案例一

鄧某于2018年10月24日到Z公司工作，雙方簽訂期限為2018年10月24日至2022年4月1日的勞動合同。2019年4月26日Z公司為鄧某辦理工傷保險登記，2019年5月16日實際開始為鄧某繳納工傷保險費，繳費期間為2019年4月至2020年7月，2020年7月11日雙方勞動合同因鄧某個人原因解除。

鄧某于2019年4月11日在工作中摔傷導(dǎo)致腰椎骨折，2019年4月26日Z公司為鄧某申請工傷認定，2019年7月16日煙臺市芝罘區(qū)人社局作出芝罘區(qū)人社工傷案字〔2019〕0307號工傷認定決定書，認定鄧某所受傷害為工傷。2020年4月27日煙臺市勞動能力鑒定委員會作出煙勞鑒〔2020〕1-1初次鑒定結(jié)論書，確認鄧某勞動功能障礙為九級，無生活自理障礙。工傷認定決定書及初次鑒定結(jié)論書均已生效。

一審訴請：⒈Z公司支付鄧某2019年4月11日至5月2日醫(yī)療費共計54506.04元、2020年1月10日至17日醫(yī)療費自負金額1452.80元；⒉Z公司支付海林2019年4月12日至7月12日護理費共計18515.50元、2020年1月10日至2月10日護理費共計6171元；⒊Z公司支付鄧某2019年3月25日至10月24日工資差額9025.54元、2020年1月25日至7月11日生活津貼差額2161.63元；⒋Z公司支付鄧某交通費111元；⒌Z公司支付鄧某2019年4月13日至23日住院伙食補助費500元；⒍Z公司支付鄧某一次性傷殘補助金33327.89元、一次性傷殘就業(yè)補助金80390元。

一審法院查明：鄧某發(fā)生工傷后，先至煙臺市煙臺山醫(yī)院門診治療，后于2019年4月13日至23日在該院住院治療10天，出院后在家休養(yǎng)。雙方均認可鄧某停工留薪期至2019年10月7日。次日，鄧某回單位上班至2020年1月9日。2020年1月10日至17日為取腰椎骨折內(nèi)固定，鄧某再次至煙臺市煙臺山醫(yī)院住院治療7天，出院后未再回單位上班。兩次住院期間，Z公司均未派人對鄧某進行護理。2019年4月11日至2020年3月10日期間，鄧某為治療工傷共計支付醫(yī)療費73809.44元，其中2019年4月11日至5月2日期間花費54506.04元，2019年5月16日至2020年3月10日期間花費19303.40元。鄧某2019年5月16日至2020年3月10日的醫(yī)療費及2020年1月10日至17日的住院伙食補助費已通過工傷保險基金報銷，其中有1452.80元醫(yī)療費不在工傷保險基金報銷范圍。

一審法院認為：2019年4月11日至5月2日期間鄧某的醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)由Z公司按照工傷保險待遇項目和標準支付。經(jīng)煙臺市社會保險服務(wù)中心核定，上述期間鄧某符合工傷保險待遇項目和標準的醫(yī)療費共計42133.66元，故Z公司應(yīng)向鄧某支付上述期間醫(yī)療費42133.66元，對鄧某主張的超出部分，不予支持。鄧某2020年1月10日至17日期間的醫(yī)療費應(yīng)由工傷保險基金依法報銷，其要求Z公司支付報銷范圍以外的醫(yī)療費，于法無據(jù)，不予支持。

二審法院認為：職工因工作遭受事故傷害進行治療，依法享受工傷醫(yī)療待遇，應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金或用人單位負擔(dān)的治療工傷所需費用須符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄及工傷保險住院服務(wù)標準。鄧某上訴主張的醫(yī)療費均不符合上述條件，其要求Z公司予以承擔(dān)，于法無據(jù)，本院不予支持。

案例二

被告H公司在承建鳳凰尚境2號樓建筑工程時，將部分工程分包給被告趙某，原告陳某在該工地從事土建工作。2021年6月22日上午7時50分許，原告在工地運送磚塊時被夾在三輪車和電梯門框之間，導(dǎo)致原告受傷。后原告被送往平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院住院治療10天，診斷為：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（第8-10）、右側(cè)肋骨骨折（第五）、肺挫傷，原告花支醫(yī)療費6066.64元。

2021年9月1日，平?jīng)鍪腥松缇肿鞒銎饺松绻J字（2021）298號平?jīng)鍪新毠ふJ定工傷決定書，認定陳某受到的事故傷害屬于工傷認定范圍，予以認定為工傷。2021年12月31日，平?jīng)鍪袆趧幽芰﹁b定委員會作出平勞鑒字（2021）345號初次鑒定結(jié)論書，鑒定陳某的傷情為九級傷殘。

后原告為了讓平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)社會保險事業(yè)管理中心支付部分醫(yī)療費、一次性傷殘補助金及一次性工傷醫(yī)療補助金，其自籌15000元，被告賈某、趙某籌資21000元，并由趙某將該費用轉(zhuǎn)入H公司賬戶，H公司又以向原告支付一次性傷殘就業(yè)補助金的名義轉(zhuǎn)入原告賬戶。原告當(dāng)天取出錢后，被告趙某拿走21000元。后平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)社會保險事業(yè)管理中心支付了原告部分醫(yī)療費、一次性傷殘補助金及一次性工傷醫(yī)療補助金。但被告H公司并未實際支付原告一次性傷殘就業(yè)補助金及其他經(jīng)濟損失。

2022年6月22日，原告向平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁時，該仲裁委做出不予受理通知。原告訴請之一：請求依法判令被告賠償原告醫(yī)療費1084.6元。關(guān)于工傷基金未報銷的自費藥醫(yī)療費1084.60元。根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，H公司作為用人單位，應(yīng)對被告在工作中受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用承擔(dān)責(zé)任。故對原告要求被告H公司支付醫(yī)療費1084.60元的請求，本院予以支持。

爭議焦點

1.工傷保險待遇是不是民事法律調(diào)整范疇？

2.發(fā)生工傷時，勞動者和用人單位之間是否具有民事法律關(guān)系？

3.超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費用用人單位是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)？

4.如果超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費用不能由用人單位承擔(dān)，且在沒有明確同意使用超出工傷三目錄范圍治療時，能否要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)？

分析

第一個問題，工傷保險待遇是不是民事法律調(diào)整范疇。這個問題不太好回答。廣義上來說屬于，但在狹義上來說工傷保險屬于社會保險，與商業(yè)保險不同，是社會法的范疇。如果從當(dāng)事人角度來說，工傷保險待遇仍然屬于平等主體之間的一個關(guān)系，但是有一個特殊性。這就涉及到第二個問題，發(fā)生工傷時，勞動者和用人單位之間是否具有民事法律關(guān)系。不管是否發(fā)生工傷，都具有民事法律關(guān)系，至于發(fā)生工傷以后涉及到的工傷保險，就是我們剛才所提到的。

提出第二個問題的目的，是為了第三個問題，超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費用用人單位是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)，這是今天提出的兩個案例要討論的主要問題，而這兩個案例就給出了不同的說法，我比較贊同山東高院公眾號中的觀點。在發(fā)生工傷以后，除了享受工傷保險條例當(dāng)中說明的工傷待遇外，受害人能否請求其他救濟，特別是如果受害人的傷害是由于第三人的侵權(quán)，受害人享受工傷保險待遇后，能否要求侵害人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任？對此學(xué)術(shù)上有兩種不同觀點。第一種觀點認為，既然已經(jīng)享受了工傷保險待遇，如果再請求侵害人的侵權(quán)責(zé)任賠償，實際上獲得了兩份收益，因此不能再請求其他救濟。另一種觀點認為，這是兩種不同性質(zhì)的賠償，受害人之所以享受工傷保險待遇，是因為繳納了工傷保險費用，這是其中一種法律關(guān)系。而受害人受到侵害后，可以基于侵權(quán)請求侵權(quán)人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，這是民事侵權(quán)關(guān)系。

如果不是第三人侵權(quán)，就是在工作當(dāng)中遭受事故損害，除了享受工傷保險待遇以外，是否可以要求用人單位賠償，這要看用人單位在事故當(dāng)中是否構(gòu)成侵權(quán)。對于工傷保險，不需要討論用人單位是否有過錯，只要是在工作中受到傷害或患職業(yè)病，就是構(gòu)成了工傷。涉及到工傷保險待遇問題，實務(wù)中還會遇到一個問題，上下班途中遭遇事故算不算工傷？總的一個原則就是，在工傷認定上要有利于勞動者，保障勞動者的權(quán)利救濟，這是法律在評價一個事件上應(yīng)有的價值取向。綜上，超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費用用人單位是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)，我認為這個問題的答案不能用一句話來簡單概括，而是要看單位的行為是否構(gòu)成侵權(quán)以及是否有過錯，如果用人單位完全沒有過錯而要承擔(dān)責(zé)任，那就超出了責(zé)任范圍，但在實際當(dāng)中用人單位可能很難證明自己沒有過錯。

第四個問題，如果超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費用不能由用人單位承擔(dān)，且在沒有明確同意使用超出工傷三目錄范圍治療時，能否要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)?，F(xiàn)在沒有統(tǒng)一的超出事由，我認為是可以要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的，這屬于醫(yī)療機構(gòu)的問題，只有一種情況下可以不承擔(dān)責(zé)任，即如果不適用該項治療會造成更大損害，否則就是過度醫(yī)療。由于社會工傷保險制度設(shè)立本身就是為了使勞動者在發(fā)生事故收到傷害后等夠及時得到救濟和補償，有些用人單位怕承擔(dān)責(zé)任或是無法承擔(dān)，而工傷保險的設(shè)立能夠彌補該不足，使勞動者的權(quán)益得到更好的保障。