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“手術(shù)很成功，怎么人說沒就沒了？”

某地級(jí)市三甲醫(yī)院的病房里，患者王某某因急性化膿性闌尾炎接受腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后醫(yī)生告知 “手術(shù)順利”。

可沒想到，30 小時(shí)后，王某某突然出現(xiàn)急性心衰，經(jīng)搶救無效死亡。

家屬悲痛之余翻看病歷，發(fā)現(xiàn)近 36 小時(shí)竟沒有任何護(hù)理記錄，憤怒之下將醫(yī)院告上法庭，最終醫(yī)院因護(hù)理過錯(cuò)賠償 36 萬余元。

護(hù)理巡視和記錄，看似是臨床最基礎(chǔ)的工作，卻藏著人命關(guān)天的責(zé)任。

這起案例不是個(gè)例，每個(gè)護(hù)士都該警醒：你的每一次巡視、每一筆記錄，都是患者的 “保命符”。

驚魂 36 小時(shí)：一場成功手術(shù)，敗給了護(hù)理疏忽

這起悲劇的發(fā)生，沒有驚天動(dòng)地的意外，卻處處是護(hù)理失誤的痕跡：

• 患者情況：54 歲的王某某因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛入院，診斷為急性化膿性闌尾炎，全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理；

• 術(shù)后隱患：術(shù)后 1 時(shí) 15 分患者返回病房，3 時(shí) 15 分護(hù)理記錄顯示血壓偏低，但護(hù)士未及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；7 時(shí) 15 分測心率 112 次 / 分（遠(yuǎn)超正常范圍），仍未上報(bào)，此后便再無生命體征記錄；

• 致命疏忽：從術(shù)后當(dāng)晚 23 時(shí)到次日 6 時(shí) 25 分，近 36 小時(shí)的時(shí)間里，護(hù)理記錄完全空白，期間患者接受每日 2700ml 輸液，卻沒有任何出入水量記錄；

• 悲劇結(jié)果：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓，確診急性心力衰竭，因錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，最終搶救無效死亡。

護(hù)理無小事，疏忽即風(fēng)險(xiǎn)；一次不巡視、一筆漏記錄，都可能釀成無法挽回的后果。

三大致命漏洞：看似微小的失誤，實(shí)則致命的過錯(cuò)

司法鑒定最終認(rèn)定，醫(yī)院的護(hù)理過錯(cuò)與患者死亡存在因果關(guān)系，需承擔(dān) 30% 責(zé)任。這起案例中，護(hù)士的 3 個(gè)失誤，每個(gè)都踩在了 “生死線” 上：

1、護(hù)理記錄空白：病情變化無跡可尋

一級(jí)護(hù)理要求護(hù)士每小時(shí)巡視患者，記錄生命體征和病情變化

但本案中，近 36 小時(shí)沒有任何護(hù)理記錄，既無法證明護(hù)士按規(guī)定巡視，也讓醫(yī)生無法及時(shí)掌握患者血壓偏低、心率增快的異常情況，錯(cuò)失了早期干預(yù)的機(jī)會(huì)。

2、出入水量未記：輸液過量加重心臟負(fù)擔(dān)

患者體重僅 54kg，術(shù)后每日輸液量超 2700ml，遠(yuǎn)超常規(guī)用量。

但護(hù)士未記錄患者飲水量、尿量等出入水量，導(dǎo)致醫(yī)生無法判斷患者是否存在液體潴留，持續(xù)大量輸液加重了心臟負(fù)擔(dān)，最終誘發(fā)急性心力衰竭。

3、異常情況瞞報(bào)：錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)

患者術(shù)后多次出現(xiàn)血壓偏低、心率增快等急性心衰前期癥狀，護(hù)士既未及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，也未采取任何干預(yù)措施。

從心功能不全發(fā)展到急性心衰，有明確的病理過程，正是這一次次的 “視而不見”，讓患者失去了活下去的機(jī)會(huì)。

判決結(jié)果：36 萬賠償，護(hù)理過錯(cuò)逃不掉

法院審理認(rèn)為，醫(yī)院違反一級(jí)護(hù)理規(guī)范，護(hù)理記錄缺失、病情觀察不到位、未記錄出入水量，存在明顯過錯(cuò)。結(jié)合司法鑒定 “醫(yī)療過錯(cuò)參與度 30%” 的意見，最終判決：

• 患者合理損失共計(jì) 121 萬余元，扣除未繳醫(yī)療費(fèi)后，醫(yī)院賠償 35.9 萬余元；

• 護(hù)士因未履行護(hù)理職責(zé)，被醫(yī)院內(nèi)部通報(bào)批評(píng)，扣除全年績效，吊銷護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 6 個(gè)月。

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，需承擔(dān)賠償責(zé)任；護(hù)理記錄等病歷資料，是認(rèn)定過錯(cuò)的關(guān)鍵證據(jù)。

本案中，正是護(hù)理記錄的空白，讓醫(yī)院在訴訟中無法舉證 “已履行護(hù)理義務(wù)”，最終承擔(dān)敗訴后果。

避坑指南：一級(jí)護(hù)理巡視，這 3 點(diǎn)絕不能錯(cuò)

一級(jí)護(hù)理患者多為術(shù)后、危重或病情不穩(wěn)定者，巡視和記錄必須做到 3 點(diǎn)，避免踩坑：

1、按時(shí)巡視不偷懶：嚴(yán)格執(zhí)行每 1 小時(shí)巡視 1 次，特殊情況（如血壓異常、大量輸液）縮短至 30 分鐘 1 次，每次巡視都要觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口情況；

2、記錄及時(shí)不遺漏：巡視后立即記錄，包括血壓、心率、呼吸、尿量、患者主訴（如胸悶、腹痛）、干預(yù)措施（如調(diào)整輸液速度、報(bào)告醫(yī)生），做到 “事事有記錄，記錄無空白”；

3、異常上報(bào)不拖延：發(fā)現(xiàn)任何異常（如血壓低于 90/60mmHg、心率超 100 次 / 分、患者訴胸悶氣促），第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好應(yīng)急處理（如減慢輸液、吸氧），并在記錄中注明上報(bào)時(shí)間和醫(yī)生指示。

護(hù)理記錄不是流水賬，是病情的 “晴雨表”，更是保護(hù)患者和自己的 “法律憑證”。

互動(dòng)話題：你怎么落實(shí)一級(jí)護(hù)理巡視？

這起 36 萬賠償?shù)陌咐?，給所有護(hù)士敲響了警鐘：護(hù)理工作容不得半點(diǎn)馬虎，你的每一次認(rèn)真巡視、每一筆規(guī)范記錄，都是在守護(hù)患者的生命，也是在保護(hù)自己。

轉(zhuǎn)發(fā)給科室同事，一起筑牢護(hù)理安全線！你在臨床中，是如何落實(shí)一級(jí)護(hù)理巡視和記錄的？有沒有遇到過因記錄不規(guī)范引發(fā)的問題？歡迎在評(píng)論區(qū)分享你的經(jīng)驗(yàn)和看法～

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圖文來源：護(hù)理界

編輯整理：護(hù)理傳真 責(zé)任編輯：張昕芃