顱腦手術(shù)做完了，半側(cè)身體不能動，40萬的重疾險(xiǎn)卻不賠。說要等180天之后判定后遺癥，大夫都說恢復(fù)希望很小，難道要等180天再看能不能動嗎？

劉先生的妻子拿著拒賠通知書來找我時(shí)，聲音里滿是焦灼和無奈。

很多人在得重病申請理賠的時(shí)候，都會碰到保險(xiǎn)公司用“條款時(shí)間有限制” “醫(yī)學(xué)結(jié)論不清楚”當(dāng)理由覺得“不賠就是最后的結(jié)果”。

今天我們就用劉先生的案例，來分析重疾險(xiǎn)“觀察期（等待期）內(nèi)出險(xiǎn)遭拒賠”這一常見的理賠爭議焦點(diǎn)。面對此類情況，如何憑借專業(yè)知識與保險(xiǎn)公司進(jìn)行有效溝通，從而爭取合法權(quán)益？

案情簡介

2024年8月一個(gè)深夜，58歲的劉先生在家看電視時(shí)，突然右側(cè)身體發(fā)僵，說話不順暢，家人見狀，立刻撥打120急救電話，送他去醫(yī)院。經(jīng)檢查劉先生被確診為“急性腦出血”，醫(yī)生稱病情十分危急，必須立刻做開顱手術(shù)清除血腫。

手術(shù)頗為成功，不過術(shù)后劉先生右邊肢體完全無法活動，連最基本的抬手、走路都無法做到，醫(yī)生稱“神經(jīng)損傷嚴(yán)重，康復(fù)的可能性極小”。劉先生家人記起兩年前曾為他投保一份重大疾病保險(xiǎn)，“腦中風(fēng)后遺癥”在保障范圍內(nèi)，保額達(dá)40萬，遂趕忙整理病歷、手術(shù)記錄、診斷證明，向保險(xiǎn)公司提交理賠申請。

等了10天后，卻收到了《拒賠通知書》，家人又急又怒，緣由是：經(jīng)核查被保險(xiǎn)人術(shù)后才30天，不滿足合同中規(guī)定的腦中風(fēng)后遺癥需確診180天后還遺留永久性性功能障礙的觀察期要求，無法認(rèn)定后遺癥為永久性的，因此不予賠付。

親屬多次跟保險(xiǎn)公司溝通：醫(yī)生都說康復(fù)希望很小了，難道非得等到180天，看著他不能動才給賠償嗎？

但保險(xiǎn)公司從頭到尾都拿合約條文來說事，堅(jiān)持得滿180天。

看到劉先生每天只能躺在床上，后續(xù)康復(fù)還需要很多錢，家人陷入了維權(quán)的困難。后來經(jīng)病友推薦找到我，想知道“不滿一百八十天真的不能賠付嗎？” “四十萬的保額還能不能要回來。

何帆律師解析

劉先生親屬的困境，說到了重疾險(xiǎn)理賠最常見的爭議點(diǎn)：保險(xiǎn)公司會不會用“觀察期沒到”這個(gè)“時(shí)間條款”，否定醫(yī)生的專業(yè)判斷和患者的實(shí)際病情？這條規(guī)定到底是“合理把控風(fēng)險(xiǎn)”，還是“不予以賠償?shù)耐性~”？

要解決這些問題，得從“觀察期條款的立法初衷”和“疑義利益解釋原則”這兩個(gè)方面去分析，這不僅是幫劉先生扭轉(zhuǎn)局面的關(guān)鍵，也是很多被“時(shí)間條款”拒絕賠償后得弄清楚的核心關(guān)鍵。

首先得弄明白，重疾險(xiǎn)標(biāo)明“180天觀察期”，是為了“確定后遺癥穩(wěn)不穩(wěn)定、避開短期康復(fù)弄出的爭議”，可不是“拿時(shí)間來卡理賠”。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條的疑義利益說明準(zhǔn)則，如果保險(xiǎn)條款有爭議，得按對被保險(xiǎn)人有利的方式來解釋，也不能違背重疾險(xiǎn)保障嚴(yán)重病癥風(fēng)險(xiǎn)的本意。

劉先生的情況頗具典型性：開顱手術(shù)三十天后，右側(cè)肢體完全失去功能，主治醫(yī)生明確表示“恢復(fù)的可能性非常小”。在此情形下，再繼續(xù)等一百八十天，既不符合醫(yī)學(xué)常理，也違背了保險(xiǎn)“及時(shí)給予患者經(jīng)濟(jì)支持”的本質(zhì)?？偛荒苷f“等一百八十天，只是為了確認(rèn)不能動，是否真的不能動”吧？

更重要的是，《保險(xiǎn)法》第二十二條規(guī)定，被保險(xiǎn)人只要提供能提供的證明材料，不用絕對肯定的結(jié)論。

劉先生的親屬已提交病歷、手術(shù)記錄、醫(yī)生的病情說明，此為目前可提供的充足證據(jù)。保險(xiǎn)公司要求“180天以后的鑒定結(jié)論”，實(shí)則是將“不能短期完成的證明責(zé)任”強(qiáng)加于被保險(xiǎn)人，屬于“加重投保人責(zé)任”，不符合法律對“舉證責(zé)任”的合理分配。

我以前在法院擔(dān)任員額法官時(shí)，經(jīng)手過8起“重疾觀察期拒賠”案件深知法官審理這類案件的關(guān)鍵點(diǎn)：不僅要看時(shí)間是否滿足條件，還要看現(xiàn)有證據(jù)是否能夠證明病情符合重疾的基本標(biāo)準(zhǔn)。

之前有個(gè)案例，患者做完心肌梗死手術(shù)45天，心臟功能嚴(yán)重受損，醫(yī)生評估說“很難恢復(fù)”，保險(xiǎn)公司以“沒到90天觀察期”為由不賠付，最終法院判保險(xiǎn)公司敗訴，理由是“現(xiàn)有證據(jù)能證明重大疾病嚴(yán)重程度，等90天觀察期沒實(shí)際意義”，這個(gè)案例和劉先生情況很像，也體現(xiàn)出“判斷賠不賠得看實(shí)際病情，不能光看時(shí)間形式”的司法裁判傾向。

詳細(xì)說說劉先生的案件，我們做了兩件重要的事，這是專業(yè)律師在這類案件中的核心價(jià)值體現(xiàn)。

一是整合醫(yī)學(xué)證據(jù)，由主治醫(yī)生撰寫病情評估報(bào)告，詳述劉先生腦出血部位處于運(yùn)動功能區(qū)，術(shù)后30天神經(jīng)損傷已然穩(wěn)定，并無再恢復(fù)之跡象，這個(gè)時(shí)候聯(lián)系康復(fù)科專家出具功能恢復(fù)可能性評估，從神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)角度論證此類損傷超30天未改善時(shí)，后續(xù)恢復(fù)幾率低于5%，以此用兩份專業(yè)醫(yī)學(xué)意見反駁需等待180天的借口。

第二是“法律論證”：我們給保險(xiǎn)公司出具法律意見，明確表明：觀察期條款不能死板套用，現(xiàn)有證據(jù)滿足‘永久性功能障礙’的實(shí)際要求，保險(xiǎn)公司拒賠是模式化，違背保險(xiǎn)初衷。

保險(xiǎn)公司最終采納了我方的申訴意見，便與劉先生的家人達(dá)成了和解，并全額支付了40萬元的重大疾病保險(xiǎn)金。這件事提醒大家：遇到“觀察期內(nèi)拒賠”的情況千萬不要稀里糊涂地就接受了，應(yīng)該先檢查手中有沒有能夠證明病情真實(shí)存在的證據(jù)，再仔細(xì)看看保險(xiǎn)條款是否偏離了保障的基本原則。通過專業(yè)的法律分析和醫(yī)學(xué)依據(jù)，往往能夠識破那些以“時(shí)間條款”為借口的不合理拒賠行為，從而維護(hù)自己應(yīng)得的保障權(quán)益。

重疾險(xiǎn)中的“觀察期條款”得依據(jù)病情具體狀況靈活對待，要是有證據(jù)表明重大疾病后遺癥已然穩(wěn)定且沒有再康復(fù)的可能，那就不用呆板地等著觀察期結(jié)束，保險(xiǎn)公司光拿“沒到觀察期”當(dāng)作理由來拒賠，這種做法太僵化，律師能夠結(jié)合醫(yī)學(xué)證據(jù)和法律方面的剖析，助力當(dāng)事人改變被拒賠的狀況。

類似案例

不過不是所有沒到觀察期的重疾理賠都能成功逆轉(zhuǎn)，我之前在判決文書網(wǎng)上看到一個(gè)案例，結(jié)果和劉先生的案子完全不一樣。

居民張先生被確診是前期帕金森病，手術(shù)后50天去申請重大疾病保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司因?yàn)闆]符合180天觀察期，不能確定癥狀是否穩(wěn)定，就拒絕賠付。

法庭經(jīng)審理后查明，張先生的病歷上記錄著“術(shù)后癥狀依舊存在，醫(yī)生稱有30%康復(fù)的可能性”，而且保險(xiǎn)合同中“180天考察期”那一項(xiàng)用紅色加粗字體單獨(dú)列出來了，投保時(shí)張先生已經(jīng)簽字確認(rèn)“已知曉滿180天來進(jìn)行評價(jià)”。最終法庭支持保險(xiǎn)公司的拒賠決定，判定“癥狀未穩(wěn)定，考察期沒到”，所以合理拒賠。

兩起案件的核心區(qū)別是病情是否穩(wěn)定和條款是否明確提示，劉先生的案子里，病情已經(jīng)穩(wěn)定沒康復(fù)可能，而且條款沒有重點(diǎn)提示等待期。張先生的案子是癥狀還在變化有康復(fù)可能，并且條款明確提示了觀察期。這表明法律不接受單純形式上的拒賠，也認(rèn)可合理的觀察期約定，關(guān)鍵看病情實(shí)際狀態(tài)和條款履行具體情況。

結(jié)語

重癥疾病保險(xiǎn)的“觀察時(shí)段”本應(yīng)是“確定風(fēng)險(xiǎn)的緩沖區(qū)間”，絕不能淪為“延遲理賠的借口”。很多時(shí)候，保險(xiǎn)公司的“時(shí)間條款不賠”并非是“確實(shí)不符合條件”，而是倚仗著你不懂醫(yī)學(xué)證據(jù)整合，不敢對條款形式提出質(zhì)疑，對于患者和家屬而言，重癥后的每一筆理賠款皆是抵御疾病的“救命錢”，不應(yīng)被“時(shí)間”所制約。

如果你遇到“觀察期拒賠”的情況：保險(xiǎn)公司以“時(shí)間不夠”為由拒絕賠付。不清楚該如何收集醫(yī)療證據(jù)。明明有病歷卻不知道該怎么使用，別著急，何帆律師可以幫你分析拒賠的理由是否合理。你請醫(yī)生出具專業(yè)的評估報(bào)告，整理好與康復(fù)相關(guān)的證據(jù)材料。還可以陪你逐條梳理合同條款，尋找“實(shí)質(zhì)病情優(yōu)先”的法律依據(jù)。

每一款重疾險(xiǎn)都應(yīng)該是你抵御重病的依靠，而不是成為你雪上加霜的負(fù)擔(dān)。如果你現(xiàn)在正為拒賠的事發(fā)愁，歡迎私信咨詢，把你的情況告訴我們，我們會憑借專業(yè)把你“應(yīng)獲得的保障”拿回來讓你在治病康復(fù)的時(shí)候少一點(diǎn)擔(dān)憂，多一點(diǎn)安心。

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