前不久，上海警方破獲的一起特大醫(yī)保詐騙案震動(dòng)全國(guó)，兩家民營(yíng)中醫(yī)館在兩年多時(shí)間里，通過(guò)虛假診療、串換藥品等手段，瘋狂騙取醫(yī)?；鸪^(guò)1200萬(wàn)元。其核心作案手法之一，便是利用中藥飲片監(jiān)管的模糊地帶：為參保人虛開(kāi)黨參、鹿茸等貴重藥材后，實(shí)際寄出的卻是成本不足百分之一的廉價(jià)湯劑。此案并非孤例，從南昌藥店無(wú)處方銷售中藥飲片，到宜賓衛(wèi)生院違規(guī)開(kāi)具醫(yī)保不予支付的單味飲片，中藥飲片領(lǐng)域已成為醫(yī)?；鹆魇У囊粋€(gè)突出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

面對(duì)這一頑疾，繼化學(xué)藥品之后，國(guó)家正強(qiáng)力推動(dòng)為每一味中藥飲片賦予唯一的“電子身份證”——追溯碼。12月23日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《中藥飲片追溯碼編碼規(guī)則》公開(kāi)征求意見(jiàn)，積極推動(dòng)藥品全品種生產(chǎn)流通使用過(guò)程追溯和藥品追溯碼在醫(yī)療保障領(lǐng)域的全流程、全量采集和全場(chǎng)景應(yīng)用，加快推進(jìn)中藥飲片納入全國(guó)統(tǒng)一藥品追溯體系、實(shí)現(xiàn)“一物一碼、全程可溯”。

一、傳統(tǒng)監(jiān)管模式下中藥飲片成為風(fēng)險(xiǎn)洼地

在追溯碼時(shí)代到來(lái)之前，中藥飲片的監(jiān)管長(zhǎng)期面臨著“看不見(jiàn)、摸不透、管不住”的困境，這主要源于其自身特性與舊有監(jiān)管模式之間的深刻矛盾。

第一，產(chǎn)業(yè)鏈條長(zhǎng)，信息斷點(diǎn)密布。與成分單一的化學(xué)藥不同，一味合格的中藥飲片，其生命軌跡始于田間地頭，歷經(jīng)種植、采收、加工、炮制、包裝、流通，最終用于臨床煎煮。在這個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程中，信息層層衰減，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，回溯源頭猶如大海撈針。監(jiān)管部門只能進(jìn)行終端抽檢，而無(wú)法對(duì)全過(guò)程實(shí)施有效監(jiān)控。

第二，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化程度低，隱蔽違規(guī)空間大。中藥飲片質(zhì)量受藥材基原、產(chǎn)地、種植年限、炮制工藝等多重因素影響，外觀相似但內(nèi)在品質(zhì)與價(jià)格可能天差地別。這就為“串換”違規(guī)行為提供了溫床。上述上海騙保案正是利用了這一點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了“開(kāi)貴藥、發(fā)賤藥”的套利。傳統(tǒng)的票據(jù)和臺(tái)賬管理，根本無(wú)法穿透包裝，核實(shí)內(nèi)里藥材的真實(shí)身份與等級(jí)。

第三，醫(yī)保結(jié)算關(guān)聯(lián)弱，欺詐行為成本低。在過(guò)去，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與藥品實(shí)物流動(dòng)基本處于“脫鉤”狀態(tài)。系統(tǒng)只能看到醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)了“黨參300克”的費(fèi)用的記錄，卻無(wú)法驗(yàn)證這300克黨參是否真實(shí)采購(gòu)、是否用在了患者身上、其品質(zhì)是否與申報(bào)價(jià)格匹配。這種信息不對(duì)稱，使得虛構(gòu)診療、空刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買飲片后倒賣等欺詐行為有機(jī)可乘。

二、觸目驚心的違規(guī)“眾生相”

監(jiān)管的乏力，直接導(dǎo)致了中藥飲片在醫(yī)?；鹗褂弥衼y象叢生。地方醫(yī)保部門近年來(lái)曝光的案例，勾勒出一幅清晰的違規(guī)“眾生相”：

“無(wú)中生有”式虛假交易：這也是最惡劣的騙保形式。如上海案例所示，犯罪團(tuán)伙組織“假病人”、進(jìn)行“假診療”，最終目的就是虛開(kāi)中藥飲片，直接套取醫(yī)?，F(xiàn)金。由于缺乏實(shí)物核驗(yàn)環(huán)節(jié)，此類犯罪一度頗具隱蔽性。

“偷梁換柱”式串換藥品：這在實(shí)際中更為常見(jiàn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將醫(yī)保不予支付的飲片（如常用于保健的枸杞子、大棗）或普通商品，串換為可報(bào)銷的飲片進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；或是將低價(jià)飲片冒充高價(jià)飲片結(jié)算，賺取差價(jià)。

“渾水摸魚”式違規(guī)銷售：部分定點(diǎn)藥店管理松散，存在無(wú)處方銷售處方類中藥飲片、超范圍超劑量開(kāi)藥等問(wèn)題。這既違反了藥品管理規(guī)定，也造成了醫(yī)?；鸬臒o(wú)效支出。

“火上澆油”式價(jià)格違規(guī)：個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在違反中藥飲片加成比例規(guī)定進(jìn)行結(jié)算的行為，進(jìn)一步加劇了基金的不合理消耗。

這些案例無(wú)一不表明，缺乏對(duì)中藥飲片實(shí)物流、信息流和資金流的閉環(huán)比對(duì)監(jiān)管，醫(yī)保基金就像一座敞開(kāi)大門的金庫(kù)，暴露在巨大的風(fēng)險(xiǎn)之下。

三、賦碼破局，“一物一碼”重塑監(jiān)管邏輯

2025年3月，國(guó)家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域采集應(yīng)用的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕7號(hào)），要求從今年7月1日起，追溯碼全面應(yīng)用，銷售環(huán)節(jié)需掃碼方可進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，到2026年1月1日，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)追溯碼全量采集上傳。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局最新消息顯示，截至目前，生產(chǎn)流通端已累計(jì)采集藥品追溯碼約440.8億條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端采集藥品追溯碼達(dá)1014.81億條。

從2024年試點(diǎn)推廣到2025年底，布局短短兩年左右時(shí)間，藥品追溯碼已基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的全面推廣，成為醫(yī)藥行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)?；鸢踩闹匾夹g(shù)手段。現(xiàn)在，無(wú)論是前往三甲醫(yī)院就醫(yī)還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，抑或是村衛(wèi)生室，基本均完成了系統(tǒng)改造和應(yīng)用升級(jí)，實(shí)現(xiàn)了“不掃碼、不結(jié)算”的目標(biāo)。

在這個(gè)基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)一步針對(duì)中藥飲片醫(yī)?；鸨O(jiān)管難點(diǎn)，擬對(duì)中藥飲片賦予追溯碼管理，意義重大。第一，實(shí)現(xiàn)全鏈條穿透，讓藥材“開(kāi)口說(shuō)話”。此前，多地醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人反映由于中藥飲片、院內(nèi)制劑等暫未強(qiáng)制賦碼，部分住院拆零藥品、針劑因技術(shù)限制無(wú)法采集，導(dǎo)致監(jiān)管存在盲區(qū)。為了保障監(jiān)管全覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，國(guó)家醫(yī)保局在征求意見(jiàn)稿中明確了中藥飲片追溯碼編碼思路，即按照“靜態(tài)信息+動(dòng)態(tài)信息”的架構(gòu)，覆蓋產(chǎn)品從藥材種植源頭到最小包裝銷售全鏈條關(guān)鍵信息，確保“追得準(zhǔn)、可源”。

具體來(lái)看，包括絕對(duì)靜態(tài)信息:為飲片身份標(biāo)識(shí)，主要為固定不變的飲片基礎(chǔ)屬性，包括中藥飲片名稱、標(biāo)準(zhǔn)分類等信息。編碼結(jié)構(gòu)與醫(yī)保中藥飲片編碼保持一致，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保編碼與追溯碼體系無(wú)縫銜接。相對(duì)靜態(tài)信息:為中藥材來(lái)源標(biāo)識(shí)，明確中藥材的種植及處理情況，包括中藥材產(chǎn)地、種養(yǎng)殖基地GAP認(rèn)定、中藥材趁鮮切制等信息。動(dòng)態(tài)信息:為單品包裝標(biāo)識(shí)，明確具體的最小銷售包裝單元，具備“一次性、唯一性”，包括生產(chǎn)單位區(qū)劃代碼、產(chǎn)品批號(hào)、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、包裝級(jí)別、包裝規(guī)格、單品序列號(hào)等。

因此，掃碼即可知這味飲片的“前世今生”：產(chǎn)自何地、何時(shí)采收、誰(shuí)家生產(chǎn)、經(jīng)過(guò)哪些炮制。這徹底打破了信息孤島，使監(jiān)管視線從藥店、醫(yī)院的后倉(cāng)，一路延伸至千里之外的種植基地。

第二，鎖死醫(yī)保支付關(guān)口，實(shí)現(xiàn)“碼付合一”。追溯碼與醫(yī)保結(jié)算的強(qiáng)制綁定，是遏制騙保最有力的技術(shù)手段。云南、廣東等省份已明確規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須“應(yīng)掃盡掃”，在銷售環(huán)節(jié)采集并上傳追溯碼信息后方可進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算。這意味著，醫(yī)保系統(tǒng)支付的每一筆中藥飲片費(fèi)用，都必須有唯一且真實(shí)的實(shí)物碼與之對(duì)應(yīng)。上海騙保案中“開(kāi)貴藥、發(fā)賤藥”的手法，在掃碼結(jié)算面前將無(wú)所遁形——系統(tǒng)支付的是A碼對(duì)應(yīng)的名貴藥材，若寄出的是B碼的廉價(jià)品，數(shù)據(jù)比對(duì)會(huì)立刻發(fā)出警報(bào)。

第三，壓實(shí)主體責(zé)任，構(gòu)建數(shù)字化治理生態(tài)。追溯體系不僅服務(wù)于監(jiān)管，更倒逼整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈升級(jí)。生產(chǎn)企業(yè)必須規(guī)范賦碼，經(jīng)營(yíng)企業(yè)必須掃碼入庫(kù)出庫(kù)，使用單位必須掃碼調(diào)劑。每一步操作都留有不可篡改的數(shù)字記錄，形成了環(huán)環(huán)相扣的責(zé)任鏈條。這極大地增加了違規(guī)成本，促使市場(chǎng)主體從“被動(dòng)受管”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)自管”。

比如，安徽省醫(yī)保局等5部門于今年11月聯(lián)合印發(fā)了《安徽省中藥飲片信息化追溯工作方案》，明確將全省中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)中藥飲片的批發(fā)企業(yè)、零售連鎖總部、定點(diǎn)醫(yī)保藥店和二級(jí)以上開(kāi)展中藥飲片藥事服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入追溯范圍。并且要求，自2026年7月1日起，生產(chǎn)企業(yè)要將毒性中藥飲片、全國(guó)聯(lián)盟采購(gòu)中藥飲片、貴細(xì)中藥飲片、使用趁鮮切制中藥材生產(chǎn)的中藥飲片列為重點(diǎn)追溯品種，采用“一物一碼”方式，在各級(jí)銷售包裝上賦碼，按要求掃碼入出庫(kù)、上傳追溯數(shù)據(jù)，并逐步擴(kuò)大至企業(yè)生產(chǎn)的全品種、全批次。

對(duì)于監(jiān)管部門而言，追溯碼是邁向“智慧監(jiān)管”的基礎(chǔ)設(shè)施。通過(guò)匯聚全產(chǎn)業(yè)鏈大數(shù)據(jù)，可以開(kāi)展更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、質(zhì)量趨勢(shì)分析和專項(xiàng)打擊行動(dòng)。對(duì)于每一位患者和參保人而言，這意味著：一是用藥安全的保障，掃碼可知飲片真?zhèn)蝺?yōu)劣；二是醫(yī)?；鸢踩谋Ｕ希總€(gè)人的“救命錢”都將被更嚴(yán)密地守護(hù)，用于真正的醫(yī)療需求。對(duì)于中醫(yī)藥市場(chǎng)而言，在不久的將來(lái)，將迎來(lái)一個(gè)更清朗、更安全、更高質(zhì)量的新時(shí)代。

作者 | 鯨魚

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 何作為

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