引言

LUTS的治療選項包括藥物療法和手術。一線療法是α-受體阻滯劑藥物，最常見的手術選項是經尿道前列腺切除術（TURP）和前列腺切除術。目前，TURP仍被認為是標準護理手術治療。然而，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括經尿道切除綜合征、出血、術后早期刺激性尿癥狀以及長期射精功能障礙。

現(xiàn)在有多種微創(chuàng)技術可用，如前列腺動脈栓塞術（PAE）、經尿道微波熱療、間質激光熱消融、經尿道針消融和水誘導熱療。近年來，PAE已成為一種有前途的微創(chuàng)治療選擇，適用于選定的BPH和中重度LUTS男性患者。PAE是一種安全的手術，可減少前列腺體積、改善臨床癥狀和生活質量，并發(fā)癥發(fā)生率低。

多學科方法涉及泌尿科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生的參與，對于評估臨床結果、指導藥物或手術療法、優(yōu)化治療效果和避免并發(fā)癥至關重要。PAE的適應癥包括BPH伴難治性LUTS或對藥物治療不耐受、TURP或開放手術等待時間長、手術禁忌癥或患者拒絕手術、尿潴留和留置 Foley 導管、以及源自前列腺的血尿。2019年，介入放射學會發(fā)布了“關于前列腺動脈栓塞術治療歸因于良性前列腺增生的下尿路癥狀的多學會共識立場聲明”（表1）。

建議證據(jù)級別推薦強度

1. 對于經適當選擇的、伴有中重度下尿路癥狀的良性前列腺增生患者，前列腺動脈栓塞術是可接受的微創(chuàng)治療選擇。

B

2. 對于前列腺較大（>80 cm3，無前列腺尺寸上限）且伴有中重度下尿路癥狀的良性前列腺增生患者，可作為治療選擇。

C

3. 對于伴有急性或慢性尿潴留并希望保留膀胱功能以期擺脫導尿管依賴的良性前列腺增生患者，可作為治療選擇。

C

4. 對于希望保留勃起和/或射精功能且伴有中重度下尿路癥狀的良性前列腺增生患者，可作為治療選擇。

C

5. 對于因前列腺問題導致血尿的患者，可作為實現(xiàn)止血的治療方法。

D

6. 對于因以下任何原因被認為不適合手術的、伴有中重度下尿路癥狀的良性前列腺增生患者，可作為治療選擇：高齡、合并多種疾病、凝血功能障礙、或無法停用抗凝或抗血小板治療。

E

7. 在針對伴有下尿路癥狀的良性前列腺增生治療方案進行以患者為中心的個體化討論時，應將前列腺動脈栓塞術納入考慮。

E

8. 鑒于介入放射科醫(yī)生對動脈解剖、先進微導管技術及栓塞手術的專業(yè)知識，他們是最適合執(zhí)行前列腺動脈栓塞術的?？漆t(yī)生。

E

表1：基于介入放射學會指南的前列腺動脈栓塞術建議

注：LUTS = 下尿路癥狀，PAE = 前列腺動脈栓塞術。

前列腺 解剖學概念

前列腺是最大的附屬性腺，健康成年男性重量約為20克。它分為四個組織學區(qū)：中央?yún)^(qū)、移行區(qū)、纖維肌基質和外周區(qū)。移行區(qū)環(huán)繞前列腺尿道，是BPH發(fā)生的地方（圖2）。

圖2. 插圖展示了前列腺及其四個組織學分區(qū)。

前列腺位于腹膜外，由薄而堅韌的包膜覆蓋，通過恥骨前列腺韌帶與恥骨聯(lián)合相連。它有多個重要的解剖關系，在PAE規(guī)劃中需注意以避免并發(fā)癥。前列腺動脈可能有共同起源和與男性骨盆重要結構及器官供血動脈的吻合，使非靶向栓塞風險成為潛在問題（圖3）。

圖3. 插圖展示了前列腺的解剖關系以及存在非靶點栓塞風險的主要結構，包括膀胱 (a)、精囊 (b)、直腸 (c)、恥骨聯(lián)合 (d) 和陰莖 (e)。

評估前列腺血管解剖對于PAE的規(guī)劃和成功至關重要。表2總結了前列腺動脈（也稱為膀胱下動脈，IVA）起源的解剖分類（表2）（圖4）。

分類

解剖描述

發(fā)生率 (%)

I 型

IVA 起源于IIA，與SVA共干

28.7

II 型

IVA起源于IIA的前部，位于SVA下方

14.7

III 型

IVA 起源于閉孔動脈

18.9

IV 型

IVA 起源于IPA

31.1

V 型（其他）

較少見的起源

5.6

表2：前列腺動脈（IVA）起源的血管造影解剖學分類

注：IIA = 髂內動脈，IPA = 陰部內動脈，IVA = 膀胱下動脈，SVA = 膀胱上動脈。

圖4. 插圖顯示膀胱下動脈起源的常見解剖變異。

圖注說明：

IPA=陰部內動脈，MR=直腸中動脈，OBT=閉孔動脈，SVA=膀胱上動脈。

(a) I型：膀胱下動脈起源于髂內動脈前干，與膀胱上動脈共干。

(b) II型：膀胱下動脈起源于髂內動脈前干，起點位于膀胱上動脈下方。

(c) III型：膀胱下動脈起源于閉孔動脈。

(d) IV型：膀胱下動脈起源于陰部內動脈。

前列腺動脈栓塞術（PAE）術前評估

術前評估應排除導致膀胱流出道梗阻和/或LUTS的其他條件，如膀胱過度活動癥、逼尿肌和尿道功能障礙、神經異常、前列腺癌、前列腺炎、膀胱癌、尿道狹窄和尿路感染。此外，評估前列腺和局部血管解剖很重要。

圖5 總結了PAE術前應完成的全面評估流程，涵蓋癥狀量表、性功能及生活質量問卷、常規(guī)實驗室+內分泌+尿檢、尿流動力學檢查，以及經超聲、CT與MRI評估前列腺解剖結構與血供，是實現(xiàn)精準治療和篩選適合人群的關鍵步驟。

圖5. 流程圖總結了前列腺動脈栓塞術（PAE）術前評估流程。

圖注說明：Angio CT = CT血管成像，BUN = 血尿素氮，MRA = MR血管成像，PSA = 前列腺特異性抗原。

前列腺超聲和超聲彈性成像

超聲提供關于前列腺、腎臟和膀胱的重要信息，如大小、體積、形狀和排尿后殘余尿量。超聲可經腹或經直腸進行，后者是最準確的評估方式。評估前列腺形狀時，外周區(qū)相對于移行區(qū)均勻且高回聲。中央?yún)^(qū)和移行區(qū)可能不易區(qū)分，統(tǒng)稱為中央腺。老年患者中，移行區(qū)可能變得更不均勻。前列腺包膜是 parenchyma 和相鄰脂肪之間的細線。經腹超聲檢查時，前列腺體積測量在體積大于50 mL時更準確。使用排尿后殘余尿量評估膀胱出口梗阻程度存在觀察者間變異，因此使用其他參數(shù)提高準確性，如殘余分數(shù)，計算公式為（排尿后殘余尿量 × 100）/排尿前體積。

超聲彈性成像是PAE前后評估的新工具，提供關于BPH的重要解剖和功能信息。前列腺彈性通過剪切波速度測量確定，移行區(qū)彈性模量與膀胱出口梗阻嚴重程度有強相關性。獲取前列腺中三分之一處整個移行區(qū)的平均剪切波速度。樣本剪切波速度值在右側尿道周圍移行區(qū)和相鄰外周區(qū)以0.5 cm2感興趣區(qū)獲取，并計算它們之間的比率。彈性成像終點包括以米/秒為單位的剪切波速度和以千帕為單位的彈性模量（圖6a）。

圖6.一位63歲男性患者的軸向經直腸超聲彈性成像圖，圖像采集于前列腺動脈栓塞術（PAE）前(a)和術后1個月隨訪時(b)，顯示腺體體積縮小且前列腺彈性模量降低。SWV = 剪切波速度。

CT和CT血管成像

MRI和超聲是PAE前最常用的影像模態(tài)，CT有時使用。CT血管成像可能通過術前表征IVA起源來改善手術規(guī)劃。它還在評估小前列腺動脈、識別麻煩的吻合和檢測動脈粥樣硬化方面有用（圖7）。Maclean等人分析了110例PAE患者的術前CT血管成像檢查，在220例盆腔側中識別出214例前列腺動脈供血，準確率為97.3%。該研究還顯示檢測吻合的敏感性為59.0%，特異性為94.2%。然而，CT血管成像有缺點，包括對前列腺實質的有限評估、需要靜脈對比劑和輻射暴露。PAE前錐形束CT（CBCT）是一種選項，允許以比傳統(tǒng)CT血管成像更低的輻射劑量識別IVA（并改善信噪比和對比噪聲比）。

圖7. 一位60歲男性患者的CT血管造影圖像。

(a) 左側斜位三維（3D）視頻渲染CT血管造影圖像顯示左側髂內靜脈（箭頭指示），該靜脈起源于左髂內動脈前支。同時可見因良性前列腺增生導致的前列腺增大（箭頭指示）。

(b) 最大密度投影重建CT圖像顯示左側髂內靜脈的起源（箭頭指示）。

MRI和MR血管成像

MRI提供優(yōu)異的前列腺解剖評估，因其對軟組織的表征。術前測量如中央腺體積、全腺體積、前列腺分區(qū)體積指數(shù)（即中央腺體積除以全前列腺體積）和前列腺膀胱內突出（IPP）通過MRI更好評估。

基線中央腺和全前列腺體積及分區(qū)體積指數(shù)與PAE患者臨床結果有強相關性。de Assis等人比較基線體積與臨床結果，顯示較高的PAE前全前列腺和中央腺體積與PAE后臨床改善程度正相關。分區(qū)體積指數(shù)也與臨床改善程度相關?；€分區(qū)體積指數(shù)大于0.45與更好的臨床結果相關，敏感性85%，特異性75%。因此，建議在所有影像模態(tài)的預處理評估中包含這些測量（圖8）。

圖8. 一位70歲男性患者的軸向（a, c）和矢狀面（b, d）T2加權磁共振成像圖，展示了整個前列腺體積和中央腺體體積（中央?yún)^(qū)加移行區(qū)）的計算方法。該患者前列腺尺寸為6.7 × 4.7 × 5.6 厘米，整個前列腺體積為92立方厘米，中央腺體體積（中央?yún)^(qū)加移行區(qū)）為45立方厘米，區(qū)域體積指數(shù)為0.49。

IPP是通過在矢狀面測量前列腺從尖端到基底和膀胱周長獲得的參數(shù)（圖9）。IPP可能與多種BPH治療替代方案的結果相關。研究顯示，膀胱出口梗阻和較高IPP的男性對藥物治療反應差。當前關于PAE的研究仍較少，但一些作者建議較高IPP不是PAE結果的有害因素。最近一項研究顯示IPP不影響PAE療效。

圖9. 一位70歲男性患者的矢狀位T2加權磁共振圖像，顯示了前列腺向膀胱內突出的長度測量結果為2.2厘米。

MRI還可以識別患者癥狀的其他原因，特別是前列腺癌。PAE前使用MR血管成像，結合解剖和動態(tài)對比增強血管成像序列，允許后處理最大強度投影和體積渲染重建。最佳融合序列是冠狀面大視野的容積三維（3D）T2加權MRI（解剖序列），帶有主髂動脈分支研究（“流空”），以及高時空分辨率冠狀動態(tài)對比增強血管成像序列，與T2加權MRI相同的視野和角度（圖10；視頻1）。這種“路線圖”協(xié)議允許術前準確識別IVA起源，可能減少數(shù)字減影血管造影（DSA）采集次數(shù)，從而減少時間和輻射劑量。表3總結了PAE前評估使用的MRI參數(shù)。表4包含一個建議的MRI報告模板，總結了PAE需要解決的關鍵影像特征。表中圖像的更大版本見圖4。

圖10.(a) 一位72歲男性患者的容積再現(xiàn)CT后處理重建圖像，顯示為IV型右側髂內動脈（箭頭所示）。(b) 同一患者的近端（左圖）和遠端（右圖）數(shù)字減影血管造影圖像，分別顯示IV型右側髂內動脈（左圖箭頭）和前列腺內分支（右圖箭頭）。

視頻1：在一名77歲男性患者中，采用相同視野（320毫米）的三維T2加權序列與動態(tài)對比增強磁共振血管成像序列進行冠狀位電影式最大強度投影融合重建，顯示了腹腔動脈及其分支。

表3：本機構使用的PAE術前MRI參數(shù)

注： DCE = 動態(tài)對比增強，EPI = 平面回波成像，ETL = 回波鏈長度；FRFSE = 快速恢復快速自旋回波；LAVA Flex = 采用兩點Dixon水脂分離技術的肝臟加速容積采集序列；Min = 最小可能值；3D = 三維。

*回波鏈長度 XL。

?Cube 是通用電氣醫(yī)療的專有三維快速自旋回波序列。

?LAVA Flex 是通用電氣醫(yī)療的專有序列。

表4：PAE術前MRI和MR血管造影關鍵影像特征報告模板

PERFECTED PAE技術的10個步驟

使用PERFECTED技術（先近端栓塞，然后遠端栓塞）比先前描述的方法產生更大的前列腺缺血和梗死，更好的LUTS臨床改善和更低的復發(fā)率。

為了更好地理解PAE技術，我們將手術分為10個步驟和兩個主要組：近端栓塞（步驟1-7）（圖11-14）和遠端栓塞（步驟8-10）（圖15-17）。

近端栓塞

步驟1 - 進行初始盆腔血管造影以評估髂血管及其分支（即髂內動脈前干）（圖11）；根據(jù)術前CT或MR血管成像結果，可跳過此步驟。

步驟2 - 將導引導管置于髂內動脈總干，進行CBCT以研究其分支，使用縮寫PROVISO描述（即陰部內動脈、直腸中動脈、閉孔動脈、膀胱下和上動脈，在同側斜位視圖下），評估前列腺供血，并在CBCT熒光透視疊加指示的最佳角度下導管插入IVA，通常為40°-55°同側斜位視圖。DSA是此步驟中使用的標準模態(tài)，以45°同側斜角代替或補充CBCT。然而，DSA顯示的解剖信息比CBCT少。因此，我們推薦CBCT作為支持PAE規(guī)劃和導航進入前列腺動脈的標準影像模態(tài)。識別和栓塞所有前列腺分支對于降低LUTS復發(fā)風險很重要（圖12）。

圖11、12. 圖示顯示前列腺動脈栓塞術（PAE）的步驟1和步驟2。IIA = 髂內動脈。

(圖11) 步驟1：識別髂血管及其分支（髂內動脈前干）。

(圖12) 步驟2：進行錐形束CT（CBCT）以研究髂血管的分支。這些分支在同側斜位投照下，使用縮寫PROVISO來描述：P（陰部神經）、R（直腸）、O（閉孔）、VI（膀胱下動脈）和SV（膀胱上動脈）。

其他解剖學術語縮寫：

ig = 臀下動脈；il = 髂腰動脈；iP = 陰部內動脈；is = 外側骶動脈；mR = 直腸中動脈；sg = 臀上動脈

步驟3 - 使用2.4F或更小的微導管進入前列腺動脈后，注射一種血管擴張劑（例如，硝酸甘油或異山梨醇單硝酸酯）以防止血管痙攣，從而促進微導管的導航和遠端定位（圖13，左）。

步驟4 - 微導管應跨越任何到膀胱、直腸、海綿體、生殖器或陰莖的側支分支，并置于IVA遠端，在其分為中央腺分支（前內側）和外周區(qū)分支（后外側）之前（圖13）。CBCT也可在此時使用以確認前列腺實質灌注和識別可能非靶向栓塞的分支。作為替代，可進行非靶動脈保護性栓塞或創(chuàng)建高流量吻合，通常使用線圈或明膠海綿，以重定向血流到前列腺并避免并發(fā)癥。

步驟5 - 此時，注射額外劑量的血管擴張劑以增加前列腺內血管化，從而接收更大體積的栓塞劑（圖14，左）。

步驟6（栓塞注射） - 高稀釋和緩慢注射微顆粒（優(yōu)選微球）使用1 mL注射器對于避免早期閉塞和獲得前列腺實質彌漫性缺血至關重要。栓塞應緩慢進行，并盡可能減少熒光透視曝光和準直（圖14，右）。

圖13、14. 圖示顯示前列腺動脈栓塞術（PAE）的步驟3至步驟6。

(圖13)：

步驟3 (左側)：注射血管擴張劑（硝酸甘油或單硝酸異山梨酯）以預防血管痙攣，從而便于微導管導航及其遠端定位。

步驟4 (右側)：放置微導管。

(圖14)：

步驟5 (左側)：注射血管擴張劑。

步驟6 (右側)：注射栓塞微球。

步驟7 - 當接近停滯時，使用1 mL注射器注射對比劑，然后進行第二步以觀察任何側支分流。應注意避免栓塞劑反流。

遠端栓塞

步驟8 - 微導管應在微導絲（如0.014或0.016英寸）上向遠端推進到前列腺實質分支中進行前列腺內栓塞。應先栓塞前內側分支，因為BPH主要發(fā)生在此區(qū)域。前內側和后外側分支應分開栓塞。推進到前列腺內分支后，進行慢速手動注射DSA，并可輸送更多栓塞材料（圖15, 16）。

步驟9（栓塞注射） - 栓塞應緩慢進行，并盡可能減少熒光透視曝光。目標區(qū)域準直對于減少工作人員和患者輻射暴露也很重要。在此注射步驟中，醫(yī)生必須謹慎，因為當微導管楔入腺體時，可能打開分流和/或發(fā)生外滲。使用此技術，可向前列腺輸送額外30%-100%的栓塞材料（圖15, 16）。

圖15-17 展示了前列腺動脈栓塞術（PAE）中遠端前列腺內栓塞的步驟，旨在輸送更多栓塞材料并實現(xiàn)更廣泛的組織缺血。

圖15：

步驟8（左圖）：在微導絲引導下，將微導管向遠端推進至前列腺實質內（針對中央腺體前列腺內動脈組）。

步驟9（右圖）：將栓塞材料輸送到中央腺體。

圖 1 6：

圖示同樣展示了PAE的步驟8（左圖）和步驟9（右圖），此次是將栓塞材料輸送到外周區(qū)前列腺內動脈組。

步驟10 - 在此最后步驟中，必須看到真正的流動停滯。然后緩慢撤回微導管，同時注射額外栓塞劑以“回填”整個IVA至其起源，并進行手動對比劑注射DSA進行最終控制和搜索額外前列腺分支（圖17）。此回填步驟旨在避免主要IVA早期再通。所有步驟必須在每個盆腔側進行。

圖15-17 展示了前列腺動脈栓塞術（PAE）中遠端前列腺內栓塞的步驟，旨在輸送更多栓塞材料并實現(xiàn)更廣泛的組織缺血。

圖17：

步驟10：在完成中央腺體和外周區(qū)分支的栓塞后，實現(xiàn)血流停滯。

CBCT有多種用途。首先，它可幫助識別IVA起源、研究附屬前列腺分支和側支循環(huán)、避免非靶向栓塞，并可顯示特定IVA填充的前列腺百分比。因此，CBCT提高手術的安全性和有效性（圖18,視頻2-7）。

圖18. 一位66歲男性患者的（a）最大強度投影、（b）體渲染CBCT重建和（c）數(shù)字減影血管造影圖像。圖像顯示一條直腸分支（白箭頭）起源于前列腺后外側外周區(qū)分支（b和c中的黑箭頭）。

視頻2：對一名74歲男性患者進行的術中三維體積再現(xiàn)重建動態(tài)錐形束CT血管成像圖示，清晰顯示了前列腺動脈的開口、副前列腺分支以及側支血管循環(huán)，這有助于避免非靶向栓塞。

視頻3：在一名69歲男性中，動態(tài)數(shù)字減影血管造影顯示一條起源于前列腺動脈的直腸分支。

視頻4：在一名75歲男性中，動態(tài)錐形束CT顯示一條起源于腹腔動脈的直腸分支，并伴有直腸下段的造影強化。

視頻5：在一名72歲男性患者中，左斜位動態(tài)透視成像顯示導管誤入非目標分支，并采用了彈簧圈進行保護性栓塞。

視頻6：在一名70歲男性患者中，動態(tài)數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示了保護性栓塞后的直腸分支情況。

視頻7： 在一名68歲男性患者中，前列腺動脈栓塞術（PAE）后的動態(tài)數(shù)字血管造影圖像顯示了真正的血流停滯。

微球的大小很重要。較小顆粒具有更大的遠端穿透力，導致更大的腺體缺血；然而，它們有更高的非靶向栓塞風險。一項研究顯示，不同大小栓塞劑（即三丙烯酸明膠微球，100-300μm和300-500μm）的組合比單獨使用300-500μm微球可獲得更好的結果。其他研究比較了不同顆粒大小，但顯示它們之間無顯著差異。

傳統(tǒng)栓塞技術是PERFECTED技術的替代方案，包括動脈進入髂內動脈以識別和栓塞前和后分支。微導管置于主要IVA在其分為中央腺和外周區(qū)分支之前，進行DSA以定位前列腺血管及其側支分支。緩慢注射栓塞材料直至完全停滯。

PAE可通過股動脈或橈動脈入路進行。兩種方法的安全性和技術結果相似。然而，一些中心顯示橈動脈入路可能縮短手術時間，從而降低輻射劑量、減少對比劑注射體積和縮短恢復時間。

術中 輻射劑量減少

PAE技術復雜性可能導致長手術時間和患者及工作人員高輻射劑量，尤其是對于經驗較少的技術人員。目前正在研究劑量減少措施。雖然Schott等人顯示DSA負責43.3%、CBCT負責30.3%、熒光透視負責26.4%的PAE期間劑量面積乘積，但Andrade等人報告DSA負責總劑量面積乘積的71.5%，并且影像設置優(yōu)化可減少工作人員輻射暴露達83%。

雖然影像設置和工作人員經驗，嚴格應用ALARA（合理可行盡量低）原則，對于減少輻射暴露至關重要，但影像工作流程的優(yōu)化和標準化，以及先進引導，也可幫助減少對比劑負荷和患者及工作人員輻射暴露，同時使PAE更有效。在我們機構，影像工作流程優(yōu)化和常規(guī)使用CBCT進行PAE規(guī)劃、CBCT-熒光透視疊加用于實時三維增強導航引導、以及我們的心血管介入成像系統(tǒng)（Innova 4100，帶Vessel ASSIST；GE Healthcare）顯示出有希望的輻射劑量減少。其他功能如數(shù)字縮放和脈沖熒光透視是進一步降低劑量水平的機會。

在栓塞前執(zhí)行MR血管成像“路線圖”協(xié)議也可通過提供血管解剖信息來幫助減少輻射曝光時間。

前列腺動脈栓塞術（PAE）術后評估

PAE后影像分析基于超聲、超聲彈性成像和MRI的發(fā)現(xiàn)解釋。

PAE后超聲彈性成像

BPH的病理生理特征有兩個主要組成部分：靜態(tài)和動態(tài)組成部分。PAE對兩個組成部分都顯示結果。微血管閉塞引起的缺血導致結節(jié)凝固性壞死和前列腺體積減少，從而減少BPH的靜態(tài)組成部分。動態(tài)組成部分，代表基質平滑肌張力增加，導致剛度增加，也受手術影響。前列腺彈性顯著改變，超聲彈性成像剪切波速度顯示彈性模量降低。

此動態(tài)組成部分與前列腺內和膀胱頸的α受體激活相關，導致腺體整體剛度增加，在前列腺尿道產生功能性障礙。PAE導致移行區(qū)組織缺血性壞死，減少局部受體密度和整體前列腺α活性。

超聲彈性成像是PAE前后評估的工具。de Assis等人進行了一項前瞻性試點研究，顯示PAE后移行區(qū)剪切波速度和彈性模量顯著降低（分別為-19.0%，P<.001和-29.8%，P=.02），以及移行區(qū)與外周區(qū)比率降低（-45.35%，P<.05）（圖6b）。

PAE后MRI

MRI在隨訪中識別PAE成功具有關鍵作用。MRI應主要用于評估PAE后前列腺體積、評估梗死信號強度和表觀擴散系數(shù)的變化、以及評估非靶向栓塞引起的病變（圖19, 20）。

圖19. （a）一位73歲男性患者前列腺動脈栓塞術（PAE）前的磁共振（MR）圖像，顯示因良性前列腺增生（BPH）不同組織成分導致的中央腺體不均勻明顯強化。（b）同一患者PAE術后的MR圖像，顯示梗死區(qū)域（箭頭所示）的演變，這些區(qū)域被稱為"黑洞"。

圖20. 一位74歲男性患者的前列腺動脈栓塞術（PAE）前后影像。(a-c) PAE術前圖像：軸位T2加權(a)、T1加權(b)和動態(tài)對比增強(c) MR圖像顯示一個BPH結節(jié)，其信號強度不均勻（a中所示）、呈等信號（b中所示）及高信號（c中*所示）。(d-f) PAE術后3個月獲取的軸位T2加權(d)、T1加權(e)和彌散加權(f) MR圖像顯示中央腺體梗死區(qū)域，主要表現(xiàn)為d中的顯著低信號，中央腺體新出現(xiàn)的高信號區(qū)代表梗死灶（e中箭頭所示），以及典型的"黑洞"（f中箭頭所示）。f中的虛線橢圓代表整個前列腺。

Ali等人的研究顯示，隨訪6個月后，100%患者中葉大小減小，93%全前列腺體積減小，100%中央腺體積減小，33%有梗死影像特征，79% T2加權MRI信號強度降低，51%增強減少。無患者（0%）有感染或炎癥、水腫或前列腺周圍脂肪變化。

Frenk等人證明使用傳統(tǒng)技術PAE后70.6%病例有中央腺梗死。梗死特征包括T1加權MRI高信號和T2加權MRI主要低信號，隨時間變小并與剩余中央腺等信號。Zhang等人評估PAE后10天和1、3、6、12個月的MR圖像，顯示非常高b值的擴散加權MRI比低b值能更好顯示早期梗死。

應系統(tǒng)審查前列腺，與先前檢查比較，并盡可能將影像發(fā)現(xiàn)與臨床發(fā)現(xiàn)相關聯(lián)。MRI必須包括動態(tài)對比增強序列和擴散加權序列或表觀擴散系數(shù)圖。表5是MRI報告模板示例，總結了PAE后需要解決的關鍵影像特征。

表5：PAE術后關鍵影像特征的MRI報告模板

前列腺動脈栓塞術（PAE）術后療效

至少一半前列腺的栓塞在幾乎所有發(fā)表的文章中從90%到98%不等。然而，PAE的目標應始終是實現(xiàn)雙側栓塞，因為它獲得更好的臨床結果、更高的初級治療成功率、更少的癥狀復發(fā)和更少的再栓塞需求。PAE后臨床成功和失敗標準由歐洲心血管和介入放射學會（CIRSE）于2019年12月建立。癥狀改善標準定義為國際前列腺癥狀評分（IPSS）小于18，評分降低至少25%，生活質量評分小于或等于3，且與基線相比至少降低一分。另一方面，手術臨床失敗定義為持續(xù)嚴重癥狀（即IPSS評分降低≤25%、IPSS評分≥18、生活質量評分降低≤1、生活質量評分≥4）或峰值尿流率降低。

PAE顯示治療后6個月成功率為78%，12個月為75%。PAE還顯示前列腺特異性抗原水平平均降低24%，前列腺體積減少20%-30%。然而，前列腺體積減少與臨床改善之間無統(tǒng)計關聯(lián)。

在留置膀胱導管患者中，PAE已顯示有效且安全，尤其是對于高手術風險患者。研究顯示手術后類似結果，導管拔除率高達86.7%。PAE對難治性血尿治療有效，隨訪18個月高達92%患者獲得良好結果。

Carnevale等人顯示僅1.9%早期臨床失敗和23%男性LUTS復發(fā)，中位治療后時間72個月。單側PAE與較高復發(fā)率相關?；€前列腺特異性抗原水平與復發(fā)呈負相關。無患者出現(xiàn)尿失禁或勃起功能障礙。

Pisco等人也證明了PAE在BPH患者中的良好結果。中期隨訪（1-3年）的累積臨床成功率為81.9%，長期隨訪（>3-6.5年）為76.3%。該研究中無患者出現(xiàn)尿失禁或勃起功能障礙。

在PAE與傳統(tǒng)治療（TURP或前列腺切除術）的比較中，可以考慮五個重要方面：(a) TURP和PAE之間的臨床失敗率無顯著差異；(b) PAE后的住院時間顯著縮短；(c) PAE后的不良事件發(fā)生率較低；(d) 3個月時IPSS的降低相似；以及(e) 3個月時峰值尿流率、排尿后殘余尿量、前列腺體積的變化以及根據(jù)尿流壓力研究結果的去梗阻效果在PAE中較小。

另一項重要研究（UK-ROPE）證明了PAE作為藥物和手術治療替代療法在患者護理中的重要性。結果表明PAE是安全的，與TURP相比，患者顯示出顯著的臨床改善和因住院時間縮短而早期恢復活動。然而，關于IPSS和生活質量的改善，該研究未證明PAE與TURP相比的非劣效性。盡管如此，PAE的結果低于通常在經驗最豐富的中心看到的結果。該研究還強調了由高素質、經驗豐富的介入放射醫(yī)生執(zhí)行PAE以及使用CBCT作為獲得更好結果的重要工具的重要性。

PAE已經是治療與BPH相關的LUTS的重要非侵入性選擇，其適應癥日益精確，并于2019年進行了修訂和重新確立（表1）。此外，負責指示醫(yī)療保健改進的英國機構，國家健康與護理卓越研究所（NICE），也建議由訓練有素的專業(yè)人員為適當選擇的患者提供PAE服務。

總體而言，關于PAE的科學證據(jù)正在迅速發(fā)展，正如介入放射學會在《關于PAE治療歸因于BPH的LUTS的多學會共識立場聲明》中所描述的那樣。在本文中，研究的患者數(shù)量從2014年的400人增加到2018年9月的2200人，隨訪時間從3年增加到6.5年。

前列腺動脈栓塞術（PAE）的并發(fā)癥

據(jù)報道，PAE的不良事件發(fā)生率較低。我們可以將其分為兩組：副作用，即任何預期但不良的反應；或并發(fā)癥，即與治療相關的任何未預期的負面結果。圖21總結了PAE后的不良事件。

圖21. 流程圖總結了前列腺動脈栓塞術（PAE）的不良事件。

PAE后不良事件的系統(tǒng)化旨在促進這些變化的識別和管理。Clavien-Dindo分級系統(tǒng)（I-IV級）可用于外科手術并發(fā)癥分類，也可用于此目的。Moreira等人提出了一個修改的Clavien分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)已適用于PAE（表6）。

分級

定義

I 級

術后過程出現(xiàn)任何預期外的偏差，但無需額外的藥物治療，或泌尿科、外科、內鏡或放射科介入處理。

II 級

需要藥物治療（I 級允許的藥物除外），例如治療性使用抗生素抗感染、留置導尿管處理早期急性尿潴留；或需要進行額外的無創(chuàng)檢查。

III 級

需要應用 II 級所述的藥物進行治療，并且需要進行外科、內鏡或放射科介入操作（無論是否使用全身麻醉）。

IV 級

術后過程出現(xiàn)任何偏差，并發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，因單個或多個器官功能障礙需要重癥監(jiān)護治療。

V 級 死亡。 后綴說明

后綴“d”（表示功能障礙）被添加到并發(fā)癥分級后，表示患者出院時該并發(fā)癥仍然存在，提示需要進行隨訪評估。

表6：栓塞術后并發(fā)癥分級標準

對該手術的一個關注點是感染風險，因此建議使用抗生素預防作為預防形式。不良事件也可分為術中和術后事件。術中事件可能是藥物或對比劑反應、血管通路事故、設備故障或不兼容、導管插入和栓塞技術不成功、制造缺陷或材料使用不當。大多數(shù)術后事件是短暫的，包括排尿困難（9%）、血尿（5.6%）、直腸出血（2.5%）、血精（0.5%）、尿路感染（7.6%）和急性尿潴留（2.5%）。大多數(shù)PAE后不良效應被分類為I型或II型（輕微），再次確認PAE為安全手術。常規(guī)采用CBCT可能有助于改善臨床結果并減少術后事件。圖22-28展示了不良事件的案例示例。大多數(shù)通過MRI檢測到，MRI是評估PAE后并發(fā)癥的主要影像模態(tài)。因此，為了深入討論PAE后并發(fā)癥，本小節(jié)分為兩個主要組：前列腺受累和非靶向栓塞。

圖22. 一位69歲男性患者在接受前列腺動脈栓塞術（PAE）一年后所獲取的軸位動態(tài)對比增強（a）、擴散加權（b）以及T2加權-擴散加權融合（c）磁共振圖像。圖像顯示前列腺右中央?yún)^(qū)有一個邊界清晰的小無血管區(qū)（箭頭所示），且同一區(qū)域存在彌散受限，這與前列腺局灶性膿腫的診斷相符。

圖23. 一位70歲男性患者的矢狀位T2加權MR圖像。圖像顯示PAE術后前列腺體積顯著縮小，但中葉突出的"球閥效應"（如b圖箭頭所示）導致中葉梗死后仍存在持續(xù)的膀胱頸下梗阻。

圖24.（a-c）一位74歲男性患者在前列腺動脈栓塞術（PAE）前（a）及術后12周（b, c）的軸位T2加權MR圖像，顯示左中央腺體內出現(xiàn)前列腺空腔（b中箭頭所示），以及膀胱內存在前列腺組織剝離（c中箭頭標示）。（d）照片顯示自發(fā)排出的前列腺組織。

圖25. （a）一位71歲男性患者前列腺動脈栓塞術（PAE）后的軸位T2加權MR圖像，顯示膀胱憩室（箭頭），該憩室由非靶向栓塞導致的膀胱壁缺血引起。（b）同一患者的數(shù)字減影血管造影（DSA）圖像顯示（回顧性分析）導致膀胱缺血的膀胱上動脈小分支（箭頭所示）。

圖26. 一位74歲男性患者的軸位T2加權MR圖像顯示右側精囊及左側精囊內側段信號強度異常減低（虛線標示），提示梗死灶。（經參考文獻64許可后轉載。）

圖27. 由68歲男性患者直腸中動脈非靶向栓塞引起的短暫性缺血性直腸炎。（a）結腸鏡圖像顯示因缺血性直腸炎所致的小直腸潰瘍（箭頭所示）。（b）10天后獲取的結腸鏡圖像顯示局部愈合過程。

圖28. 一位76歲男性患者在接受前列腺動脈栓塞術（PAE）后，其髖關節(jié)的軸位動態(tài)對比增強MR圖像顯示左側恥骨存在一個小的無癥狀性梗死灶（箭頭所示）。

PAE后的缺血導致前列腺發(fā)生重要的炎癥過程，引起一系列體征和癥狀（例如，盆腔疼痛和不適、刺激性排尿癥狀、局部疼痛、發(fā)熱、惡心和嘔吐，以及其他不常見的發(fā)現(xiàn)），這被描述為栓塞后綜合征，它不是一種并發(fā)癥，而是被認為是預期副作用的組合。一些治療區(qū)域可能發(fā)生繼發(fā)感染，包括前列腺炎、膿腫或尿膿毒癥。治療可能是臨床性的，使用抗生素治療，但可能需要進行經皮引流甚至手術。

前列腺尿道及其動脈分支可能受到栓塞劑的影響，這可能導致缺血和盆腔疼痛；然而，狹窄風險。

非靶向栓塞膀胱可能導致缺血區(qū)域甚至穿孔。小區(qū)域使用抗生素和Foley導管治療。據(jù)我們所知，在PAE患者的隨訪中，沒有尿失禁的報告。

直腸可能不常見地受到非靶向栓塞的影響，導致缺血性直腸炎?；颊呖赡軙洑v下腹痛、帶粘液的腹瀉（可能包括血性分泌物），甚至瘺管和膿腫。在更嚴重的情況下，可能需要進行結腸鏡檢查或直腸鏡檢查。

據(jù)我們所知，文獻中沒有報告需要手術方法治療的嚴重情況。

陰莖缺血可能由于栓塞劑反流或通過陰部動脈注入陰莖背動脈而發(fā)生。據(jù)我們所知，文獻中至今沒有報告不可逆損傷或PAE后勃起功能障礙。值得注意的是，龜頭上的紅斑區(qū)域也可能發(fā)生繼發(fā)感染。彩色多普勒超聲和培養(yǎng)在診斷和適當管理中很重要，包括使用抗生素。

精囊可能在罕見情況下受到非靶向栓塞的影響，但其真實發(fā)病率尚不清楚?；颊呖赡軙洑v會陰區(qū)域疼痛、血精、精液量減少、射精時疼痛以及刺激性或梗阻性尿路癥狀。

骨結構、神經和皮膚也可能受到影響，但這些是罕見事件。為防止非靶向栓塞，充分的PAE技術培訓、手術前后血管解剖研究以及對側支分支栓塞保護技術的適當使用對于手術的安全性和有效性至關重要。表7包含了一些避免PAE陷阱的重要提示。

前列腺動脈栓塞術（PAE）術后隨訪

隨訪建議基于臨床和影像學發(fā)現(xiàn)。臨床隨訪包括應用以下問卷：IPSS、國際勃起功能指數(shù)和生活質量。我們建議在PAE后3個月和12個月以及之后每年進行臨床和影像學評估（使用超聲和MRI）。

談談對 PAE 看法：泌尿外科、放射介入科

泌尿外科醫(yī)生對PAE的看法：

Marquis （意大利 都靈）

對前列腺動脈栓塞術（PAE）持審慎而積極的態(tài)度。

首先，PAE代表了微創(chuàng)介入技術在泌尿外科領域的重要延伸。它以保留前列腺結構、減少術后性功能障礙、避免全麻與住院為優(yōu)勢，為一部分不能耐受傳統(tǒng)手術（如TURP、前列腺剜除術）的高齡或多病共患患者，提供了一種安全可行的替代治療手段。尤其在面對長期留置導尿、抗凝不能停藥、拒絕手術的患者時，PAE的療效和安全性令人鼓舞。

其次，作為泌尿外科醫(yī)生，高度重視療效的可控性與可預測性。當前的研究顯示，PAE在癥狀改善、尿流提升和前列腺體積縮小方面具有明確效果，尤其對中央腺體為主的增生表現(xiàn)更為敏感。然而，PAE的療效尚存在個體差異，其效果受到血供解剖變異、栓塞范圍是否充分、介入團隊經驗等多因素影響。因此，在實際臨床中，我們應強調術前評估標準化、術中導航精準化、術后隨訪制度化，以確保良好預后。

再者，認為泌尿外科與介入放射科之間應加強協(xié)作而非替代。PAE不是泌尿外科的“威脅”，而是我們治療工具箱中的一把新鑰匙。我們應當與放射介入醫(yī)生建立規(guī)范的MDT合作機制，共同甄選適應證、參與圍術期管理、優(yōu)化患者教育與預期管理。在專業(yè)邊界逐步交融的現(xiàn)代醫(yī)學中，開放合作是推動技術發(fā)展的唯一方向。

最后，PAE的長遠發(fā)展還需要更多高質量的隨機對照研究、長期隨訪數(shù)據(jù)與成本效益分析。我們期待未來有更清晰的患者篩選標準、更智能的術中導航系統(tǒng)，以及更可控的新型栓塞材料問世，使PAE真正成為一項成熟、可復制、可推廣的泌尿微創(chuàng)治療選項。

總結一句話：PAE是一項值得肯定的新興技術，它不會取代泌尿外科，而是拓展了我們服務患者的邊界。關鍵在于科學選擇，規(guī)范實施，協(xié)同發(fā)展。

放射介入醫(yī)生對PAE的看法：

Carnevale （巴西 圣保羅）

認為前列腺動脈栓塞術（PAE）是介入醫(yī)學跨界泌尿系統(tǒng)疾病治療的典范之一，不僅展現(xiàn)了我們在血管超選擇栓塞、三維成像導航及微導管操作方面的專業(yè)優(yōu)勢，更推動了以“微創(chuàng)精準”為核心的現(xiàn)代醫(yī)療理念在良性前列腺增生（BPH）管理中的落地實踐。

PAE具備多方面優(yōu)勢：一是微創(chuàng)、可重復、無需全麻，尤其適用于高齡、多合并癥或手術禁忌的患者群體；二是栓塞靶向中央腺體供血，通過誘導局部缺血壞死實現(xiàn)體積縮小和癥狀緩解，既保留了前列腺外形，又最大程度減少了術后并發(fā)癥如逆行射精、勃起功能障礙等，這一點在保性功能的年輕患者中尤為重要；三是在我們日益精進的術中影像技術（如CBCT、MRA融合導航、Vessel ASSIST）加持下，PAE的安全性和精準性已大幅提升。

當然，也要清醒地認識到PAE不是“萬能鑰匙”。它對操作技術、術者解剖認知、影像導航、微導管技巧要求極高。尤其在盆腔血管解剖復雜、存在高流量側支吻合的情況下，避免非靶器官誤栓至關重要。此外，患者癥狀的改善程度不僅取決于前列腺體積，也受尿流動力學、膀胱功能、神經調控等因素影響，這要求我們在術前評估、適應證選擇及術后隨訪上，與泌尿外科建立高度協(xié)同機制，共同決定治療策略。

始終認為，PAE不是介入科“單打獨斗”的項目，它的真正價值體現(xiàn)于多學科合作（MDT）下的個體化精準治療。未來，隨著更多高水平RCT和真實世界研究數(shù)據(jù)的積累，PAE有望在治療路徑中得到更廣泛的認可，并成為泌尿系統(tǒng)疾病介入治療標準化體系中的重要組成部分。

一句話總結：PAE是放射介入在泌尿領域深度拓展的標志性技術，它不僅延展了專業(yè)邊界，也為患者提供了更安全、更溫和的治療新路徑。關鍵在于技術精進、團隊合作與循證支持的持續(xù)建設。

結語

前列腺動脈栓塞術（PAE）作為治療良性前列腺增生（BPH）相關下尿路癥狀（LUTS）的微創(chuàng)介入新技術，近年來在全球范圍內迅速發(fā)展，尤其在中國的三級綜合醫(yī)院中逐步普及。起初，PAE多由放射科或介入放射科主導實施，但隨著技術成熟和臨床證據(jù)的積累，泌尿外科對該技術的認可度顯著提升，越來越多泌尿外科與介入科形成多學科協(xié)作模式（MDT），共同進行患者評估與治療決策。

目前，PAE在部分醫(yī)院納入前列腺增生的標準治療流程，對于手術禁忌、藥物無效、希望保留性功能或有導尿管依賴的患者，提供了有效的非手術替代方案。隨著影像設備（如CBCT、MRI融合導航）的升級與術者操作經驗的提升，PAE的技術安全性與療效穩(wěn)定性持續(xù)增強，未來有望在更多高年齡男性患者群體中發(fā)揮重要作用。

參考文獻：Dias US Jr, de Moura MRL, Viana PCC, et al. Prostatic Artery Embolization: Indications, Preparation, Techniques, Imaging Evaluation, Reporting, and Complications. Radiographics. 2021;41(5):1509-1530. doi:10.1148/rg.2021200144

內容來源：NVVIMed

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學與技術學會腫瘤精準醫(yī)學專業(yè)委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫(yī)學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業(yè)領域top1）等會議進行口頭報告

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