閱前提示

本章關(guān)于日本“就業(yè)冰河期”、“薪資倒掛”等歷史細(xì)節(jié)的描述，大量引用于分析師Boden的著作《以日為鑒：衰退時(shí)代生存指南》。

原書中包含了海量的日本厚生勞動(dòng)省、文部省的一手統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與圖表，對(duì)于希望深入研究經(jīng)濟(jì)周期對(duì)個(gè)人命運(yùn)影響的讀者來說，那是一本不可多得的案頭書。建議大家購買原書，配合閱讀，效果更佳。

歷史的后視鏡，照見驚人的相似

20世紀(jì)90年代，日本醫(yī)療界曾墜入至暗時(shí)刻，經(jīng)歷了一段被稱為“黑色十年”的時(shí)期。那是一個(gè)由經(jīng)濟(jì)衰退、老齡化狂潮和醫(yī)保緊縮共同交織而成的至暗時(shí)刻。醫(yī)生過勞死、醫(yī)療事故頻發(fā)、醫(yī)患信任崩塌，最終導(dǎo)致了著名的“醫(yī)療崩壞”現(xiàn)象。

當(dāng)我們翻開《以日為鑒》第九章，看著日本30年前的劇本，日本醫(yī)療史上的“黑色10年”（1992-2002），一種強(qiáng)烈的既視感撲面而來！2024年的中國，正站在類似的十字路口：深度老齡化的加速逼近、醫(yī)保支付改革（DRG/DIP）的全面落地、規(guī)培制度的爭(zhēng)議以及屢見報(bào)端的醫(yī)患沖突。

在這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，家長和考生最關(guān)心的問題已經(jīng)不再是“醫(yī)生受不受人尊敬”，而是“現(xiàn)在學(xué)醫(yī)，究竟是49年入國軍，還是抄底入場(chǎng)？” 本文通過深度復(fù)盤日本那段“醫(yī)療崩壞史”，我們或許能推演出中國醫(yī)生未來十年的職業(yè)圖景與生存法則。

01

階段：老齡化海嘯與“虛假”的醫(yī)療資源充足

日本的教訓(xùn)：算錯(cuò)的一道數(shù)學(xué)題！

20世紀(jì)90年代初，日本政府曾自信地認(rèn)為醫(yī)療資源已經(jīng)“過剩”，甚至計(jì)劃削減醫(yī)學(xué)生人數(shù)。然而，當(dāng)老齡化真正來襲，慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、心腦血管疾病）取代了急性傳染病成為主流，老年人長期住院將醫(yī)院變成了“養(yǎng)老院”，醫(yī)療資源瞬間枯竭。

日本政府算錯(cuò)了算術(shù)題：老年人的醫(yī)療消耗不是年輕人的加法，而是乘法（4倍于年輕人），醫(yī)療資源，瞬間枯竭！政府預(yù)測(cè)與實(shí)際需求，形成巨大的剪刀差！

中國的現(xiàn)狀：未富先老的壓力測(cè)試

現(xiàn)在的中國，正在經(jīng)歷比日本更迅猛的老齡化進(jìn)程。

數(shù)據(jù)預(yù)警：據(jù)國家衛(wèi)健委測(cè)算，預(yù)計(jì)“十四五”時(shí)期，60歲及以上老年人口總量將突破3億；到2035年左右，這一數(shù)字將突破4億，占比超過30%，進(jìn)入重度老齡化階段。

資源的結(jié)構(gòu)性錯(cuò)配：與日本當(dāng)年一樣，我們看似擁有龐大的醫(yī)生隊(duì)伍（2023年中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量已超400萬），但面對(duì)即將到來的4億老年人口，缺口依然巨大。更可怕的是結(jié)構(gòu)性缺口——兒科、急診、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）長期招人難。

“醫(yī)院養(yǎng)老”的重演：在中國的三四線城市及縣域醫(yī)院，冬季心內(nèi)科、呼吸科“一床難求”已是常態(tài)。老年慢性病患者長期占床，使得原本用于急救的醫(yī)療資源被大大稀釋，這與日本90年代“醫(yī)院承擔(dān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)職責(zé)”的困境如出一轍。

02

階段：控費(fèi)改革——被擠壓的“夾心層”

日本的教訓(xùn)：“醫(yī)療費(fèi)亡國論”下的犧牲

1995年，面對(duì)財(cái)政壓力，日本厚生省推出了殘酷的控費(fèi)政策，考核醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)從“治好病”變成了“省錢治好病”。這導(dǎo)致了廉價(jià)藥物濫用、醫(yī)療質(zhì)量下滑，醫(yī)生為了幫醫(yī)院省錢而不得不降低治療標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生夾在醫(yī)院的KPI和患者的健康之間，備受良心折磨，導(dǎo)致大批醫(yī)生從公立醫(yī)院辭職。

中國的現(xiàn)狀：DRG/DIP改革與集采的雙重風(fēng)暴

中國目前正在經(jīng)歷一場(chǎng)比日本當(dāng)年更為徹底的支付方式改革：DRG（按病組付費(fèi)）/DIP（按病種分值付費(fèi)）以及藥品耗材集中帶量采購（VBP）。

隨著集采落地，心臟支架從過萬元降至700元，骨科耗材“腳踝斬”，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”的告別方式，對(duì)患者是福音，但對(duì)習(xí)慣了過去收入模式的醫(yī)院和醫(yī)生是劇痛。以后“薄利多銷”一定會(huì)常態(tài)化，中國醫(yī)生將面臨日本90年代中期的處境——工作量因老齡化暴增（尤其是慢性病管理），但單次診療的含金量被政策嚴(yán)格控制。過去依靠大處方、高耗材獲利的時(shí)代徹底終結(jié)。

另外DRG本質(zhì)是醫(yī)保局給每種病打包定價(jià)，如果治療費(fèi)用超標(biāo)，醫(yī)院不僅不賺錢還要賠錢。DRG的“緊箍咒”導(dǎo)致了部分醫(yī)院出現(xiàn)“推諉重癥病人”或“分解住院”的現(xiàn)象。據(jù)報(bào)道，某腫瘤?？漆t(yī)生反映，因擔(dān)心虧損，醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上甚至要糾結(jié)“多放一個(gè)彈簧圈會(huì)不會(huì)導(dǎo)致科室虧損”。鑒于日本“醫(yī)院養(yǎng)老”導(dǎo)致醫(yī)療資源擠兌的教訓(xùn)，中國未來會(huì)更嚴(yán)厲地通過醫(yī)保政策將長期住院的老人分流至社區(qū)或康復(fù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)生不僅要會(huì)看病，還要學(xué)會(huì)“算賬”和“轉(zhuǎn)診”。

另外，公立醫(yī)院薪酬制度改革滯后，導(dǎo)致部分臨床一線醫(yī)生（特別是外科）收入出現(xiàn)波動(dòng)，工作量增加但績效反而下降，這與日本當(dāng)年“醫(yī)生收入晉升與患者支出掛鉤” 的邏輯驚人相似。

03

階段：信任危機(jī)——從“醫(yī)鬧”到“防御性醫(yī)療”

日本的教訓(xùn)：刑事處罰與“防御性醫(yī)療”

當(dāng)醫(yī)療的生態(tài)不斷惡化，日本在90年代末期，醫(yī)患糾紛翻了10倍！甚至出現(xiàn)了針對(duì)醫(yī)生的恐怖襲擊（表參道診所爆炸案）！更可怕的是司法介入過度，導(dǎo)致“過失醫(yī)療刑事懲罰化”，醫(yī)生為了不被起訴，不敢接手高風(fēng)險(xiǎn)病人，紛紛選擇保守治療，開始推行“防御性醫(yī)療”（比如為了避險(xiǎn)濫用剖宮產(chǎn)），2003年出現(xiàn)大規(guī)模醫(yī)生離職潮，尤其是風(fēng)險(xiǎn)最高的外科和婦產(chǎn)科。

中國的現(xiàn)狀：傷醫(yī)事件與防御性心態(tài)

雖然中國近年來大力打擊“醫(yī)鬧”，雖然《民法典》也明確了醫(yī)療損害責(zé)任，但信任的裂痕依然存在，輿論對(duì)醫(yī)療事故的容忍度極低，互聯(lián)網(wǎng)在某種程度上也放大了這種對(duì)立。

從幾年前的北京朝陽醫(yī)院陶勇醫(yī)生被砍傷案，到各地零星發(fā)生的急診室沖突，中國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境依然處于高壓狀態(tài)，暴力傷醫(yī)的陰影仍不時(shí)出現(xiàn)，據(jù)《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，超過六成醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突。

為了避免糾紛，醫(yī)生開具“大包圍”式的全套檢查已成常態(tài)，這種防御性醫(yī)療普遍使用，不僅增加了患者負(fù)擔(dān)，也讓醫(yī)生淪為解釋報(bào)告的機(jī)器，職業(yè)成就感被嚴(yán)重削弱。在未來5-10年，中國臨床醫(yī)生可能會(huì)像當(dāng)年的日本同行一樣，傾向于選擇“不求有功，但求無過”的治療方案。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的簽字流程將更加繁瑣，部分高?？剖遥ㄈ缂痹\）可能面臨人才“用腳投票”導(dǎo)致的“醫(yī)生荒”。

另外，第三方的專業(yè)鑒定可能會(huì)回歸，日本最終在2007年意識(shí)到警察介入的惡果，重組了醫(yī)療事故委員會(huì)，中國未來也必將從“輿論審判”走向更加專業(yè)的第三方醫(yī)療鑒定，但這可能需要一個(gè)痛苦的過渡期！

04

階段：規(guī)培生——被困在系統(tǒng)里的“燃料”

日本的教訓(xùn)：森大仁醫(yī)生的悲劇

1998年，關(guān)西醫(yī)科大學(xué)26歲的研修醫(yī)森大仁在連續(xù)工作4天后過勞死（Karoshi），揭開了日本規(guī)培制度的黑蓋子！日本曾長期視實(shí)習(xí)醫(yī)生（研修醫(yī)）為“教育關(guān)系”而非“勞動(dòng)關(guān)系”，導(dǎo)致他們干著最重的活，拿微薄的工資。森大仁醫(yī)生的死，導(dǎo)致了長達(dá)5年的社會(huì)大討論，加上其父親的長期維權(quán)，最終推動(dòng)了日本規(guī)培制度的改革，并最終促成了2004年的新研修醫(yī)制度改革——確立勞動(dòng)關(guān)系、提高待遇、打破大學(xué)醫(yī)院壟斷。

中國的現(xiàn)狀：2024年的警鐘

這一幕，令人心痛地在中國重演！

2024年2月，湖南省人民醫(yī)院一名25歲的規(guī)培生曹麗萍在醫(yī)院衛(wèi)生間自殺身亡。其遺書中控訴了“天天加班”、“帶病上班”、“不想做不合格的牛馬”。這起悲劇揭開了中國規(guī)培制度的一角：規(guī)培生拿著極低的補(bǔ)貼（部分地區(qū)甚至低于最低工資），卻承擔(dān)了住院部大量的寫病歷、貼化驗(yàn)單等雜活，既學(xué)不到核心技術(shù)，又被當(dāng)作廉價(jià)勞動(dòng)力使用。

與當(dāng)年的日本一樣，中國規(guī)培生的身份界定模糊——既不是正式員工，又不是純粹的學(xué)生。這種身份的尷尬，讓他們成為醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的“燃料”，但在職場(chǎng)中，卻往往被排除在核心福利體系之外。參照日本的時(shí)間線，中國規(guī)培制度的真正完善可能還需要數(shù)年時(shí)間。未來必然會(huì)走向“勞動(dòng)關(guān)系明確化”和“待遇提升”的道路。這不會(huì)自動(dòng)發(fā)生，可能伴隨著類似的社會(huì)事件倒逼。

日本改革后打破了大學(xué)醫(yī)院的壟斷，讓規(guī)培生自由選擇醫(yī)院。中國未來也可能打破目前規(guī)培基地的“生源壟斷”，優(yōu)質(zhì)的規(guī)培基地將通過更好的待遇和帶教質(zhì)量爭(zhēng)奪醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

05

終極追問：醫(yī)生還是好的職業(yè)選擇嗎？

回顧日本的“醫(yī)療崩壞”，不是為了販賣焦慮，而是為了避免重蹈覆轍。 必須承認(rèn)，盡管荊棘密布，醫(yī)學(xué)依然是目前社會(huì)階層跨越中，最穩(wěn)健的通道之一。 它沒有“35歲危機(jī)”，技術(shù)壁壘極高，且隨著老齡化加劇，社會(huì)需求只會(huì)增不減。

但請(qǐng)注意，這個(gè)“好職業(yè)”的定義已經(jīng)變了。它不再是“暴利”行業(yè)，而是一個(gè)“高投入、晚回報(bào)、高穩(wěn)定”的精英行業(yè)。

日本在經(jīng)歷了慘痛的“崩壞”后，通過2004年的改革，給予了實(shí)習(xí)醫(yī)生更多的選擇權(quán)和保障。中國目前的醫(yī)療改革也正在深水區(qū)前行。對(duì)于有志于學(xué)的年輕人，如果你看清了上述所有的“坑”之后，依然對(duì)解救病痛懷有熱忱，那么你就是這個(gè)國家未來最需要的脊梁。

給當(dāng)下醫(yī)學(xué)生/醫(yī)生的建議：不要被短期的“崩壞”現(xiàn)象嚇退。參照日本經(jīng)驗(yàn)，那些在“黑色十年”中堅(jiān)守專業(yè)主義、并適應(yīng)了控費(fèi)環(huán)境下精細(xì)化診療的醫(yī)生，最終都成為了醫(yī)療重建時(shí)期的中流砥柱。現(xiàn)在是苦練內(nèi)功、熬過冬天的時(shí)刻，因?yàn)榇禾祀m然會(huì)遲到，但一定會(huì)來——畢竟，一個(gè)老齡化的社會(huì)，最離不開的就是醫(yī)生。

特別說明：本文所有插圖，均為AI生成，文章數(shù)據(jù)及分析，幸有AI幫助成稿！

歡迎大家加我微信，一起討論志愿填報(bào)、學(xué)業(yè)規(guī)劃！

2024年，房地產(chǎn)換擋、學(xué)歷通脹，我們正在經(jīng)歷日本曾走過的路。作為家長，你還在盯著“名校光環(huán)”嗎？作為咨詢師，你還在推那些即將“僵尸化”的熱門專業(yè)嗎？

這是我寫給中國家庭的一封“避雷指南”。 我借用日本“失落三十年”的鏡鑒，為你推演中國未來30年的職業(yè)變遷。

點(diǎn)擊下面的圖片，收看我在不確定時(shí)代學(xué)業(yè)規(guī)劃的建議。

我將帶你跳出內(nèi)卷紅海，看清“鐵飯碗”的降薪真相，錨定硬核科技、情感經(jīng)濟(jì)、出海紅利三大抗周期風(fēng)口。這一次，我們要幫孩子選對(duì)“電梯”，做時(shí)代的沖浪者，而非沉舟！

參考資料與尾注: 引用自用戶上傳文檔《第九章 醫(yī)生還是好的職業(yè)選擇嗎》（節(jié)選自《以日為鑒》）。

國家衛(wèi)生健康委員會(huì). (2022). 國家衛(wèi)健委：2035年左右60歲及以上老年人口將破4億占比將超30%. 央視網(wǎng). Link ??

中國新聞周刊. (2024). 醫(yī)院不敢收部分“復(fù)雜病人”背后. 大眾新聞. Link ??

中國醫(yī)師協(xié)會(huì). (2018). 中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書. Link ??

鳳凰網(wǎng). (2024). 連續(xù)十起自殺，醫(yī)學(xué)生'熬不動(dòng)了'. Veritas China轉(zhuǎn)引. Link ??