在第二十屆上海國(guó)際乳腺癌論壇（SIBCS）上，來(lái)自全國(guó)各地的乳腺癌診療領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者齊聚申城，共謀乳腺癌診療發(fā)展的未來(lái)。本次論壇以“甘廿不忘，生生不息”為主題，旨在傳承老一輩專家的開(kāi)拓精神，見(jiàn)證乳腺癌診療技術(shù)從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展。

在這一學(xué)術(shù)盛會(huì)中，【腫瘤醫(yī)學(xué)論壇】有幸采訪了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的李惠平教授。李教授在乳腺癌靶向治療、免疫治療以及臨床規(guī)范化與個(gè)體化治療平衡方面有著深刻的見(jiàn)解。以下是李教授在本次采訪中的精彩分享。

?特邀專家?

李惠平 教授

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科主任

主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士

美國(guó)德克薩斯大學(xué)M.D.Anderson 學(xué)習(xí)2年

中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺專業(yè)委員會(huì)主任委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺學(xué)組副組長(zhǎng)

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)常委

中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)專委會(huì)副主任委員

中國(guó)進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南共同組長(zhǎng)和執(zhí)筆人

Associate Editor of “Breast Cancer Research and Treatment”

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：作為乳腺腫瘤內(nèi)科專家，您如何看待靶向治療和免疫治療在乳腺癌治療中的應(yīng)用前景？目前在臨床應(yīng)用中面臨哪些挑戰(zhàn)？

李惠平教授：

乳腺癌的治療經(jīng)歷了從化療、內(nèi)分泌治療到靶向治療的演變。最初的靶向治療主要針對(duì) HER2 靶點(diǎn)，抗 HER2 治療徹底改變了 HER2 陽(yáng)性患者的預(yù)后，使其從惡性程度高轉(zhuǎn)變?yōu)榭捎行Э刂频募膊??？?HER2 治療藥物經(jīng)歷了幾個(gè)發(fā)展階段，從單克隆抗體到小分子酪氨酸激酶抑制劑，再到 ADC 藥物。ADC藥物通過(guò)連接子（linker）連接單克隆抗體，并在單克隆抗體的靶向指引下，將細(xì)胞毒性藥物靶向遞送至腫瘤細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)殺傷，起到局部抗腫瘤作用。這是傳統(tǒng)意義上的靶向治療。

后來(lái)，隨著藥物的發(fā)展，靶向治療的概念大大拓展。如CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療用于HR陽(yáng)性患者，可稱為內(nèi)分泌靶向治療，針對(duì)PIK3CA突變的藥物如伊那利塞，針對(duì)BRCA1/2突變的PARP抑制劑如氟唑帕利聯(lián)合或不聯(lián)合阿帕替尼，以及針對(duì)ESR1突變的SERM類藥物，針對(duì)AKT通路、PTEN缺失的藥物等都屬于靶向治療。靶向治療的定義更加寬泛，腫瘤治療也更具針對(duì)性，這都體現(xiàn)了我們對(duì)乳腺癌分子分型認(rèn)識(shí)的深化和藥物研發(fā)的進(jìn)步，這是真正意義上的精準(zhǔn)靶向治療。

免疫治療的理論基礎(chǔ)在于通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞的能力來(lái)對(duì)抗腫瘤。免疫治療可以通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮作用，如與其他治療（如化療、ADC藥物）聯(lián)用，通過(guò)殺傷腫瘤細(xì)胞釋放抗原，讓 T 細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞更好地識(shí)別腫瘤細(xì)胞；或使用PD-1/PD-L1抗體，解除腫瘤細(xì)胞對(duì)免疫細(xì)胞的抑制，恢復(fù)其殺傷功能。免疫治療在乳腺癌領(lǐng)域取得了一些進(jìn)展，例如Keynote-522研究在新輔助治療中顯示出益處。然而，免疫治療在臨床應(yīng)用中也面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，免疫治療可能引發(fā)多種毒性反應(yīng)，如肌炎、肺部疾病、皮疹、甲狀腺功能異常等，這要求醫(yī)生在使用免疫治療時(shí)必須非常慎重，及時(shí)觀察并處理副反應(yīng)。另一方面，免疫治療在乳腺癌領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中在三陰性乳腺癌，與化療或 ADC 藥物聯(lián)合使用可取得一定療效，但仍需關(guān)注其副反應(yīng)并及時(shí)治療。

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：您認(rèn)為在乳腺癌治療領(lǐng)域，如何更好地平衡指南的規(guī)范化和臨床治療的個(gè)體化呢？在實(shí)際工作中，如何根據(jù)患者的具體情況，靈活應(yīng)用指南呢？

李惠平教授：

指南在規(guī)范診療行為和提供基礎(chǔ)治療框架方面具有毋庸置疑的重要作用，這是我們規(guī)范化治療的基礎(chǔ)。我們不可能為每個(gè)患者制定完全獨(dú)立的方案。所謂個(gè)體化治療，并非一人一方案，而是在規(guī)范化基礎(chǔ)上，對(duì)具有相似特征的一類患者進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。指南通常能覆蓋大多數(shù)患者的疾病狀態(tài)，但無(wú)法涵蓋所有個(gè)體細(xì)節(jié)。例如，有的患者病情非常標(biāo)準(zhǔn)（“按教科書得病”），可直接遵循指南治療；而有的患者病情則相對(duì)復(fù)雜。對(duì)于后者，我們需要參照指南，同時(shí)積極搜尋其他循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)制定個(gè)性化方案。

規(guī)范化是首要的，全國(guó)范圍內(nèi)應(yīng)普及規(guī)范化治療。但這并不意味著限制創(chuàng)新。個(gè)體化治療的關(guān)鍵在于識(shí)別并解決指南中“未被滿足的需求”。例如，對(duì)于HR陽(yáng)性、PIK3CA突變的晚期患者，如果其在輔助內(nèi)分泌治療結(jié)束后超過(guò)12個(gè)月復(fù)發(fā)（不符合INAVO120研究的入組標(biāo)準(zhǔn)），如何選擇治療方案？是選擇PI3K抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療再加CDK4/6抑制劑，還是CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療，或者PI3K抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療？再如，HR陽(yáng)性且BRCA突變的患者，根據(jù)指南，我們可能會(huì)選擇在CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療失敗后再考慮PARP抑制劑。但基于國(guó)內(nèi)臨床研究，氟唑帕利聯(lián)合或不聯(lián)合阿帕替尼，顯示出67%的ORR和11個(gè)月的PFS，那這種情況下應(yīng)該如何選擇呢？這同樣屬于指南中未被滿足的人群。

在這些指南未覆蓋或證據(jù)不足的情況下，個(gè)體化治療并非隨意而為。必須基于疾病的分子亞型（如HR陽(yáng)性患者內(nèi)分泌治療仍是基石）和現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行理性選擇。例如，HR陽(yáng)性患者，可在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上，根據(jù)突變情況（如PIK3CA突變、BRCA突變）或耐藥機(jī)制，合理聯(lián)合CDK4/6抑制劑、PARP抑制劑、PI3K抑制劑或抗血管生成藥物等。因此，指南是規(guī)范診療行為的準(zhǔn)則，但不能限制醫(yī)生針對(duì)特殊、復(fù)雜或“未被滿足需求”的患者進(jìn)行創(chuàng)新性思考和循證決策。需要辯證地看待規(guī)范化與個(gè)體化之間的關(guān)系。

指導(dǎo)專家：李惠平教授 編輯：momo

聲明：本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士為了解資訊使用，不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)。該信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議。如該信息被用于了解資訊以外的目的，平臺(tái)及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。