“因活動(dòng)類型不符合承保范圍，且組織方未履行安全保障義務(wù)，本次2.3萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法予以賠付?！?/p>

頂著炎炎烈日參與社區(qū)環(huán)保清掃，卻因地面濕滑摔斷腳踝，本以為主辦方購(gòu)置的團(tuán)體意外險(xiǎn)能解決問(wèn)題，不料保險(xiǎn)公司的一番話竟讓李女士的心猛地一涼。

許多志愿者都以為“公益活動(dòng)受傷有保險(xiǎn)”，不過(guò)到了理賠的時(shí)候，卻發(fā)現(xiàn)“活動(dòng)類別” “安全責(zé)任”竟成了拒賠的理由。

今天，我們將通過(guò)李女士的案例，深入解析志愿者活動(dòng)中受傷理賠的核心爭(zhēng)議：關(guān)鍵問(wèn)題并非僅僅在于“能否獲得賠付”，而更在于保險(xiǎn)公司的拒賠理由是否合法，以及各方責(zé)任應(yīng)如何依法認(rèn)定。厘清這兩點(diǎn)，才能真正為愛(ài)心行動(dòng)筑牢保障基礎(chǔ)。

案情簡(jiǎn)介

2023年4月里的某一個(gè)周末，李女士參與了社區(qū)舉辦的“公益環(huán)保清理活動(dòng)”，負(fù)責(zé)去清理小區(qū)周邊綠化帶內(nèi)的垃圾。

清晨剛下過(guò)小雨，綠化帶邊的地面，略微有些微滑。李女士俯身去撿垃圾時(shí)，腳下猛地一滑，身體向后栽倒了下去，右腳突然傳來(lái)一陣如同針刺般的疼。

同伴趕忙將她扶起，送她到附近的醫(yī)院檢查。經(jīng)診斷是右踝關(guān)節(jié)骨折，得打石膏固定，之后還得進(jìn)行康復(fù)治療。前前后后，醫(yī)療費(fèi)合計(jì)，竟然有2.3萬(wàn)元。

活動(dòng)結(jié)束后，李女士驀地想起組織方先前提過(guò)“給所有志愿者購(gòu)了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”，便趕忙聯(lián)系組織方幫忙申請(qǐng)理賠。

等了十幾天，她收到卻是保險(xiǎn)公司的《拒賠通知書》。理由讓她又氣又懵：“經(jīng)核查此次環(huán)保清理活動(dòng)和投保時(shí)申報(bào)的‘社區(qū)文化宣傳活動(dòng)’類型不一樣，而且活動(dòng)組織方?jīng)]對(duì)濕滑地面采取防護(hù)措施，沒(méi)盡到安全保障責(zé)任，所以不予以賠付。”

李女士多次與保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通：“是社區(qū)舉辦的公益活動(dòng)，類型怎么就不契合？”

地面濕滑乃天氣所致，組織方也已提醒要留意，那怎么能說(shuō)沒(méi)盡到義務(wù)？

可保險(xiǎn)公司不是以“投保申報(bào)記錄”來(lái)推諉，就是稱“組織方有責(zé)任便該由他們賠付”，始終不松口。

手握厚厚的醫(yī)療單據(jù)，李女士既委屈又無(wú)助。原本滿懷善意參與公益，卻在受傷后發(fā)現(xiàn)無(wú)人問(wèn)津、無(wú)人擔(dān)責(zé)。

之后經(jīng)朋友介紹找到我，想要弄清楚“活動(dòng)類型不符真的會(huì)被拒賠嗎” “組織方?jīng)]盡到責(zé)任應(yīng)該自己承擔(dān)費(fèi)用嗎？”

何帆律師解讀

接手李女士的案子后，我立刻抓住核心爭(zhēng)議：保險(xiǎn)公司以“活動(dòng)類型不相符” “組織方?jīng)]盡安全義務(wù)”來(lái)拒賠，到底合不合理？其實(shí)這兩個(gè)理由是志愿者受傷理賠里最常見(jiàn)的爭(zhēng)議點(diǎn)，也是幫李女士維權(quán)的要點(diǎn)所在。

首先看第一個(gè)緣由：“活動(dòng)類型不契合”能不能拒絕賠付？

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人也就是社區(qū)組織方得如實(shí)告知“活動(dòng)類型”，不過(guò)得是保險(xiǎn)公司“明確詢問(wèn)了活動(dòng)的具體類型”，而且“活動(dòng)類型差異會(huì)對(duì)承保決定產(chǎn)生影響。

我讓李女士去聯(lián)系組織方并調(diào)取投保資料。在這個(gè)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司的投保問(wèn)卷，只讓選擇“社區(qū)公益活動(dòng)”這一大類，卻沒(méi)進(jìn)一步細(xì)分“文化宣傳”或者“環(huán)保清理”；與此同時(shí)組織方還表示，在投保的時(shí)候，業(yè)務(wù)員沒(méi)有提及“不同公益活動(dòng)類型有承保區(qū)別”這一情況，只是說(shuō)“公益活動(dòng)都能保”。

如此一來(lái)，組織方并不屬于“未如實(shí)告知”，保險(xiǎn)公司拿“類型不符”來(lái)拒賠，根本就沒(méi)有事實(shí)和合同依據(jù)。

更關(guān)鍵的是，就算活動(dòng)類別存在著不同，還得具體看，“這種不同是否有，提升風(fēng)險(xiǎn)”。

環(huán)保清理與文化宣傳，皆為低風(fēng)險(xiǎn)的社區(qū)公益活動(dòng)，壓根不存在“因類型不同，風(fēng)險(xiǎn)便陡然劇增”這類情況，保險(xiǎn)公司不能以此為借口拒賠。

我曾經(jīng)在法院擔(dān)任員額法官，辦理過(guò)幾十件團(tuán)體意外險(xiǎn)糾紛案子，明白法院對(duì)于“活動(dòng)類型”的裁判趨向：會(huì)著重審查，“類型差別是否影響風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別”，要是僅是同一大類里的細(xì)微差別，并且風(fēng)險(xiǎn)程度差不多，壓根不會(huì)認(rèn)可保險(xiǎn)公司的拒賠理由。

舉個(gè)先前審理的例子，志愿者報(bào)名參加“圖書整理活動(dòng)”，實(shí)際卻參與“物資搬運(yùn)”（同屬社區(qū)公益范疇），受傷之后保險(xiǎn)公司拿“類型不符”來(lái)拒賠，然而法院最后判定保險(xiǎn)公司敗訴，核心理由在于：兩類活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)水平基本一致，僅因類型差異而拒賠，缺乏合理依據(jù)

組織方?jīng)]盡安全責(zé)任”可不可當(dāng)作拒賠的托詞？答案是否定的。

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十二條，保險(xiǎn)公司若要拒賠，需要證明“事故處于免責(zé)情形”。并且“組織方?jīng)]盡到安全義務(wù)”既并非意外險(xiǎn)的免責(zé)緣由，還和“是否屬于意外”沒(méi)啥關(guān)聯(lián)。

李女士受傷是由于“地面濕滑滑倒”，此屬“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的”意外。

即便活動(dòng)組織方因未鋪設(shè)防滑墊等行為存在過(guò)錯(cuò)，需承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，也并不改變事故本身的“意外”屬性，更不能成為保險(xiǎn)公司拒賠的理由。保險(xiǎn)理賠與侵權(quán)責(zé)任分屬兩種不同的法律關(guān)系：保險(xiǎn)公司的賠付義務(wù)源于保險(xiǎn)合同約定，而組織方的責(zé)任則基于其違反安全保障義務(wù)。二者涇渭分明，不應(yīng)混為一談。

我們幫李女士做了兩件關(guān)鍵的事：其一向保險(xiǎn)公司出具法律意見(jiàn)，表明“活動(dòng)類型歸為同一大類、風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)差別，組織方的義務(wù)不影響意外的認(rèn)定，拒賠的理由站不住腳”；其二補(bǔ)充提交組織方的活動(dòng)通知（用來(lái)證明是社區(qū)公益活動(dòng)）、現(xiàn)場(chǎng)照片（用以證明地面濕滑是客觀狀況）、同伴證言（證實(shí)組織方已提醒要小心），進(jìn)而鎖定“意外的屬性”。

最終，保險(xiǎn)公司在意識(shí)到其拒賠理由缺乏合理依據(jù)后，同意全額賠付2.3萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。

這個(gè)案件給所有志愿者提了個(gè)醒，在參與活動(dòng)時(shí)，倘若不幸受傷，并遭遇拒絕賠付的情況，千萬(wàn)不要被“活動(dòng)類型” “組織方責(zé)任”這類的說(shuō)辭輕易帶過(guò)去，先弄清楚幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：“事故是否屬于意外”，以及“拒賠的理由是否有合同和法律上的依據(jù)”。通過(guò)專業(yè)的法律剖析，往往能幫助你破除理賠的障礙，也是參加志愿活動(dòng)時(shí)必須留意的一點(diǎn)。

若志愿者在活動(dòng)中受傷且意外險(xiǎn)遭拒賠，應(yīng)重點(diǎn)審查以下兩方面：第一，“活動(dòng)類型差異是否實(shí)際影響風(fēng)險(xiǎn)水平”；第二，“保險(xiǎn)公司的拒賠事由是否屬于免責(zé)條款約定情形”。需明確的是，同一大類公益活動(dòng)中的細(xì)微類型差異，并不構(gòu)成有效的拒賠依據(jù)。而組織方是否盡到安全保障義務(wù)，與意外險(xiǎn)理賠屬于不同的法律范疇，二者不宜混淆。

維權(quán)關(guān)鍵在于堅(jiān)守“意外”屬性本身，依據(jù)合同約定與法律規(guī)定，清晰反駁保險(xiǎn)公司的模糊拒賠理由，并將保險(xiǎn)賠付責(zé)任與侵權(quán)賠償責(zé)任嚴(yán)格區(qū)分。

類似案例

不過(guò)并非所有“志愿者受傷”的案件保險(xiǎn)公司都會(huì)敗訴。我先前在判決文書網(wǎng)上看到過(guò)一個(gè)案例，其結(jié)果就跟李女士的案子大不一樣，這更能讓大家清楚地明白“意外”的界限所在。

在那個(gè)案子中，志愿者王先生報(bào)名參與“社區(qū)安全宣傳活動(dòng)”，但他私自去參與有專業(yè)資質(zhì)要求的“高空救援演練”，且此演練不在活動(dòng)計(jì)劃里，風(fēng)險(xiǎn)比宣傳活動(dòng)高很多。

演練當(dāng)中，他因沒(méi)系好安全繩就摔落受傷，申請(qǐng)理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司以“參與未申報(bào)的高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)，屬于免責(zé)情況”拒賠。

法院經(jīng)審理后認(rèn)為，王先生故意去參與超出活動(dòng)范圍的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，且保險(xiǎn)公司已經(jīng)在條款里清楚寫明“未申報(bào)高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)不賠”，還進(jìn)行了提示，最終支持了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

同樣是“志愿者受傷理賠”，為什么結(jié)果大不相同？

核心之處就在于“是不是超出活動(dòng)的范疇、是不是增添了風(fēng)險(xiǎn)。

李女士的案子是“于申報(bào)活動(dòng)里受傷，風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差別”，王先生的案子是“擅自參與高風(fēng)險(xiǎn)未申報(bào)活動(dòng)，風(fēng)險(xiǎn)急劇增加”，這也就表明，法律既會(huì)保障志愿者合理的理賠權(quán)益，還會(huì)懲處“超出活動(dòng)范疇、忽略風(fēng)險(xiǎn)”的行為，重點(diǎn)就在于“是否契合保險(xiǎn)合同的約定”。

結(jié)語(yǔ)

志愿者的每一次付出都應(yīng)當(dāng)被溫柔守護(hù)，而保險(xiǎn)正是這份守護(hù)中堅(jiān)實(shí)的保障。然而現(xiàn)實(shí)中，保險(xiǎn)公司的拒賠往往并非“無(wú)法賠付”，而是利用大多數(shù)人對(duì)“活動(dòng)類型風(fēng)險(xiǎn)界定”及“保險(xiǎn)責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任區(qū)別”的不了解，試圖以模糊理由規(guī)避賠付責(zé)任。

如果你在志愿服務(wù)期間受傷，被保險(xiǎn)公司以“活動(dòng)類型不符” “組織方未盡保障義務(wù)”等理由拒絕賠付；或者不確定是否符合賠付條件，又或者有醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和活動(dòng)證明卻不知如何使用。