硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會增加產(chǎn)時發(fā)熱（核心體溫超過38°C）的發(fā)生風險。而產(chǎn)時發(fā)熱與一系列母嬰不良結局緊密相關，例如抗生素使用增多、剖宮產(chǎn)率上升、新生兒需轉入ICU以及可能出現(xiàn)新生兒腦損傷等[1]。目前，硬膜外鎮(zhèn)痛相關母體發(fā)熱（ERMH）的具體機制尚未完全明晰，不過主流理論認為與皮膚交感神經(jīng)阻滯存在關聯(lián)[2]。皮膚交感神經(jīng)系統(tǒng)在體溫調節(jié)過程中發(fā)揮著重要作用，它通過主動的血管收縮、舒張以及出汗等方式來實現(xiàn)對體溫的精準調控[3]?；诖?，當部分體表區(qū)域的交感神經(jīng)受到阻滯時，產(chǎn)婦在分娩過程中散熱的能力可能會被削弱，進而導致體溫升高。

人類皮膚受雙重交感神經(jīng)支配：去甲腎上腺素能通路調控主動血管收縮，在冷應激及熱中性環(huán)境中發(fā)揮作用；而膽堿能通路則負責主動血管舒張與出汗，在熱應激時激活。分娩期間，胎兒代謝活動以及子宮和骨骼肌的收縮均會產(chǎn)熱[4]，因此，分娩本質上構成一種熱應激狀態(tài)。當環(huán)境溫度升至25-28°C時，可能需要膽堿能交感神經(jīng)活動的參與，以維持熱平衡并預防高熱發(fā)生。

目前，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對皮膚交感神經(jīng)功能的具體影響機制尚不明確。近期，一項發(fā)表在《British Journal of Anaesthesia》上的單中心研究[5]，評估了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對上下肢皮膚交感神經(jīng)功能的影響。

方法

由于缺乏對主要結局指標的先驗生物學相關性標準，該研究借鑒了已有研究[6]（樣本量8-20人）的實踐經(jīng)驗，將樣本量設定為20人。納入標準為：年齡≥18歲且已建立有效硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦；排除標準包括：患有心血管或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、正在服用α-腎上腺素受體阻斷藥以及無法用英語溝通的產(chǎn)婦。

產(chǎn)婦在以下兩個時間點接受實驗方案：產(chǎn)時（硬膜外訪視）與產(chǎn)后（對照訪視）。硬膜外訪視于第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程的非主動屏氣期（即規(guī)律性、疼痛性宮縮并導致宮口擴張時）且有效的硬膜外鎮(zhèn)痛持續(xù)時間>3 小時（以確保阻滯范圍穩(wěn)定）時進行。鎮(zhèn)痛方案為左布比卡因 0.1%復合芬太尼2μg/ ml。對照訪視在分娩后48小時內、硬膜外導管拔除且椎管內阻滯效應完全消退（產(chǎn)婦可自主行走、拔除導尿管后可自行排尿）后進行。每次訪視均遵循標準化評估流程：首先評估感覺和運動阻滯分布，隨后安裝研究裝置（圖 1）并通過耳機給予聽覺刺激誘發(fā)皮膚交感神經(jīng)反應，分別于分娩期間（硬膜外訪視）與產(chǎn)后（對照訪視）評估其上肢與下肢的皮膚交感神經(jīng)反應。采用Ag/AgCl電極記錄手掌與足底的發(fā)汗運動皮膚反應（膽堿能功能，以中位數(shù) [范圍]表示）；采用激光多普勒血流儀記錄手指與足趾的血管運動皮膚反應（去甲腎上腺素能功能，以中位數(shù) [范圍] 表示）。在每次評估過程中，參與者會接收到 10 個聽覺刺激（0.1 ms, 120 Hz, 100~120 dB）。記錄的數(shù)據(jù)包括刺激前 25 秒和刺激后 35 秒的內容。刺激間隔時間大于 60 秒，以避免產(chǎn)生習慣化現(xiàn)象。測試過程中盡量減少環(huán)境噪音干擾。

主要結局指標為發(fā)汗運動皮膚反應幅度，次要結局指標包括血管運動皮膚反應降低率、發(fā)汗運動皮膚反應潛伏期、出現(xiàn)發(fā)汗運動與血管運動皮膚反應缺失的參與者人數(shù)，以及記錄到的交感神經(jīng)皮膚反應同側的感覺與運動阻滯分布范圍。

結果

該研究于2022年3月23日至5月25日期間，選取20例接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦（平均年齡[范圍]：33歲[21-48歲]），母嬰的臨床數(shù)據(jù)見表1。

表2：在硬膜外鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，手部（硬膜外0.05mV[0.00-1.87] vs對照0.69mV[0.02-3.73]; P=0.016）和足部（硬膜外0.00mV[0.00-0.92] vs對照0.53mV[0.05-2.79]；P=0.026）的發(fā)汗運動皮膚反應幅度均較小，足趾的血管運動皮膚反應下降速率較低（硬膜外6.3%[0.0-41.8] vs對照18.2%[0.0-53.3]；P<0.001）；手指的血管運動皮膚反應在兩組間無顯著差異（硬膜外7.9%[0.0-29.9] vs對照5.0%[0.0-29.8]；P=0.242）。

圖2中紅色曲線代表硬膜外訪視，灰色曲線為對照訪視。聽覺刺激在0秒時啟動，單向箭頭標記發(fā)汗運動皮膚反應的起始時間，虛線表示刺激前皮膚血流量的平均值。雙向箭頭分別指示發(fā)汗運動皮膚反應的峰-峰值幅度和血管運動皮膚反應的下降速率。

圖3展示了硬膜外訪視和對照訪視的發(fā)汗運動皮膚反應幅度及血管運動皮膚反應降低率的箱線圖。

硬膜外訪視的核心體溫高于對照訪視，而手指與足趾的溫度在兩次訪視間無統(tǒng)計學差異。共有3名（15%）產(chǎn)婦的產(chǎn)時最高核心體溫 >38°C，且在硬膜外訪視時，其手部與足部的發(fā)汗運動皮膚反應均減弱（見圖4）。圖4反映了每個受試者的數(shù)據(jù)，圖3和圖4以不同的形式表示相同的數(shù)據(jù)。而兩次訪視間的體溫變化與發(fā)汗運動皮膚反應幅度或血管運動皮膚反應降低率的變化均無相關性。

結論

分娩時硬膜外鎮(zhèn)痛可抑制膽堿能交感神經(jīng)輸出到體表的90%。這種阻滯作用可能妨礙產(chǎn)婦有效散發(fā)分娩過程中產(chǎn)生的熱量。值得注意的是，皮膚交感神經(jīng)阻滯的分布范圍在不同個體間存在差異。因此，膽堿能交感神經(jīng)阻滯的分布范圍可能是導致硬膜外鎮(zhèn)痛相關產(chǎn)婦發(fā)熱的一個潛在影響因素。

產(chǎn)麻新譚·點評

這是首項借助誘發(fā)皮膚反應來量化各類椎管內阻滯所致皮膚交感神經(jīng)阻滯的研究，聚焦于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過程中交感神經(jīng)阻滯的分布狀況。最終結果顯示，下肢的膽堿能與去甲腎上腺素能交感神經(jīng)功能均遭抑制，而出人意料的是，上肢膽堿能功能亦受到抑制。支配上肢的皮膚交感神經(jīng)纖維從 T2 至 T8 之間穿過椎管，而來自子宮的感覺神經(jīng)纖維則從 T10 至 L2 之間穿過椎管。通過間斷推注給藥實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，T10 是產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛效果的最低上部感覺水平。 硬膜外訪視的一個前提條件是參與者無疼痛感，但硬膜外推注給藥到訪視的間隔并未標準化。因此，上部冷感覺阻滯水平在 T4 至 T10 之間有所變化。由于冷感覺神經(jīng)纖維（Aδ型）和節(jié)前交感神經(jīng)纖維（B型）的特性不同，冷感覺阻滯的分布要么與交感神經(jīng)阻滯的分布相同，要么略超出其分布范圍。因此，可以合理推測，85%的研究參與者手部膽堿能交感神經(jīng)功能受到了抑制。

發(fā)生與未發(fā)生硬膜外相關母體高熱（ERMH）的產(chǎn)婦，在膽堿能交感神經(jīng)阻滯分布上存在的異質性，為我們提供了一個可驗證的假說。然而，由于該研究樣本量小，無法進行正式的亞組分析。值得注意的是，一部分產(chǎn)婦手部和足部發(fā)汗運動皮膚反應幅度減弱但并未出現(xiàn)產(chǎn)時體溫升高，這提示我們，其他因素如基礎體溫和硬膜外持續(xù)時間[6]等，也可能共同參與了ERMH的發(fā)生。因此，有必要在更大樣本量的研究中重復這一實驗，以明確膽堿能交感阻滯的分布范圍是否為ERMH的危險因素。未來的研究也應致力于闡明膽堿能交感神經(jīng)阻滯的范圍、體表散熱以及ERMH風險三者之間的關系。

此研究的優(yōu)勢體現(xiàn)在其精巧的實驗設計與高度的生態(tài)效度上。采用聽覺誘發(fā)的皮膚反應作為量化產(chǎn)程中皮膚交感神經(jīng)功能的標準方法[7]，并結合實驗室神經(jīng)生理學技術，有效增強了研究結果的生態(tài)效度。然而，該研究也存在一些局限性，包括樣本量小、缺乏非硬膜外鎮(zhèn)痛的對照組等，此外，也難以完全排除記錄過程中情緒因素的干擾，因為交感神經(jīng)皮膚反應的中樞處理機制深受大腦中負責認知與情緒的結構影響。

參考文獻

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[7]Buchmann SJ, Penzlin AI, Kubasch ML, Illigens BM, Siepmann T.

Assessment of sudomotor function. Clin Auton Res 2019; 29: 41— 53

魏曉永 教授

編譯

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院河南醫(yī)院

黃紹強 教授

審校

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院河南醫(yī)院