來源：環(huán)球市場播報(bào)

　　數(shù)據(jù)顯示，美國營養(yǎng)不良致死病例呈飆升態(tài)勢，85 歲及以上人群受影響尤為嚴(yán)重。本文將解析這一數(shù)據(jù)突然攀升背后的原因。

2024 年 5 月 29 日，美國南達(dá)科他州派恩里奇地區(qū)的一家布赫超市。

　　專欄作者：安德魯?范?達(dá)姆

　　營養(yǎng)不良問題正以一種反常的態(tài)勢蔓延。

　　我們基于美國疾病控制與預(yù)防中心的死亡證明數(shù)據(jù)展開分析，結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良已成為美國致死率增長最快的病因，在過去十年左右的時(shí)間里，相關(guān)死亡人數(shù)激增了六倍。

　　誠然，目前營養(yǎng)不良致死尚算不上普遍現(xiàn)象 —— 在每 100 例死亡病例中，因營養(yǎng)不良致死的不足 1 例。但鑒于其致死人數(shù)的增速驚人，如今它的致死規(guī)模已與動(dòng)脈疾病、精神障礙以及暴力傷害致死處于同一梯隊(duì)。

　　然而，深入剖析數(shù)據(jù)后便會發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實(shí)中的營養(yǎng)不良，與我們腦海中那種關(guān)聯(lián)著食物救濟(jì)站和饑荒的刻板印象截然不同。首先，它與經(jīng)濟(jì)困境的關(guān)聯(lián)性并沒有那么強(qiáng)。

　　從整體來看，低收入州居民以及受教育程度較低群體中，因營養(yǎng)不良致死的人數(shù)確實(shí)相對更多，但這種關(guān)聯(lián)的緊密程度遠(yuǎn)低于人們的預(yù)期。而且，州層面的食物匱乏率、食品券發(fā)放量等指標(biāo)，與營養(yǎng)不良致死率之間的相關(guān)性低得令人意外。

　　更關(guān)鍵的是，我們所關(guān)注的核心是死亡人數(shù)的暴發(fā)性增長，而非其絕對水平。而這種激增趨勢，很難用人口結(jié)構(gòu)變化來解釋 —— 它出現(xiàn)在全美所有州、所有受教育水平、所有種族和性別人群中。

　　當(dāng)我們從各個(gè)維度對數(shù)據(jù)進(jìn)行拆解分析時(shí)，只有一個(gè)指標(biāo)呈現(xiàn)出明顯差異：年齡。85 歲及以上美國人群的營養(yǎng)不良致死率，約為其他年齡段人群的 60 倍。

　　究竟是何原因？美國老年人正面臨飲食困境嗎？

　　答案是肯定的，但背后另有隱情?！八筒蜕祥T” 組織營養(yǎng)戰(zhàn)略負(fù)責(zé)人、營養(yǎng)師烏切?阿科本杜表示，該組織的本地服務(wù)人員 “持續(xù)反饋稱，許多老年人依靠固定收入生活，卻要面對住房、水電和醫(yī)療成本的不斷上漲，因此很難負(fù)擔(dān)或獲取營養(yǎng)充足的食物”。

　　事實(shí)上，2023 年，美國 65 歲及以上人群中存在不同程度食物匱乏問題的比例創(chuàng)下歷史新高。85 歲及以上群體的食物匱乏率雖相對較低，但也處于歷史高位附近。

　　不過，至少 2024 年之后，這一紀(jì)錄或許不會再被打破 —— 我們所引用的數(shù)據(jù)來源于美國人口普查局《當(dāng)前人口調(diào)查》的補(bǔ)充調(diào)查項(xiàng)目，而該項(xiàng)目已被美國農(nóng)業(yè)部叫停，即將發(fā)布的調(diào)查報(bào)告或?qū)⒊蔀榻^唱。

　　但在就此蓋棺定論之前，我們退一步，將數(shù)據(jù)置于更宏觀的背景下審視：2011 至 2023 年間，美國老年人食物匱乏率上升了 5%。這一數(shù)字固然不容樂觀，也絕非可以輕易忽視，但與此同時(shí)，它卻無法解釋同一時(shí)期內(nèi)營養(yǎng)不良致死率飆升 746% 的現(xiàn)實(shí)（我們已根據(jù)人口老齡化因素進(jìn)行了數(shù)據(jù)調(diào)整）。

　　于是，我們聯(lián)系了美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（英文縮寫 ASPEN，更直觀的定位是全美靜脈營養(yǎng)與鼻飼領(lǐng)域的權(quán)威機(jī)構(gòu)）。如果美國老年人群中確實(shí)出現(xiàn)了營養(yǎng)不良病例暴增的情況，該學(xué)會不可能毫無察覺。

　　佩吉?岡特在 ASPEN 主導(dǎo)臨床實(shí)踐、質(zhì)量管控與政策倡導(dǎo)工作長達(dá) 20 年。她給出的推測簡單明了：“營養(yǎng)不良問題一直存在…… 只是如今我們對它的識別與記錄，比以往任何時(shí)候都更加精準(zhǔn)?！?/p>

　　那么，過去的情況是怎樣的？要知道，重癥患者體重下降是十分常見的現(xiàn)象，親人日漸消瘦也并非現(xiàn)代社會才有的問題。但在過去，醫(yī)生往往將營養(yǎng)不良視為患者整體健康狀況惡化的伴隨癥狀。

　　直到 2010 年左右，研究人員才開始積累證據(jù)，證實(shí)了他們長期以來的一個(gè)猜想：營養(yǎng)缺乏本身就是一項(xiàng)致病風(fēng)險(xiǎn)因素。大量研究論文表明，營養(yǎng)不良人群的急診就診次數(shù)更多、住院時(shí)間更長、醫(yī)療需求也更高。

　　美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會高官艾莉森?施泰伯指出，由于研究顯示，營養(yǎng)不良的診斷并非簡單依靠單一指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室檢測就能完成，因此醫(yī)生在接受專業(yè)訓(xùn)練時(shí)，并未被教授如何單獨(dú)診斷營養(yǎng)不良。

　　這種狀況在 2012 年開始發(fā)生轉(zhuǎn)變。當(dāng)時(shí)，新的研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)與熱量攝入不足一樣，都可能引發(fā)營養(yǎng)不良。受此啟發(fā)，ASPEN 與美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會聯(lián)合發(fā)布了《成人營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）識別與記錄推薦特征共識聲明》。

　　時(shí)隔不久，到 2014 年，死亡證明上將營養(yǎng)不良列為根本死因的病例數(shù)首次出現(xiàn)大幅躍升。沒有人愿意斷言，正是這份共識聲明導(dǎo)致了診斷病例的增加 —— 畢竟在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，“病因” 是一個(gè)極其嚴(yán)謹(jǐn)、來之不易的專業(yè)術(shù)語。但同樣毋庸置疑的是，美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會、ASPEN 及其同盟機(jī)構(gòu)，全力以赴推動(dòng)這份聲明落地，促使醫(yī)生意識到，他們需要更頻繁地對營養(yǎng)不良做出診斷。

　　ASPEN 及其合作方面向全美臨床醫(yī)生開展培訓(xùn)，教導(dǎo)他們診斷營養(yǎng)不良時(shí)，不能只關(guān)注體重下降，還需考量肌肉流失、皮下脂肪墊減少、體液潴留以及進(jìn)食量不足等多項(xiàng)指標(biāo)。他們開展了主題宣傳周活動(dòng)，組織了大量專業(yè)培訓(xùn)，并且最值得一提的是，自 2013 年起，該學(xué)會聯(lián)合數(shù)百家醫(yī)院，啟動(dòng)了一項(xiàng)雄心勃勃的 “營養(yǎng)不良質(zhì)量改善計(jì)劃”。

　　這些努力最終都收獲了成效。

　　ASPEN 臨床實(shí)踐經(jīng)理米歇爾?施耐德表示：“我 2010 年開始行醫(yī)，在專業(yè)教育和實(shí)習(xí)階段，從未接受過識別營養(yǎng)不良的相關(guān)培訓(xùn)。正是 2012 年那份共識聲明的發(fā)布以及后續(xù)的宣傳推廣，讓我真正開始…… 系統(tǒng)評估那些能夠識別和診斷營養(yǎng)不良的臨床特征?！?/p>

　　當(dāng)她和同事們開始主動(dòng)篩查營養(yǎng)不良病例時(shí)，所在醫(yī)院的相關(guān)確診病例數(shù)隨即上升。這一現(xiàn)象在全美范圍內(nèi)都在上演。岡特及其團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)，2010 年，約 3% 的患者被診斷為營養(yǎng)不良；到 2018 年，這一比例攀升至 9%。

　　施泰伯告訴我們：“與乳糜瀉等其他疾病一樣，發(fā)病率數(shù)據(jù)的上升，未必意味著實(shí)際病例的增加，反而更能說明我們的檢測、診斷和干預(yù)手段得到了優(yōu)化?！?/p>

　　那么，老年患者的情況是否有其特殊性？

　　我們聯(lián)系了美國臨終關(guān)懷與姑息治療醫(yī)學(xué)會，出乎意料地收獲了寶貴線索 —— 該學(xué)會為我們引薦了其首席醫(yī)療官克里斯蒂娜?紐波特。

　　紐波特在賓州州立健康中心主管姑息治療工作，她談吐條理清晰，邏輯縝密，甚至可能在清晨喝第一杯咖啡前，就能口述出一篇比本文更優(yōu)質(zhì)的專欄文章。她不僅證實(shí)了我們此前了解到的所有情況，還補(bǔ)充了另一個(gè)關(guān)鍵因素。

　　“幾乎在同一時(shí)期，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）調(diào)整了多項(xiàng)診斷的權(quán)重，其中就包括營養(yǎng)不良相關(guān)的診斷項(xiàng)目?！?她解釋道。

　　“醫(yī)院的死亡率考核指標(biāo)，會將實(shí)際死亡人數(shù)與預(yù)期死亡人數(shù)進(jìn)行對比。而預(yù)期死亡人數(shù)的核定，依據(jù)的是診斷編碼所反映的患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜程度。因此，當(dāng)營養(yǎng)不良作為一項(xiàng)診斷編碼的權(quán)重被提高 —— 基于‘營養(yǎng)狀況往往與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)’這一認(rèn)知，其診斷標(biāo)準(zhǔn)也得到了進(jìn)一步明確 —— 醫(yī)院死亡率的計(jì)算方式便隨之發(fā)生了改變?！?/p>

　　如此一來，醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)便有了強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)去排查營養(yǎng)不良病例。因?yàn)楣俜浇y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如今已正式認(rèn)可，營養(yǎng)不良會增加患者出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，那么即便患者最終出現(xiàn)不良結(jié)局，醫(yī)院受到的處罰也會相應(yīng)減輕。

　　她補(bǔ)充道：“長期護(hù)理機(jī)構(gòu)如今也開始密切關(guān)注患者的體重下降問題，并需對異常體重下降情況承擔(dān)責(zé)任?！?事實(shí)上，養(yǎng)老院依法必須配備專職營養(yǎng)師或營養(yǎng)專家。

　　而在可依托各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)或居家開展的臨終關(guān)懷服務(wù)中，也存在相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。

　　“患者要獲得臨終關(guān)懷服務(wù)的資格，需滿足兩個(gè)條件：一是預(yù)計(jì)生存期不超過 6 個(gè)月，二是不再接受延長生命的治療手段?！?紐波特說，“臨終關(guān)懷醫(yī)護(hù)人員必須定期證明患者的健康狀況正持續(xù)惡化直至生命終結(jié) —— 這聽起來或許有些不近人情，但現(xiàn)實(shí)確實(shí)如此。而定期評估患者的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，正是他們證明患者生命狀態(tài)走向終結(jié)的手段之一。”

　　她指出，由于健康狀況惡化的患者可能出現(xiàn)水腫，體重下降未必是可靠指標(biāo)，但醫(yī)護(hù)人員可以通過測量患者的上臂圍等其他指標(biāo)來評估營養(yǎng)狀況。這種評估方式，既能證明患者身體狀態(tài)的衰退，以維持其臨終關(guān)懷服務(wù)的資格（以及相關(guān)費(fèi)用的撥付），同時(shí)也能間接衡量患者病情的進(jìn)展，尤其適用于那些沒有明確終末期疾病診斷的患者。

　　“比如一位 85 歲的老年女性，她存在輕度認(rèn)知障礙，但從未被確診為癡呆癥；她偶爾會患上尿路感染，但當(dāng)前并無感染癥狀；她還患有輕度糖尿病。這些病癥，沒有哪一項(xiàng)會直接導(dǎo)致她的死亡。” 紐波特舉例說，“在這種情況下，最客觀的判斷依據(jù)，就是她的體重在持續(xù)下降?！?/p>

　　“這樣一位老人，最終的死亡證明上可能會被列為營養(yǎng)不良致死，因?yàn)槠渌“Y都并非導(dǎo)致她死亡的直接原因。但這絕不是因?yàn)樗裏o法獲得食物?！?/p>

　　事實(shí)上，無論患者身患何種疾病，當(dāng)身體機(jī)能逐漸衰竭時(shí)，體重下降和食欲減退都是最常見的瀕死征兆。

　　既然如此，為何去年會有近 2.5 萬份死亡證明將營養(yǎng)不良列為根本死因呢？

　　紐波特針對這一問題也給出了提示。我們一直將死亡證明視為最權(quán)威的數(shù)據(jù)來源之一 —— 事實(shí)也的確如此，因?yàn)樗慕y(tǒng)計(jì)范圍幾乎覆蓋全美所有人口，且由專業(yè)人士出具。但出具這些證明的專業(yè)人士，終究也是普通人。

　　“盡管確定死因、填寫死亡證明至關(guān)重要，但相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)和操作規(guī)范卻極為匱乏。這一點(diǎn)需要我們時(shí)刻謹(jǐn)記?！?紐波特說。

　　帶著這個(gè)提示，我們開始深入研究死亡證明的開具流程。

　　我們首先找到了主導(dǎo)整個(gè)死亡證明開具流程、保障家屬和醫(yī)生相關(guān)需求的關(guān)鍵人群 —— 殯葬承辦人。

　　克里斯?羅賓遜剛剛卸任美國國家殯葬承辦人協(xié)會主席一職，同時(shí)他還在南卡羅來納州一小片藍(lán)嶺山脈腳下經(jīng)營著羅賓遜殯儀館。

　　羅賓遜解釋說，當(dāng)有人去世后，他會收到來自醫(yī)院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)或法醫(yī)的報(bào)告，其中包含逝者的家屬信息和出生日期。他會與家屬會面，填寫逝者的基本信息，但他無權(quán)填寫死因。

　　“我們會將相關(guān)信息電子化提交給負(fù)責(zé)出具死亡證明的醫(yī)生或法醫(yī)，待他們填寫完死因后，再將證明返還給我們?！?羅賓遜說。之后，他會將死亡證明提交給衛(wèi)生部門進(jìn)行最終審核，以便為家屬提供官方紙質(zhì)版死亡證明。

　　這一線索，將我們的研究引向了死亡證明開具流程的下一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而這個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵人物，是里德?昆頓。昆頓擔(dān)任美國法醫(yī)協(xié)會主席，同時(shí)在梅奧診所負(fù)責(zé)病理學(xué)住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作。他的職業(yè)生涯中，很大一部分精力都用于指導(dǎo)他人填寫死亡證明上的死因信息。

　　“填寫死亡證明，既是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)?！?他告訴我們。法醫(yī)病理學(xué)家的職責(zé)，就是追根溯源，查明死亡的根本原因。他表示，理想情況下，死亡證明上幾乎不會單獨(dú)出現(xiàn) “營養(yǎng)不良” 這一死因，相關(guān)文件還應(yīng)同時(shí)注明其背后的基礎(chǔ)病因。

　　在死亡證明的 “死因” 欄目下，通常設(shè)有四個(gè)填寫空格。填寫時(shí)，應(yīng)先寫明昆頓所說的 “直接致死因素”，然后逐層追溯因果鏈條，直至在第四個(gè)空格（如果需要填寫到這一步）中，明確列出導(dǎo)致死亡的根本原因。

　　舉個(gè)例子，因果鏈條可以這樣表述：食管靜脈曲張引發(fā)消化道出血，而食管靜脈曲張由肝硬化導(dǎo)致，肝硬化的根源則是酒精使用障礙。在這個(gè)案例中，酒精濫用就是死亡的根本原因。

　　營養(yǎng)不良可能在這一四層致死因果鏈中占據(jù)一席之地，但為何會被列為最終的根本死因呢？昆頓也無法給出確切答案，但他指出，除了病理科住院醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)外，其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育中，幾乎不會深入講解死亡證明的填寫規(guī)范，而且絕大多數(shù)死亡證明并非由病理學(xué)家開具。

　　“有眾多不同身份的人…… 參與死亡證明的填寫工作?！?昆頓解釋道，“在某些情況下，填寫人可能是法醫(yī)病理學(xué)家，也可能是醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生、仍在接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師，或是法醫(yī)。具體由誰填寫，很大程度上取決于死亡事件的管轄歸屬?！?/p>

　　我們從數(shù)據(jù)中也發(fā)現(xiàn)了相關(guān)線索，足以證明絕大多數(shù)營養(yǎng)不良致死的死亡證明，很可能并非由法醫(yī)開具。

　　例如，近年來，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的營養(yǎng)不良致死病例數(shù)幾乎沒有增長。而增長最顯著的群體，是養(yǎng)老院和長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的入住者 —— 部分人在入院時(shí)就存在營養(yǎng)問題，其次是居家離世或接受臨終關(guān)懷服務(wù)的人群。同樣值得注意的是，在接受過尸檢的患者中，幾乎沒有一例的死亡證明將營養(yǎng)不良列為死因。

　　這是否就是確鑿證據(jù)？答案是否定的。畢竟，營養(yǎng)不良是生命走向終結(jié)過程中的常見現(xiàn)象。而且，除非有人懷疑存在照料疏忽的情況，否則這類常規(guī)死亡案例，通常不會被提交給昆頓及其同行這樣的專業(yè)人士進(jìn)行審核。

　　但我們認(rèn)為，這至少是一個(gè)重要的線索，尤其是當(dāng)它與我們從昆頓及其他多位專家處了解到的另一個(gè)情況相結(jié)合時(shí)。

　　“如今，電子病歷的調(diào)取極為便捷?！?昆頓說，“我們?nèi)缃裼|手可及的醫(yī)療信息，遠(yuǎn)比十年、二十年前豐富得多。因此，一種可能的情況是，醫(yī)生如今能夠更全面地掌握患者的基礎(chǔ)疾病信息，當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)‘患者存在營養(yǎng)不良問題’時(shí)，便會將這一情況也填寫進(jìn)死亡證明中。”

　　這便是我們目前得出的最合理推測：醫(yī)學(xué)界對營養(yǎng)不良的認(rèn)知水平不斷提升，使其出現(xiàn)在了更多的病歷記錄中；在此基礎(chǔ)上，再加上部分醫(yī)生可能因工作繁忙而簡化診斷流程，營養(yǎng)不良這一診斷便偶爾會被寫入死亡證明。

　　那么，營養(yǎng)不良致死人數(shù)的上升，是否只是一種統(tǒng)計(jì)假象？

　　我們原本并未指望庫爾特?索夫能回答這個(gè)問題。美國國家殯葬承辦人協(xié)會為我們牽線，聯(lián)系到了索夫 —— 他是鹽湖城南郊詹金斯 - 索夫殯儀館的負(fù)責(zé)人，我們希望從他口中了解美國營養(yǎng)不良致死率最高的猶他州，其死亡證明的開具情況。

　　但當(dāng)索夫登錄視頻會議軟件時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)他正在用手機(jī)通話，人則坐在車?yán)?，停在一家養(yǎng)老院門外 —— 他剛剛送妻子來這里看望岳父。這位 93 歲的老人，剛剛開始接受臨終關(guān)懷服務(wù)。

　　索夫說，他確實(shí)看到越來越多的死亡證明上出現(xiàn)了營養(yǎng)不良這樣的診斷結(jié)果。但即便他常年與悲痛的家屬打交道，眼前的現(xiàn)實(shí)仍讓他難以接受。

　　“就在幾個(gè)月前，他還是個(gè)身體硬朗、精神矍鑠的老人。” 索夫哽咽著說，“可現(xiàn)在，他瘦得只剩下一副皮包骨頭，體重只有 120 磅（約 54 公斤）?！?/p>

　　索夫的岳父曾突發(fā)中風(fēng)，醫(yī)生雖然成功清除了血栓，但由于離開了他摯愛的家，還有他更珍視的小花園，老人便徹底失去了進(jìn)食的欲望。他告訴家人，所有食物吃起來都 “像沙子一樣”。

　　“我們試過給他喝雀巢健怡高蛋白質(zhì)飲品，試過給他吃蛋白棒，試過做牛排和土豆泥，我們想盡了一切辦法?！?索夫說。

　　他的這番話，讓我們想起了姑息治療醫(yī)生紐波特此前說過的一番話：

　　“關(guān)愛我們所愛的人，最主要的方式之一就是為他們提供食物，不是嗎？因此，當(dāng)照料者看著自己的親人毫無食欲時(shí)，內(nèi)心會感到無比痛苦…… 但我們必須明白，在某些情況下，這種狀況是我們無力改變的?！?/p>

　　在視頻通話中，我們親眼目睹了索夫在理智與情感之間的掙扎。

　　“你眼睜睜看著他的精神狀態(tài)日漸萎靡，身體機(jī)能不斷衰退，溝通能力慢慢喪失，生命的活力一點(diǎn)點(diǎn)流逝，直至最終消亡。” 索夫的聲音因情緒激動(dòng)而顫抖。

　　“我一輩子都在從事殯葬服務(wù)行業(yè)，也一輩子都在扮演照料者的角色。我在殯儀館里出生、長大，可面對生命垂危的岳父，我卻失語了，不知道該對他說些什么?！?/p>

　　“到最后，除了‘我愛你’和‘謝謝你’，我竟再也想不出別的話?！?/p>

　　大約 12 小時(shí)后，索夫的岳父與世長辭。