嘉興市第二醫(yī)院麻醉科 譯審

要點(diǎn)

• 髖關(guān)節(jié)囊周?chē)窠?jīng)（Pericapsular Nerve, PENG）阻滯是一種新穎的區(qū)域麻醉技術(shù)，被認(rèn)為是減輕髖部骨折和髖關(guān)節(jié)手術(shù)后疼痛的替代方法。

• 該技術(shù)通過(guò)超聲引導(dǎo)下注射來(lái)阻斷FN的關(guān)節(jié)分支、閉孔神經(jīng)以及可能存在的副閉孔神經(jīng)。

• 個(gè)案研究表明，PENG阻滯有潛力提供與傳統(tǒng)技術(shù)（如FN或髂筋膜筋室阻滯）相當(dāng)或更大的鎮(zhèn)痛效果。

• PENG阻滯是一種只靶向髖關(guān)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)供應(yīng)的運(yùn)動(dòng)保留阻滯，可能有助于術(shù)后早期康復(fù)和恢復(fù)。

介紹

髖部骨折是老年人群中最常見(jiàn)的嚴(yán)重?fù)p傷，也是老年人急診手術(shù)最常見(jiàn)的原因。在美國(guó)和英國(guó)，女性髖部骨折的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率范圍為每10萬(wàn)人口260至349例，男性為每10萬(wàn)人口122至140例。在大多數(shù)情況下，手術(shù)復(fù)位和固定是決定性的治療方法。與此同時(shí)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療退行性髖關(guān)節(jié)疾病的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。在經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織的38個(gè)國(guó)家中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的平均比例為每10萬(wàn)人口182例。

有許多區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)可用于減輕髖部骨折和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛，盡管其中很多技術(shù)可能會(huì)產(chǎn)生不良副作用。由于其能夠減輕術(shù)后疼痛并降低阿片類(lèi)藥物使用量及相關(guān)不良反應(yīng)，F(xiàn)N（FN）阻滯、髂筋膜筋室阻滯（FICB）和FN3合一阻滯等區(qū)域技術(shù)被廣泛使用。然而，最近的解剖學(xué)研究表明，F(xiàn)N和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支，即供應(yīng)髖關(guān)節(jié)前部關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)，可能無(wú)法通過(guò)這些技術(shù)得到最佳阻滯。這些阻滯通常也會(huì)導(dǎo)致一定程度的運(yùn)動(dòng)阻滯，延遲術(shù)后活動(dòng)能力。

髖關(guān)節(jié)囊周?chē)窠?jīng)（PENG）阻滯是一種新穎的區(qū)域麻醉技術(shù)，在2018年首次被描述，可作為FN（FN）阻滯或髂筋膜筋室阻滯（FICB）的替代方法，用于減輕髖部手術(shù)后的疼痛。它通過(guò)一次注射靶向供應(yīng)髖部前囊的神經(jīng)，包括閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)（存在時(shí)）以及FN的關(guān)節(jié)分支。

盡管該技術(shù)仍處于初級(jí)階段，但多個(gè)個(gè)案報(bào)告表明，PENG阻滯有潛力成功減輕髖部手術(shù)后的疼痛，同時(shí)減少阿片類(lèi)藥物的使用量，減少阿片類(lèi)藥物引起的副作用，對(duì)于這類(lèi)老年患者群體至關(guān)重要。同時(shí)，PENG阻滯也被發(fā)現(xiàn)是一種運(yùn)動(dòng)保留阻滯，有可能使患者能夠更早地進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)。

本教程將研究有關(guān)PENG阻滯的臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)資料。我們將討論該阻滯成功的解剖基礎(chǔ)，并描述技術(shù)本身，然后展望PENG阻滯的未來(lái)可能。

什么是PENG阻滯？

PENG阻滯是一種區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，2018年由Giron-Arango等首次描述，是一種減輕髖部骨折手術(shù)后疼痛和減少阿片類(lèi)藥物使用的新方法。它是一種平面阻滯，通過(guò)超聲引導(dǎo)下的一次注射，將大量局部麻醉藥注入髂腰肌肌腱前方和恥骨支后方的肌筋膜間隙（見(jiàn)圖1）。

Giron-Arango等的第一項(xiàng)研究描述了這一技術(shù)及其在5例髖部骨折患者中的成功應(yīng)用。PENG阻滯顯示出與其他區(qū)域技術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床相關(guān)性的疼痛評(píng)分降低效果。與FN阻滯和FICB相比，該技術(shù)被發(fā)現(xiàn)具有潛在的運(yùn)動(dòng)保留效應(yīng)，在5例術(shù)后患者中沒(méi)有報(bào)告股四頭肌無(wú)力的情況。

PENG滯成功的解剖基礎(chǔ)

有效實(shí)施髖部疼痛區(qū)域鎮(zhèn)痛的主要挑戰(zhàn)是髖關(guān)節(jié)的復(fù)雜神經(jīng)供應(yīng)。最近對(duì)髖關(guān)節(jié)解剖的研究闡明了這一解剖結(jié)構(gòu)。髖關(guān)節(jié)前部關(guān)節(jié)囊被證實(shí)由FN、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)（存在時(shí)）的關(guān)節(jié)分支供應(yīng)。后囊最常由小腿四頭肌神經(jīng)供應(yīng)，而坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)的小關(guān)節(jié)分支也可能可見(jiàn)。髖關(guān)節(jié)前部關(guān)節(jié)囊包含了關(guān)節(jié)的大部分感覺(jué)供應(yīng)，并被確定為大多數(shù)術(shù)后髖部疼痛的主要來(lái)源，因此成為PENG阻滯的靶點(diǎn)。

Short等進(jìn)一步證明，F(xiàn)N的“高位”感覺(jué)關(guān)節(jié)分支，起源于腹股溝韌帶的頭部位置，對(duì)髖關(guān)節(jié)前部關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)供應(yīng)起著比以往認(rèn)為更重要的作用。這些關(guān)節(jié)分支從L4-L5水平進(jìn)入髂肌，深入髂腰肌肌腱髂前下棘和恥骨聯(lián)合之間，然后再供應(yīng)髖囊。副閉孔神經(jīng)在10%至30%的病例中存在。它從L5水平通過(guò)髂腰肌肌腱深入到閉孔肌，然后供應(yīng)髖關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)部分。

針對(duì)髖關(guān)節(jié)囊的腹股溝下區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)（如腹股溝下FICB和FN三合一阻滯）后局部麻醉劑的擴(kuò)散已在獨(dú)立的研究中使用磁共振進(jìn)行了研究。研究顯示，在這些阻滯后，局部麻醉劑的頭端擴(kuò)散不太可能超過(guò)L5。因此，腹股溝下FICB和FN三合一阻滯很可能無(wú)法持續(xù)阻斷FN的關(guān)節(jié)分支或副閉孔神經(jīng)。進(jìn)一步的研究還表明，這些區(qū)域技術(shù)通常也不能充分阻斷閉孔神經(jīng)。這些解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)解釋了使用腹股溝下區(qū)域技術(shù)（如FN阻滯、FICB或FN三合一阻滯）實(shí)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)最佳鎮(zhèn)痛效果的困難。最近，提出了腹股溝上FICB的方法，并證明在髂腰筋膜下方向頭側(cè)提供更一致的局部麻醉劑擴(kuò)散。與腹股溝下方法相比，腹股溝上FICB在磁共振成像中對(duì)于3個(gè)目標(biāo)神經(jīng)的解剖位置提供了更可靠的擴(kuò)散。

PENG阻滯也是一種針對(duì)髖關(guān)節(jié)囊疼痛的腹股溝上方法。FN的高位關(guān)節(jié)分支和副閉孔神經(jīng)通常位于髂前下棘和恥骨聯(lián)合之間，而閉孔神經(jīng)則靠近髖臼的內(nèi)下方。利用這些解剖細(xì)節(jié)，PENG阻滯可以通過(guò)一次局部麻醉劑注射阻斷所有供應(yīng)髖關(guān)節(jié)前囊的3個(gè)神經(jīng)。

作用機(jī)制

PENG阻滯是一種筋膜間隙阻滯，靶向髂腰肌肌腱前方和恥骨支后方的筋膜間隙。深層筋膜間隙是潛在空間，可以作為局部麻醉劑在體內(nèi)傳播的“傳送帶”。筋膜間隙阻滯的有效性依賴(lài)于局部麻醉藥物被動(dòng)地與筋膜間隙一起分布以達(dá)到目標(biāo)神經(jīng)。迄今為止，已有一項(xiàng)研究調(diào)查了PENG阻滯后局部麻醉劑的擴(kuò)散。Tran等對(duì)尸體標(biāo)本進(jìn)行了PENG阻滯，注射亞甲藍(lán)并觀察髖關(guān)節(jié)內(nèi)的染色模式。染料在髂腰肌和髖關(guān)節(jié)前方之間的囊腔空間中擴(kuò)散，并染色整個(gè)髖關(guān)節(jié)的前方囊。盡管還需要進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證這些結(jié)果并確定該阻滯的最佳局部麻醉劑容量，但該研究支持了最初描述的該阻滯成功捕捉到FN、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支。

PENG阻滯的一個(gè)局限性是該技術(shù)通常不會(huì)常規(guī)阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)（LFCN）。由于皮膚切口和皮下解剖，后側(cè)和直接側(cè)面入路的髖關(guān)節(jié)手術(shù)后的疼痛通常包括由LFCN供應(yīng)的大腿外側(cè)皮區(qū)的皮層疼痛。因此，將PENG阻滯與LFCN阻滯（或在切口處滲透局部麻醉劑）相結(jié)合可能比僅使用PENG阻滯提供更好的鎮(zhèn)痛效果。

PENG阻滯的操作技術(shù)

PENG阻滯在患者仰臥位，操作者站在患側(cè)受累肢體旁邊進(jìn)行。超聲機(jī)器應(yīng)該放置在視線(xiàn)直接對(duì)準(zhǔn)屏幕的位置。首先，在髂前下棘上方以橫斷面放置低頻（曲線(xiàn)）超聲探頭（2-5 MHz），然后通過(guò)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)45度使探頭與恥骨支平行（見(jiàn)圖1）。在這個(gè)視圖中，應(yīng)該能夠觀察到髂恥骨隆起、髂腰肌肌腱、股動(dòng)脈和恥骨肌。插入在穿刺針之前，在掃描過(guò)程中應(yīng)該確定FN的位置。使用80mm的超聲引導(dǎo)針，在平面內(nèi)從外向內(nèi)插入，目的是將針尖放置在髂腰肌肌腱前方和恥骨支后方的肌筋膜間隙（見(jiàn)圖2和圖3）。注射局部麻醉劑進(jìn)入該間隙之前，應(yīng)該觀察負(fù)吸引力，并觀察液體在所需間隙中的擴(kuò)散情況。

迄今為止還沒(méi)有發(fā)表的研究調(diào)查了使用不同局部麻醉劑或使用的容量對(duì)PENG阻滯的影響。在Giron-Arango等的原始病例系列中，大部分PENG阻滯是用20 mL 0.25%布比卡因和1:400,000的腎上腺素進(jìn)行的。一般來(lái)說(shuō)，在描述PENG阻滯的大部分已發(fā)表的個(gè)案報(bào)告和病例系列中，通常使用高容量的局部麻醉劑，如20至30 mL的0.25%至0.5%布比卡因或左布比卡因，有時(shí)加入腎上腺素或不加入。有些作者使用地塞米松作為添加劑來(lái)延長(zhǎng)阻滯的持續(xù)時(shí)間。

文獻(xiàn)報(bào)道中的PENG阻滯

自2018年底Giron-Arango等在《區(qū)域麻醉與急性疼痛》雜志上首次發(fā)表了PENG阻滯的論文以來(lái)，PENG阻滯引起了廣泛的興趣。由于PENG阻滯相對(duì)較新，目前關(guān)于該技術(shù)的可用文獻(xiàn)主要限于個(gè)案報(bào)告和隊(duì)列研究，并且迄今為止缺乏關(guān)于該程序有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。然而，大量已發(fā)表的個(gè)案研究顯示了PENG阻滯顯著改善髖關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛的潛力，目前正在進(jìn)行多個(gè)更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)調(diào)查該技術(shù)。

成功的鎮(zhèn)痛效果

與傳統(tǒng)的用于髖關(guān)節(jié)囊源性疼痛的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)相比，PENG阻滯具有許多潛在優(yōu)勢(shì)。主要的是，該阻滯有可能更廣泛地覆蓋到供應(yīng)髖關(guān)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)的區(qū)域，改善鎮(zhèn)痛效果并減少術(shù)后疼痛。這可能導(dǎo)致術(shù)后阿片類(lèi)藥物消耗的減少，從而減少阿片類(lèi)相關(guān)的副作用和較少的長(zhǎng)期阿片類(lèi)依賴(lài)性。

正如預(yù)期的那樣，關(guān)于PENG阻滯的大部分可用文獻(xiàn)涉及其在髖部骨折患者或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者中的應(yīng)用。對(duì)2020年針對(duì)髖部骨折和髖關(guān)節(jié)手術(shù)進(jìn)行的PENG阻滯的文獻(xiàn)綜述強(qiáng)調(diào)了20份個(gè)案報(bào)告和病例系列，涵蓋了總共74名患者。在所有20項(xiàng)研究中，PENG阻滯均顯示提供了足夠的鎮(zhèn)痛或麻醉效果。在Giron-Arango等的第一項(xiàng)研究中，PENG阻滯在髖部骨折患者中降低了疼痛評(píng)分，中位數(shù)為10分評(píng)分表上的7分。最近一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者接受PENG阻滯與不接受阻滯的患者，結(jié)果顯示接受PENG阻滯的患者的疼痛評(píng)分顯著降低，并且術(shù)后麻醉藥消耗量明顯減少、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更好以及術(shù)后行走時(shí)間縮短。

其他好處

PENG阻滯只靶向髖關(guān)節(jié)的感覺(jué)神經(jīng)支配，個(gè)案研究報(bào)告與FN阻滯和FI阻滯相比，PENG阻滯具有潛在的節(jié)約肌力的效果。在一項(xiàng)較大規(guī)模的隨機(jī)比較中，將PENG阻滯與髂腹下筋膜阻滯應(yīng)用于原發(fā)性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，PENG阻滯導(dǎo)致股四頭肌肌力阻滯發(fā)生率較低，髖內(nèi)收功能保留增加，而髂腹膜下筋膜阻滯則沒(méi)有達(dá)到這樣的效果，在術(shù)后疼痛評(píng)分、麻藥消耗量或住院時(shí)間方面兩組之間沒(méi)有顯著差異。PENG阻滯后沒(méi)有運(yùn)動(dòng)阻滯可能使患者在術(shù)后更早行動(dòng)并提早進(jìn)行康復(fù)，有助于早日恢復(fù)。與非保留運(yùn)動(dòng)的替代方案相比，保留運(yùn)動(dòng)的下肢阻滯還可以減少術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)，但值得注意的是，如果PENG阻滯后意外發(fā)生FN阻滯或FICB，則仍可能出現(xiàn)四頭肌無(wú)力（見(jiàn)“不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)”部分）。需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定可靠提供運(yùn)動(dòng)保留的PENG阻滯所需的最佳局部麻醉劑容量，同時(shí)比較PENG阻滯與其他運(yùn)動(dòng)保留策略，如關(guān)節(jié)周?chē)植柯樽硭幗?rùn)，也將非常有幫助。

PENG阻滯涉及到容易辨識(shí)的超聲結(jié)構(gòu)，包括髂前下棘、髂恥骨隆起和腰大肌肌腱，從技術(shù)難度上來(lái)看，該阻滯的操作與現(xiàn)有的神經(jīng)阻滯相當(dāng)。迄今為止，在文獻(xiàn)報(bào)道中尚未發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重不良事件，如永久性神經(jīng)損傷、血管損傷或局部麻醉藥全身毒性，盡管目前的文獻(xiàn)仍然過(guò)于有限，不能對(duì)該技術(shù)的安全性作出明確的假設(shè)。

不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)

迄今為止，已報(bào)告了2例PENG阻滯后四頭肌肌力減弱的病例。在每個(gè)病例中，阻滯是術(shù)后進(jìn)行的，并且據(jù)報(bào)道難度較高。在這兩例中，肌力減弱是暫時(shí)的，并且被歸因于意外的FN或髂腹膜阻滯。Yu等提出的假設(shè)是，注射的局部麻醉藥比預(yù)期更淺，或者針頭插入的位置位于腰大肌肌腱的內(nèi)側(cè)而非后側(cè)，可能導(dǎo)致局部麻醉藥部分淺表擴(kuò)散引起意外的FN或髂腹膜阻滯。他們還警告說(shuō)，術(shù)后進(jìn)行阻滯可能會(huì)導(dǎo)致局部麻醉藥在手術(shù)中破壞了正常組織平面，從而使局部麻醉藥擴(kuò)散到預(yù)期之外的位置。

在進(jìn)行PENG阻滯時(shí)，針道可能會(huì)穿過(guò)FN或LFCN。在針插入前的掃描階段，準(zhǔn)確識(shí)別FN對(duì)于降低風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。LFCN直徑較小，路徑更為變化，在連結(jié)韌帶下穿越到前大腿時(shí)更難以在超聲下定位。如果針插入后出現(xiàn)任何腿側(cè)疼痛的癥狀，需要及時(shí)重新評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)。還必須考慮到盆腔部分的輸尿管。它位于盆壁上，與閉孔神經(jīng)緊密相鄰，當(dāng)針頭向內(nèi)側(cè)推進(jìn)或采用內(nèi)側(cè)向外側(cè)穿刺技術(shù)時(shí)，有可能造成損傷。

盡管存在這些擔(dān)憂(yōu)，但迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)任何FN、LFCN或輸尿管的損傷與PENG阻滯有關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。

文獻(xiàn)的局限性

PENG阻滯仍處于初期階段，文獻(xiàn)中的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自個(gè)案報(bào)告或病例系列。這些類(lèi)型的研究存在一些局限性，包括出版偏倚和過(guò)度解讀的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于最佳麻醉劑和容量也沒(méi)有共識(shí)，使得研究之間的比較變得困難。

根據(jù)美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書(shū)館的臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)站（clinicaltrials.gov）顯示，目前有一些關(guān)于PENG阻滯療效的較大規(guī)模試驗(yàn)正在進(jìn)行，盡管這些在撰寫(xiě)時(shí)還未公開(kāi)發(fā)表。正在進(jìn)行的研究包括將PENG阻滯與無(wú)阻滯比較用于原發(fā)性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、PENG阻滯與傷口浸潤(rùn)比較用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及PENG阻滯與FICB阻滯在髖部骨折患者中的比較。未來(lái)可能感興趣的研究領(lǐng)域包括比較不同類(lèi)型的髖關(guān)節(jié)手術(shù)（半全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與動(dòng)態(tài)髖關(guān)節(jié)螺釘（DHS）等）后的PENG阻滯的療效，并比較涉及不同手術(shù)入路（前路與后路）的手術(shù)后的PENG阻滯。解剖學(xué)研究可能有助于確認(rèn)局部麻醉藥對(duì)目標(biāo)神經(jīng)的擴(kuò)散范圍和可靠性，大型隊(duì)列研究可能能夠明確調(diào)查該技術(shù)的安全性。

總結(jié)

PENG阻滯是一種新穎的區(qū)域麻醉技術(shù)，可以視為治療髖關(guān)節(jié)源性疼痛的FN阻滯或FICB阻滯的替代方案。盡管迄今為止發(fā)表的文獻(xiàn)主要限于個(gè)案報(bào)告和病例系列，但已經(jīng)顯示出相比于現(xiàn)有的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，PENG阻滯在髖部骨折患者或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者中具有提供更好鎮(zhèn)痛效果的潛力。目前尚未報(bào)道該技術(shù)引起的重大不良事件，同時(shí)它還有保留下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配的潛力。需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究來(lái)確定與其他區(qū)域技術(shù)相比的真正療效、安全性以及最佳局麻藥容量。

（https://resources.wfsahq.org/atotw/pericapsular-nerve-group-peng-block-an-evidence-based-discussion/）

嘉興市第二醫(yī)院麻醉科簡(jiǎn)介

麻醉手術(shù)科建科于1979年，為浙江省醫(yī)學(xué)扶植學(xué)科，嘉興市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)支撐學(xué)科，國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，嘉興市圍術(shù)期精準(zhǔn)麻醉基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。麻醉科人才梯隊(duì)合理。麻醉科共有成員71人，其中麻醉醫(yī)生54名，麻醉護(hù)士16名，科研員1名，主任醫(yī)師10名，副主任醫(yī)師7名，博士2名，碩士33名，教授1名，副教授6名，碩士生導(dǎo)師4名。臨床上承擔(dān)嘉興地區(qū)老年危重病人麻醉聯(lián)合診療中心以及超聲可視化教學(xué)基地，推動(dòng)本地區(qū)舒適化醫(yī)療和圍術(shù)期快速康復(fù)外科快速發(fā)展?？蒲猩现鞴シ较?yàn)槔夏昊颊邍g(shù)期臟器功能保護(hù)、精準(zhǔn)麻醉與可視化技術(shù)和圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙的預(yù)防與發(fā)病機(jī)制三個(gè)方向，近三年承擔(dān)各級(jí)科研項(xiàng)目27項(xiàng)，科研經(jīng)費(fèi)500余萬(wàn)元，發(fā)表論文62篇，SCI 20余篇，省市科研獲獎(jiǎng)十余項(xiàng)。醫(yī)教研共同發(fā)展為手術(shù)科室提供卓越的麻醉手術(shù)平臺(tái)。

聲明

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