洱源煉鐵云南西南天佑牧業(yè)科技有限公司洱源分公司“4·15”一般中毒和窒息事故調(diào)查報告

2025年4月15日11時25分，云南西南天佑牧業(yè)科技有限公司洱源分公司（以下簡稱“天佑洱源分公司”）職工在洱源縣萬頭規(guī)?；i養(yǎng)殖場內(nèi)打掃污水井時1名職工不慎掉入污水井內(nèi)，另1名職工盲目下井施救，造成1人死亡、1人受傷的安全事故。事故發(fā)生后，洱源縣委、縣政府高度重視，對事故展開全面調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)為，洱源煉鐵云南西南天佑牧業(yè)科技有限公司洱源分公司“4·15”事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位違規(guī)開展有限空間作業(yè)、盲目施救造成的一般中毒和窒息生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位安全管理情況

天佑洱源分公司。具有種畜禽生產(chǎn)、種畜禽經(jīng)營、牲畜飼養(yǎng)等資質(zhì)，設(shè)生產(chǎn)部，管理公司豬場內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營。單位安全管理未按規(guī)定對畜禽糞污化糞池有限空間場所進行辨識和評估，未落實有效的管理措施，安全制度落實不到位，事故相關(guān)的生產(chǎn)工藝流程不健全；事故發(fā)生污水井及現(xiàn)場管理無明顯警示標(biāo)牌；員工教育培訓(xùn)次數(shù)少，效果不明顯；雖建立了安全管理制度但執(zhí)行流于形式，事故防范措施和法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行不到位；未見有限空間作業(yè)審批記錄，進入有限空間作業(yè)未嚴(yán)格落實“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求，未按規(guī)定配備防護用品和應(yīng)急裝備；安全管理存在一定漏洞。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

通過查看現(xiàn)場勘驗記錄、煉鐵衛(wèi)生院出診記錄、楊xx本人敘述等還原了事故發(fā)生經(jīng)過：

2025年4月15日10時許，楊xx、郭xx、李xx三人巡察養(yǎng)豬場，查看和梳理養(yǎng)豬場內(nèi)需要維修的設(shè)備，并商定下一步具體的維修和處理方案。三人巡察到2棟豬舍后門第一個污水井時，發(fā)現(xiàn)污水井內(nèi)有污水，導(dǎo)致通向糞污收集池的管道堵塞，所以決定用污水泵抽干污水，便于請挖機疏通堵塞管道并對其進行維修和更換。10時30分，開始抽污水，11時18分，污水抽完，關(guān)閉電源后，準(zhǔn)備回辦公生活區(qū)吃中午飯。走了幾十米后，李xx建議把污水泵提出來，拉回工具房收起，便于以后備用，楊xx、郭xx表示贊同。于是楊xx拉污水泵的出水管和電源線，郭xx和李xx拉拴污水泵的繩，污水泵拉到污水井口時，被井口邊卡住，隨后李xx拉著污水泵，郭xx去移動污水泵，不慎掉入了污水井，楊xx和李xx急忙跑到污水井邊，趴著喊郭xx，但郭xx已暈昏過去，癱軟在污水井里，不再出聲。接著李xx在井邊順手拿了根鋼管踩著就下去拉郭xx，拉了幾下，沒有反應(yīng)，突然李xx也暈昏過去，癱軟在污水井里，再也沒有聲音。11時24分楊xx撥打了110報警，并跑去辦公生活區(qū)叫李xx，讓李xx趕快找根繩子去現(xiàn)場施救，楊xx和李xx跑回到污水井邊看到郭xx和李xx癱軟在污水井里不出聲，就不敢下井施救，楊xx讓李xx看住現(xiàn)場，自己跑到大門口尋找他人幫助并等待警察的到來。楊xx邊跑邊喊，到大門口看見對面地里正在勞作的楊xx并請求他的幫助，二人剛要返回養(yǎng)殖場，11時40分，警察來到現(xiàn)場，開始實施救援。12時左右，楊xx打電話給養(yǎng)殖負(fù)責(zé)人段xx，匯報事故發(fā)生情況。

2025年4月15日11時24分，楊xx撥打110報警電話，11時40分，煉鐵派出所值班警察到達事故現(xiàn)場。11時25分，楊xx撥打120醫(yī)療急救電話，11時42分，救護車到達事故現(xiàn)場。11時26分，楊xx撥打119消防報警電話，11時45分，119救援隊伍到達事故現(xiàn)場。11時43分，2名被困人員陸續(xù)被救至安全區(qū)域，醫(yī)務(wù)人員開展實施搶救。11時50分，郭xx經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員搶救有生命體征被轉(zhuǎn)移至大理白族自治州人民醫(yī)院搶救。13時45分，李xx經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員全力搶救無效宣布無生命體征。

（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

1.人員死亡情況。該事故造成一名人員死亡。死者：李xx，男，57歲，身份證號碼：532426xxxxxxxxx，戶籍地址：云南省玉溪市易門縣xx鄉(xiāng)xx村委會xxx村x組x號，天佑洱源分公司員工。

2.人員受傷情況。郭xx，男，59歲，身份證號碼：532331xxxxxxxx，戶籍地址：云南省楚雄彝族自治州?豐縣xx鎮(zhèn)xx村委會xx村xx號，天佑洱源分公司員工，現(xiàn)重度昏迷，在楚雄彝族自治州人民醫(yī)院治療。

3.直接經(jīng)濟損失情況。該事故共造成直接經(jīng)濟損失約208萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2025年4月15日11時24分，110指揮中心接報警后，通知煉鐵派出所立即出警，11時40分，煉鐵派出所值班警察到達事故現(xiàn)場。11時25分，大理州120急救指揮中心接報后，通知煉鐵衛(wèi)生院立即派出救護車，11時42分，救護車到達事故現(xiàn)場。11時26分，119指揮中心接報后，11時45分，119救援隊伍到達事故現(xiàn)場。11時43分，2名被困人員陸續(xù)被救至安全區(qū)域，醫(yī)務(wù)人員緊急實施搶救。11時50分，1名被困人員經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員搶救有生命體征被轉(zhuǎn)移至大理白族自治州人民醫(yī)院搶救。直至13時45分，另外1名被困人員經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員全力搶救無效宣布無生命體征。

（二）醫(yī)療救治和善后情況

2025年4月15日13時45分，被轉(zhuǎn)移至大理白族自治州人民醫(yī)院搶救的被困人員，經(jīng)搶救生命體征穩(wěn)定但已重度昏迷；4月22日，轉(zhuǎn)院至昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)治；6月25日，轉(zhuǎn)院至楚雄彝族自治州人民醫(yī)院醫(yī)治，至今在云南怡園中醫(yī)醫(yī)院有限公司ICU重病監(jiān)護室治療，處于昏迷狀態(tài)。段xx接楊xx電話匯報后，第一時間從姚安趕赴事故現(xiàn)場，處理事故相關(guān)事宜。事故發(fā)生后，洱源縣委、縣政府要求煉鐵鄉(xiāng)立即組建專班，全力做好死者家屬安撫、幫扶和心理疏導(dǎo)等工作。

洱源縣公安局刑偵隊于2025年4月15日16時00分完成李xx尸表檢驗，死者家屬申請不做尸體解剖。2025年5月23日，在易門縣殯儀館，死者家屬將死者遺體火化，并運送回老家安葬，善后工作處置結(jié)束。經(jīng)專班調(diào)解，天佑洱源分公司和死者家屬達成自行和解，給于死者家屬死亡補償金871260元、喪葬費56454元、生活困難補助金42286元，三項和解款總計人民幣97萬元整。

（三）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及時撥打110報警、120醫(yī)療急救和119消防報警電話，煉鐵衛(wèi)生院醫(yī)護人員進行緊急搶救，煉鐵派出所、煉鐵消防救援隊、煉鐵鄉(xiāng)黨委政府等部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作。同時，迅速向相關(guān)單位和人員報告情況，現(xiàn)場救援處置得當(dāng)、救援行動有序，事故應(yīng)急處置到位，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故的直接原因是：天佑洱源分公司3名作業(yè)人員楊xx（企業(yè)負(fù)責(zé)人）、郭xx、李xx在未采取任何防護措施的情況下，對公司內(nèi)豬圈二幢西邊污水井開展抽取豬糞污水的有限空間作業(yè)，當(dāng)污水抽完收拾工具，用拉繩拉出抽水泵的出水管和電源線時，抽水泵被污水井口卡住，郭xx去井口用手提取抽水泵時，不慎跌入井底，李xx盲目下井施救，導(dǎo)致發(fā)生1死1傷的有限空間中毒和窒息事故。該污水井屬畜禽糞污處理方面的有限空間，依據(jù)是《農(nóng)業(yè)農(nóng)村部印發(fā)＜畜禽糞污處理有限空間作業(yè)風(fēng)險防控技術(shù)指南（試行）＞》農(nóng)辦牧〔2025〕6號文件。

（二）其他可能因素排除

根據(jù)對事故現(xiàn)場的勘驗、查閱相關(guān)資料及詢問相關(guān)人員情況，經(jīng)綜合分析認(rèn)定：因生產(chǎn)經(jīng)營單位違規(guī)開展有限空間作業(yè)、盲目施救造成中毒和窒息1人死亡、1人受傷。經(jīng)洱源縣公安局刑偵隊認(rèn)定初步排除人為故意傷害、機械傷害等因素影響。

（三）間接原因分析

1.涉事天佑洱源分公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制等安全生產(chǎn)基本管理制度缺失，未落實有效的有限空間管理措施，未開展有限空間辨識和風(fēng)險管控，未對畜禽糞污污水收集井有限空間開展辨識和風(fēng)險管控，隱患排查整治不力，未開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未制定有限空間作業(yè)應(yīng)急處置措施和操作流程，在開展有限空間作業(yè)前未按規(guī)定辦理作業(yè)審批，未執(zhí)行先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)的規(guī)定，未按規(guī)定配備有限空間作業(yè)防護用品和應(yīng)急救援裝備。

2.楊xx，男，實際負(fù)責(zé)人。未牽頭建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立有限空間管理方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除畜禽糞污污水井有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，安全意識不夠。

3.李xx，男，天佑洱源分公司職工。安全生產(chǎn)技能缺乏，安全意識不高，在發(fā)現(xiàn)同事跌入污水井后，未按規(guī)定通風(fēng)、檢測而盲目施救。

4.郭xx，男，天佑洱源分公司職工。安全生產(chǎn)技能缺乏，安全意識不高。

四、對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）對事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議。

1.責(zé)任單位。天佑洱源分公司，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，對畜禽糞污收集井有限空間安全隱患排查整治不力，未對發(fā)生事故的污水井及排污現(xiàn)場設(shè)置警示標(biāo)識，未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，在開展有限空間作業(yè)過程中，未監(jiān)督作業(yè)人員按規(guī)定報批，未執(zhí)行先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由洱源縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款（一）項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規(guī)定依法給予天佑洱源分公司行政處罰。云南西南天佑牧業(yè)科技有限公司（總公司）負(fù)有連帶責(zé)任。

2.責(zé)任人員。

（1）楊XX，男，天佑公司洱源分公司主要負(fù)責(zé)人。未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立有限空間管理方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除畜禽糞污污水井有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，安全意識不夠。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條（一）項、（二）項、（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（一）建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（五）組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；”的規(guī)定。楊XX對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由洱源縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條（一）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規(guī)定依法給予楊XX行政處罰。

（2）李XX，男，天佑洱源分公司職工。安全生產(chǎn)技能缺乏，安全意識不高。鑒于其在本次事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

（3）郭XX，男，天佑洱源分公司職工。安全生產(chǎn)技能缺乏，安全意識不高。鑒于其在本次事故中受傷（重度昏迷），建議免于責(zé)任追究。

（4）段XX，男，云南西南天佑牧業(yè)科技有限公司養(yǎng)殖負(fù)責(zé)人，聯(lián)系（分管）洱源分公司。作為洱源分公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)籌督導(dǎo)責(zé)任人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對分公司安全制度落實、隱患排查、培訓(xùn)教育等工作督導(dǎo)不力，未督促分公司落實有效的有限空間管理措施和未制定有效的應(yīng)急預(yù)案，與事故發(fā)生存在間接因果關(guān)系，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于事故發(fā)生后其第一時間做好事故處理工作，及做好死亡人員善后工作和受傷人員救治工作，有效防止了危害后果的擴大，符合《中華人民共和國行政處罰法》從輕、減輕的情節(jié)，建議免于行政處罰，責(zé)令其向云南西南天佑牧業(yè)科技有限公司提交書面檢討，在全公司安全生產(chǎn)會議上作深刻反思。

（二）地方政府和職能部門的行政處罰建議。

洱源縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、煉鐵鄉(xiāng)人民政府雖然履行了行業(yè)監(jiān)管責(zé)任、安全生產(chǎn)屬地管理。但是，因洱源縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對養(yǎng)殖場等安全生產(chǎn)日常監(jiān)管職責(zé)重視不夠，煉鐵鄉(xiāng)人民政府屬地管理不到位，建議由縣人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)對縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、縣畜牧工作站負(fù)責(zé)人員和煉鐵鄉(xiāng)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)、綜合服務(wù)和技術(shù)保障中心畜牧獸醫(yī)負(fù)責(zé)人進行約談提醒。

信息來源：洱源縣人民政府網(wǎng)

掃碼即可發(fā)布

招聘求職房屋租售生意轉(zhuǎn)讓

車輛交易二手閑置家居建材

打聽求助活動推廣

（省內(nèi)順風(fēng)車出行↑↑↑）